阴茎不硬免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书(2019年版 40齐全)可编辑

2021年2月19日发(作者：怎样减少鱼尾纹)
XX
省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫
规划疫苗接种知情同意书

（
2019
年版）


1
.
XX
省皮内注射用卡介苗接种知情告知书

2
.
XX
省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书

3
.
XX
省口服
I
型
III
型脊髓灰质炎减毒活疫苗、
脊髓灰质炎灭活
疫苗接种知情告知书

4
.
XX
省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书

5
.
XX
省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书

6< br>.
XX
省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种
知情告知书
7
.
XX
省
A
群脑膜炎球菌多糖疫苗、
A< br>群
C
群脑膜炎球菌多糖疫
苗接种知情告知书

8
.
XX
省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书

9
.
XX
省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书

10
.
XX
省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书

11
.
XX
省双价肾综合征出血热灭活疫苗
接种知情告
知书

12
.
XX
省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书

13
.
XX
省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书

14
.
XX
省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书


1
15
.
XX
省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书

16
.
XX
省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

17< br>.
XX
省无细胞百白破
b
型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意
书

18
.
XX
省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和
b
型流感嗜血杆菌
（结合）联合疫苗接种知情同意书

19
.
XX
省
b
型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书

20
.
XX
省
A
群
C
群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书< br>
21
.
XX
省
AC
群脑膜炎球菌（结合）
b
型流感嗜血杆菌（结合）
联合疫苗接种知情同意书

22
.
XX
省
ACYW135
群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

23
.
XX
省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书

24
.
XX
省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书

25
.
XX
省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书

26
.
XX
省吸附破伤风疫苗接种知情同意书

27
.
XX
省水痘减毒活疫苗接种知情同意书

28
.
XX
省
23
价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

29
.
XX
省
13
价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书

30
.
XX
省流感疫苗接种知情同意书

31
.< br>XX
省口服轮状病毒活疫苗、
口服五价重配轮状病毒减毒活疫
苗接种知情同意书


2
32
.
XX
省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书

33
.
XX
省人用狂犬病疫苗接种知情同意书

34
.
XX
省肠道病毒
71
型灭活疫苗接种知情同意书

35
.
XX
省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书

36.
XX
省双价肾综合征出血热灭
活疫苗接种知情同意
书

37
.
XX
省伤寒
Vi
多糖疫苗接种知情同意书

38
.
XX
省重组
B
亚单位
/
菌体霍乱疫 苗接种知情同意书

39
.
XX
省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书

40
.
XX
省黄热减毒活疫苗接种知情同意书




3
附件
1
2019
版

XX
省免疫规划疫苗接种知情告知书

皮内注射用卡介苗

受种者姓名：

性别：

出生日期：

年

月

日

根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在 中国境内的居民，依法享有接种免疫规划
疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。政府免费向居民提 供免疫规划疫苗。第九十七条：免
疫规划疫苗，是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫 规划确定的疫苗，省、自治
区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政 府或者其卫生健康主
管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。皮内注射用卡介苗为免疫 规划疫苗。

【疾病简介】
结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通 过呼吸道传播，肺部是常
见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】
预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.
患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.
免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.
患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.
患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反应】

1.
常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。

2.
罕见不良反应：严重淋巴结反应。

3.
极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。

如接种疫苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。

【注意事项】

1.
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.
未接种卡介苗的小于
3
月龄儿童可直接补种，
3
月龄
-3
岁儿童对
PPD
试验阴性者补种，
4
岁及以上
儿童不予 补种。

3.
接种后请留在接种门诊观察
30
分钟，无异常后方可离开。


请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况
。如有疑问请咨
询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，
疫苗保护率 并非
100%
。
接种此疫苗的费用
由政府承担。

本人已了 解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和
是否有接种禁忌 等情况。

监护人
/
受种者（签名）
：







日期：

年

月

日

医疗卫生人员（签名）
：







日期：

年

月

日




4

（印在知情告知书的背面）


健康状况询问与医学建议

以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为
“
是
”
，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些
问题不清楚， 请要求医疗卫生人员说明。
（请在方框内打
“√”
，选
“
是
”
请在备注中注明。
）

健康状况

1.
近几天有发热等不舒服吗？

2.
是否对药物、食物、疫苗等过敏？

3.
是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？

4.
是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？

5.
是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系
统疾病
?

6.
在过去三个月内，
是否使用过可的松、
强的松、
其他类固醇或抗肿瘤药 物，或进行过放射性治
疗？

7.
有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、 代
谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？

8.
在过去的一年内，是否接受过输血或血液制
品、或使用过免疫球蛋白？

9.
在过去
1
个月内是否接种过减毒活疫苗？

10.
是否有其他异常情况或接种禁忌？

是或否

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

备注






是

□

否

□


是

□

否

□


是

□

是

□

是

□

否

□

否

□

否

□





医学建议：
1.
建 议接种
□
；
2.
推迟接种
□
；
3.
不宜接 种
□
。


医疗卫生人员（签名）
:
























日期：





年




月



日


本人已接受健康询问，同意医学建议。


监护人
/
受种者（签名）
:























日期：





年




月



日


5

附件
2












































2019
版

XX
省免疫规划疫苗接种知情告知书

重组乙型肝炎疫苗

受种者姓名：

性别：

出生日期：

年

月

日

根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在 中国境内的居民，依法享有接种免疫规划
疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。政府免费向居民提 供免疫规划疫苗。第九十七条：免
疫规划疫苗，是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫 规划确定的疫苗，省、自治
区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政 府或者其卫生健康主
管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。国家免疫规划程序中规定 的重组乙型肝
炎疫苗为免疫规划疫苗。

【疾病简介】
乙型病毒性肝炎是由乙 型肝炎病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）
、
母婴传播和性传播。感染乙型肝 炎病毒后可成为乙型肝炎病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携
带者可能性越大，部分人可转化为慢性 乙型肝炎患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】
预防乙型病毒性肝炎。

【接种禁忌】

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.
患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.
患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】

1.
常见不良反应：疼痛、触痛。

2.
罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.
极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

如接种疫苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。

【注意事项】

1.
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.
接种后请留在接种门诊观察
30
分钟，无异常后方可离开。


请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨
询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，
疫苗保护率 并非
100%
。
接种此疫苗的费用
由政府承担。


本人已了解疫苗的品种、
作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供
健康状 况和是否有接种禁忌等情况。

监护人
/
受种者（签名）
：






日期：

年

月

日

医疗卫生人员（签名）
：







日期：

年

月

日



6

（印在知情告知书的背面）


健康状况询问与医学建议

以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为
“
是
”
，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些
问题不清楚， 请要求医疗卫生人员说明。
（请在方框内打
“√”
，选
“
是
”
请在备注中注明。
）

健康状况

1.
近几天有发热等不舒服吗？

2.
是否对药物、食物、疫苗等过敏？

3.
是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？

4.
是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？

5.
是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系
统疾病
?

6.
在过去三个月内，
是否使用过可的松、
强的松、
其他类固醇或抗肿瘤药 物，或进行过放射性治
疗？

7.
有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、 代
谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？

8.
在过去的一年内，是否接受过输血或血液制
品、或使用过免疫球蛋白？

9.
在过去
1
个月内是否接种过减毒活疫苗？

10.
是否有其他异常情况或接种禁忌？

是或否

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

备注






是

□

否

□


是

□

否

□


是

□

是

□

是

□

否

□

否

□

否

□





医学建议：
1.
建 议接种
□
；
2.
推迟接种
□
；
3.
不宜接 种
□
。


医疗卫生人员（签名）
:
























日期：





年




月



日


本人已接受健康询问，同意医学建议。


监护人
/
受种者（签名）
:























日期：





年




月



日


7

附件
3











































2019
版

XX
省免疫规划疫苗接种知情告知书

口服
I
型
III
型脊髓灰质炎减毒活疫苗


脊髓灰质炎灭活疫苗

受种者姓名：

性别：

出生日期：

年

月

日

根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在 中国境内的居民，依法享有接种免疫规划
疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。政府免费向居民提 供免疫规划疫苗。第九十七条：免
疫规划疫苗，是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫 规划确定的疫苗，省、自治
区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政 府或者其卫生健康主
管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。
国家免疫规划程 序中规定的口服
I
型
III
型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗均 为免疫规划疫苗。

【疾病简介】
脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”
）
，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病，可
引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后 遗症，个别重症者可危及生命。

【疫苗作用】
预防脊髓灰质炎。

疫苗名称

口服
I
型
III
型脊髓灰质炎减毒活疫苗

脊髓灰质炎灭活疫苗

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者。

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.
患急性疾病、严重慢性疾 病、慢性疾病的急性发
2.
以前接种本疫苗后出现严重过敏反应者。

接种

作期、发热者。

3.
正处在发热、急性疾病期间者。

3.
免疫缺陷、
免疫 功能低下或正接受免疫抑制剂治
4.
患严重慢性疾病者。

禁忌

疗者。

5.
过敏体质者。

4.
未控制的癫痫或其他进行性神经系统疾病者。

1.
常见不良反 应：发热、腹泻、烦躁（易激惹）、
1.
常见不良反应：发热，注射部位疼痛、发红、肿胀、硬
呕吐、皮疹等。

结，嗜睡，烦躁，呕吐，腹泻，皮疹等。

2.< br>罕见不良反应：寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛
2.
极罕见不良反应：注射部位淋巴结肿 大，荨麻疹、血管
不良

和关节痛、
感觉异常、
局部麻痹、
神经炎及脊髓炎。

性水 肿、过敏性休克，中度、一过性关节痛和肌痛，惊厥
3.
极罕见不良反应：
口服后引起 脊髓灰质炎疫苗相
（伴或不伴发热），头痛、中度和一过性的感觉异常（主
反应

关病例。

要位于下肢），兴奋、嗜睡和易激惹，广泛分布的皮疹，
如接种疫 苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。

≤
28
周早产儿可能出现呼吸暂停。

如接种疫苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。

1.
家族和个人有惊厥史 者、患慢性疾病者、有癫痫
1.
血小板减少症或者出血性疾病者慎用。

史者、过敏体质者慎用。

2.
正在接受免疫抑制剂治疗的患者或患有免疫缺陷者建议
注意

2 .
本品系活疫苗，如需要应使用
37
℃以下温水送
在治疗结束后进行接种。< br>
事项

服，切勿用热水送服。

3.
未控制的癫痫患者或其他进行性神经系统疾病患者慎
用。

请您 认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨
询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，
疫苗保护率并非
100%< br>。
接种后请留在接种
门诊观察
30
分钟，无异常后方可离开。接种此疫 苗的费用由政府承担。


本人已了解疫苗的品种、
作用、禁忌、不良反应以 及现场留观等注意事项，并如实提供
健康状况和是否有接种禁忌等情况。

监护人
/
受种者（签名）
：






日期：

年

月

日

医疗卫生人员（签名）
：







日期：

年

月

日


8


9

（印在知情告知书的背面）


健康状况询问与医学建议

以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果 对任何问题的回答为
“
是
”
，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还 需要询问其他问题。如果对有些
问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。
（请在方框内打
“√”
，选
“
是
”
请在备注中注明。
）

健康状况

1.
近几天有发热等不舒服吗？

2.
是否对药物、食物、疫苗等过敏？

3.
是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？

4.
是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？

5.
是否患有癌症、
白血病、
艾滋病或其他免疫系统疾病
?

6.
在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他
类固醇或抗肿瘤药物，或进行 过放射性治疗？

7.
有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾
病 （如糖尿病）或血液系统疾病吗？

8.
在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使
用过免疫球蛋白？

9.
在过去
1
个月内是否接种过减毒活疫苗？

10.
是否有其他异常情况或接种禁忌？

是或否

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

是

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

否

□

备注











医学建议：

1.
建议接种：口服
I
型
III
型脊髓灰质炎减毒活疫苗
□
；脊髓灰质炎灭
活疫苗
□
；


2.
推迟接种
□
；


3.
不宜接种
□
。


医疗卫生人员（签名）
:
























日期：





年




月



日


本人已接受健康询问，同意医学建议。


监护人
/
受种者（签名）
:























日期：





年




月



日


10