克罗恩病

2021年2月19日发(作者：失眠怎样治)
第二节

克罗恩病


克罗恩病
(Crohn's
disease
，
Crohn
病，
CD)
是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽
肿性疾病。病变多见于末段 回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段
性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、 体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴
有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠 外损害。本病有终生复发倾向，重症
患者迁延不愈，
预后不良。
发病年龄多在
15
～
30
岁，
但首次发作可出现在任何年龄组，
男女
患病 率近似。本病在欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高，但并非罕见。


【病理】


病变表现为同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者；
只涉 及小肠者
;
局限在结肠者。
病变可涉及
口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。


大体形态上，克罗恩病特点为：①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；②黏膜 溃疡的特
点：
早期呈鹅口疮样溃疡
;
随后溃疡增大、
融合，
形成纵行溃疡和裂隙溃疡，
将黏膜分割呈鹅
卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬， 肠腔狭窄。


组织学上，克罗恩病的特点为：①非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多 核巨细胞构成，可发
生在肠壁各层和局部淋巴结
;
②裂隙溃疡，
呈缝隙状，< br>可深达黏膜下层甚至肌层；
③肠壁各层
炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏 膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。


肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻 。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器
官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢 性穿孔均可引起肠粘连。


【临床表现】


起病大多隐 匿、缓渐，从发病早期症状出现（如腹部隐痛或间歇性腹泻）至确诊往往需数月
至数年。病程呈慢性，长 短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，
可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急 性肠梗阻。腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的
主要临床表现。
但本病的临床表现复杂多变 ，
这与临床类型、
病变部位、
病期及并发症有关。


（一）消化系统表现


1
．腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐 周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进
餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与 进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎
症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛，部位多在 右下腹。腹痛亦可由部
分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示 炎症波及
腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。


2
．
腹泻亦为本病常见症状，
主要由病变肠段炎症渗出、
蠕动增加及 继发性吸收不良引起。
腹
泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血 和黏液。病变涉及下
段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。


3
．腹部包块约见于
10%
～
20%
患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠 系膜淋巴结肿大、内瘘或局
部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘 形成。


4
．
瘘管形成是克罗恩病的特征性临床表现，
因 透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器
官而成。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、 膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等
处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不 良。肠瘘通向的组
织与器官因粪便污染可致继发性感染。
外瘘或通向膀胱、
阴道的内瘘 均可见粪便与气体排出。


5
．
肛门周围病变包括肛门周围瘘管、
脓肿形成及肛裂等病变，
见于部分患者，
有结肠受累者
较多见。有时这些病变 可为本病的首发或突出的临床表现。


（二）全身表现


本病全身表现较多且较明显，主要有：


1
．
发热为常见 的全身表现之一，
与肠道炎症活动及继发感染有关。
间歇性低热或中度热常见，
少数呈 弛张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才
出现消化道症状。< br>

2
．
营养障碍由慢性腹泻、
食欲减退及慢性消耗等因素所 致。
主要表现为体重下降，
可有贫血、
低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者 常有生长发育迟滞。


（三）肠外表现


本病肠外表现 与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高，据我国大宗统计报道以口腔
黏膜溃疡、皮肤结节性红斑 、关节炎及眼病为常见。


（四）临床分型


区别本病不同临床情况，有助全面估计病情和预后，制订治疗方案。


1< br>．
临床类型依疾病行为分型，
可分为狭窄型
（以肠腔狭窄所致的临床表现为主）
、
穿通型
（有
瘘管形成）和非狭窄非穿通型（炎症型）
。各型可有交 叉或互相转化。


2
．病变部位参考影像和内镜结果确定，可分为小肠型、 结肠型、回结肠型。如消化道其他部
分受累亦应注明。


3
．
严重程度

根据主要临床表现的程度及并发症计算
CD
活动指数
(CDAI)
，
用于疾病活动期与
缓解期区分、病情严重程 度估计（轻、中、重度）和疗效评定。


【并发症】


肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者
可发生癌变。


【实验室和其他检查】


（一）实验室检查


贫血常见且常与疾病严重程度平行；活动期血沉加快、
C-
反应蛋白升高； 周围血白细胞轻度
增高见于活动期，但明显增高常提示合并感染。粪便隐血试验常呈阳性。血清白蛋白常 有降
低。血液自身抗体检查参见本章第一节。


（二）影像学检查


小肠病变作胃肠钡剂造影，结肠病变作钡剂灌肠检查。
X
线表现为肠道炎性 病变，可见黏膜
皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等
X
线征象，病变呈节段性分布。由于肠壁增厚，可见填充钡剂的肠袢分离。腹部超声、
CT
、
MRI
可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。


（三）结肠镜检查


结肠镜作全结肠及回肠末段检查。
病变呈节段 性、
非对称性分布，
见阿弗他溃疡或纵行溃疡、
鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬， 炎性息肉，病变之间黏膜外观正常。


因为克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性 炎症，故其诊断往往需要
X
线与结肠镜检查的
相互配合。结肠镜检查直视下观察病变， 对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及
严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至 回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观
察范围会进一步受限。
X
线检查可观察全胃肠道， 显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互
补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前 最为常用的方法。近年发明
的胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对小肠病变诊断的准确性，有助提高 克罗恩病的诊
断水平。


（四）活组织检查


对诊断和鉴别诊断有重要价值。本病的典型病理组织学改变是非干酪性肉芽肿，还可见裂隙
状溃疡、固有 膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。


【诊断和鉴别诊断】


对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体 重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、
腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病。本 病诊断，主要根据临床表现、
X
线检查、结肠镜检查和活组织检查所见进行综合分析，表现典型 者，在充分排除各种肠道
感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，可作出临床诊断。对初诊的不典型病 例，应通过
随访观察，以求明确诊断。鉴别有困难而又有手术指征者可行手术探查获得病理诊断。
WHO
提出的克罗恩病诊断要点可供参考，见表
4-8-2
。


鉴别诊断；需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。应特别注意，急性发