2020《炎症性肠病肠外表现的欧洲循证共识》的解读(完整版)

2021年2月19日发(作者：乳房疾病)

2020
《炎症性肠病肠外表现的欧洲循证共识》的解读（完整版）


欧洲克罗恩和结肠炎组织
(ECCO)
将肠外表现定义为：
IBD
患者位于肠道外的炎症
性病变，其发病机制可能是肠道免疫反应的延伸或异位，也可能独立于肠 道炎症，
或与
IBD
具有共同的环境或遗传因素。


30 %
～
50%
的
IBD
患者可出现一种或多种肠外表现，肠外表现可伴 随
IBD
发生，
也可发生在
IBD
之前或之后。


与
UC
患者相比，肠外表现在
CD
患者中更常见
(
特别是结肠
CD
患者
)
。
肠外表现
会对患者的生活质量产生 很多负面影响，
有些如原发性硬化性胆管炎
(PSC)
或静脉
血栓栓塞
(VTE)
甚至可能危及生命
，因此肠外表现的早期识别非常重要。



由于肠外表现具有多样性、复杂性及隐匿性，经常与其他系统疾病相混淆，从而
易造 成漏诊、误诊，因此肠外表现的早发现、早诊断是临床医师目前面临的巨大
挑战。


《炎症性肠病肠外表现的欧洲循证共识》是
ECCO
发布的第一个关于肠外表现的共识指南，
由英国、法国、
德国、意大利、瑞士、丹麦等
13
个国家的< br>21
名
ECCO
专家组成员共同起草。


该循证共 识分别对
IBD
在骨关节、眼、皮肤、肝脏等多种器官中肠外表现的临床
特点、发病机 制、诊断及治疗进行了详细描述和系统总结，可为临床医师提供参
考，为肠外表现的精准诊治提供策略， 实现对肠外表现的早发现、早诊断和早治


疗，从而避免
PSC
、
VTE
等多种严重不良结局的发生，最终提高
IBD
患者的生活
质量 。


关节病变


中轴型和外周型关节病变均可发生在< br>UC
和
CD
中，属于脊柱关节炎的范畴。中
轴型关节炎包括强直性脊柱 炎和骶髂关节炎，与
IBD
活动相对独立。


20%
～< br>50%
的
IBD
患者有骶髂关节炎的影像学证据，
M
Ｒ
I
可在无关节症状的患
者中发现早期骶髂关节炎。


强直性脊柱 炎仅发生在
1%
～
10%
的
IBD
患者中，
IBD
并发强直性脊柱炎患者中，
HLA-B27
阳性率约
70%
，低于特 发性强直性脊柱炎
(94%)
。


中轴型关节炎的患病率在不同性别及
IBD
类型之间差异无统计学意义。


外周型关节炎分为
1
型和
2
型，
1
型多 为非对称性少关节炎
(
＜
5
个
)
，与肠道炎症
活动 性有关，
2
型为对称性多关节炎，与肠道炎症活动性无关。外周型关节炎在
CD
患者
(
尤其是结肠
CD
患者
)
和女性
IBD患者中更常见。


脊柱关节炎的发病可能与基因重叠使其与
IBD之间具有共同的遗传背景有关，且
与
Th17
通路、
NF-
κ< br>B
通路及与免疫反应相关细胞因子有关。


中轴型关节炎的诊断主要 依靠炎性腰背痛的临床特征和骶髂关节炎的影像特点，
外周型关节炎的诊断主要依靠炎症症状，同时需排 除其他特定类型关节炎。




此外，
IBD
相 关的外周型关节炎必须与无炎症的关节痛
(
如使用硫唑嘌呤或停用皮
质类固醇引起)
、皮质类固醇相关的骨坏死和抗肿瘤坏死因子制剂相关的狼疮样综
合征相鉴别。


关节病变的治疗以减轻炎症、缓解疼痛和预防残疾为目标。


中 轴型关节炎预后较差，以强化理疗和短期使用非甾体类消炎药
(NSAIDs)
为主，
柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤疗效有限，对
NSAIDs
药物不耐受或难治者应早期选用抗
肿 瘤坏死因子制剂。


外周型关节炎预后较好，
1
型常为自限性(
＜
10
周
)
，以控制肠道炎症、休息、理
疗为主，< br>2
型主要应用
NSAIDs
，必要时可使用激素。柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤可能< br>有一定疗效，持续性外周型关节炎患者可考虑使用抗肿瘤坏死因子制剂。


代谢性骨病


代谢性骨病包括低骨量和骨质疏松症，是一种常见的
IBD
肠外表现，见于
20%
～
50%
的
IBD
患 者。


骨质疏松症是骨折的危险因素，临床中应加以重视。
IBD
患者发生低骨量和骨质
疏松症的危险因素主要包括：慢性炎症、皮质类固醇治疗、广泛的小肠疾病或切< br>除术、年龄、吸烟、低体力活动和营养不良等。


近年来，人们逐渐认识到维 生素
D
的免疫作用。
IBD
可引起维生素
D
缺乏，而维生素
D
缺乏也可能增加
IBD
的风险。




成人骨质疏松症的诊断主要根据双能
X
线测量仪进行骨密度测定，骨质疏松 症定
义为骨密度值至少比年轻健康成人的平均骨密度值低
2.5
个标准差
(T
值≤－
2.5)
，
骨密度值比年轻健康成人的平均骨密度值低
1～
2.5
个标准差
(
－
2.5
＜
T
值 ＜－
1)
称为低骨量。


预防骨质流失的措施主要包括负重运动、 戒烟、补充钙及维生素
D
。对于持续处
于活动期、反复使用激素或病程较长的
IBD
患者，均应进行骨密度测定，若
T
值
＜－
1.5
，< br>建议使用钙
(500
～
1000mg/d)
和维生素
D(80 0
～
1000IU/d)
预防骨质进
一步流失。如果已知维生素
D< br>缺乏，则需要更高的剂量。


绝经后妇女、有自发性骨折病史或骨折风险评估 为中高度的患者，建议定期使用
双膦酸盐，已不推荐使用降钙素治疗。


抗 肿瘤坏死因子治疗常常能提高骨密度，对于长期处于活动期的
IBD
患者应根据
免疫抑 制治疗指南进行治疗
(
硫唑嘌呤、抗整合素、抗肿瘤坏死因子等
)
，以避免长
期的类固醇治疗和炎症活动，防止骨质流失。


眼部病变


眼部病变是
IBD
常见的肠外表现之一
(4%
～
29%)
，主要以巩膜外层炎和葡萄膜炎
最常见。巩膜外层炎表现为巩膜和结膜充血、瘙痒和灼 热，通常不影响视力。


巩膜外层炎在
CD
患者中更常见，常与< br>IBD
肠道炎症活动性有关。葡萄膜炎
(
多为
前葡萄膜炎，即虹膜睫状 体炎
)
起病隐匿，常为双眼病变，病程较长，症状较多，


如眼痛 、视力模糊、畏光和头痛，严重者可失明。葡萄膜炎与
IBD
肠道炎症活动
性无关。< br>

巩膜外层炎和葡萄膜炎的发病机制尚不十分清楚，可能是循环免疫复合物沉积引起的免疫复合物超敏反应，也可能与
IBD
具有共同的遗传因素
(
如NOD2
基因
)
，
在严重的病例中可能还与纤维蛋白样坏死及血管炎有关 。



巩膜外层炎和葡萄膜炎的诊断主要依靠眼部症状、专科查体、裂隙灯 等专科检查，
通常需要眼科医师协助诊治。


巩膜外层炎多可在控制肠道炎 症、局部应用
NSAIDs
后得到缓解。前葡萄膜炎多
需局部皮质类固醇和睫状肌麻痹 剂治疗，耐药的葡萄膜炎患者可使用硫唑嘌呤、
吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、英夫利西单抗、阿达木单抗等 药物治疗。


皮肤病变


皮肤病变主要包括结节性红斑 、坏疽性脓皮病、急性发热性中性粒细胞性皮肤病
(Sweet
’
s
综合征< br>)
及免疫抑制剂或生物制剂诱发的皮肤病变。


结节性红斑在女性及
CD
患者中更常见，与
IBD
肠道炎症活动性有关，多分布于
四肢伸 面，以胫骨前最多见。常表现为直径
1
～
5cm
的红紫色皮下结节，伴有全< br>身症状
(
如关节痛、乏力
)
。


坏疽性脓 皮病是一种少见但严重的皮肤病变，与
IBD
活动之间的相关性尚存在争
议，可发生在 包括生殖器在内的身体任何部位，最常见于胫前和造口旁。最初表


现为单个或多个 红斑丘疹或脓疱，后随真皮坏死出现深部溃疡
(2
～
20cm)
，中心
可出现无菌性化脓性或肉芽肿性坏死，周围可有红晕。


Sweet
’< br>s
综合征在女性、结肠受累的
IBD
患者或伴有其他肠外表现的
IBD
患者
中更常见，与
IBD
肠道炎症活动性有关。常出现于上肢、面颈部，表现 为红色炎
性结节或丘疹，有触痛，可伴发热、关节痛。


免疫抑制剂和生物 制剂可能诱发皮肤病变，如感染、恶性肿瘤、过敏反应、反常
炎症等，与
IBD
肠道炎 症活动性无关，通常停药后可逆。结节性红斑可能是一种
Ⅳ型超敏反应，近
40%
的患 者可发现触发因素。坏疽性脓皮病机制尚不清楚，可
能与中性粒细胞功能异常和细胞免疫受损有关。

Sweet
’
s
综合征机制尚不明确，可能与Ⅲ型超敏反应 、
T
淋巴细胞功能障碍或组
织相容性抗原有关，也可能由炎症性或肿瘤性疾病引起。< br>

皮肤病变的诊断主要依靠其典型的临床特征，在非典型病例中可行皮肤活检协助诊断。皮质类固醇是治疗皮肤病变的一线用药，严重者可使用免疫抑制剂或生物
制剂，乌司奴单抗可 用于治疗抗肿瘤坏死因子制剂引起的银屑病。同时也需加强
伤口护理，避免继发感染，促进组织快速愈合 。


口耳鼻病变


口腔病变是一种较少见的肠外表现，
在
CD
患者及男性患者中更常见，
可能与
IBD
肠道炎症活 动性有关。
CD
累及口腔时可表现为深溃疡、假性息肉和唇颊肿胀。口
疮性口炎是最常 见的口腔病变，表现为浅溃疡
(
阿弗他溃疡
)
，可有红斑、渗出。