药物性肠病

2021年2月19日发(作者：月经前性生活)
药物性肠病

[
日期：
2008-02-28]
来源：

作者：王巧民

[
字体：
大

中

小
]

·
讲座
·


药物性肠病

王巧民

(
安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院消化内科，合肥

230001)



［中图分类号］

R574
［文献标识码］

A
［文章编号］

1672-6790(2008)01-0109
-03

近年来因药物 所致肠道损害（即药物性肠病）的发病率有明显上升趋势，但很少为临床医
师注意。同时，
这些 肠道损害有时可类似于溃疡性结肠炎或克罗恩病，
造成混淆。
由于下消
化道内镜的广泛 应用，
对此病认识和诊断水平有了很大提高。
以下就常用药物所致药物性肠
病作一综合 介绍。

1
NSAID
相关性肠病

1.1
病因与发病机制

由于非甾体类消炎药（
NSAID
）应用的日趋广 泛，对胃肠黏膜损害的
副作用亦日益受到关注。
NSAID
相关性消化性溃疡病已为大 家熟知，最近又发现该类药物
也可引起小肠或结肠黏膜炎症、
糜烂、溃疡等，
继而黏膜 下层纤维增生变性，
导致肠腔狭窄
或隔膜样广基结构形成，影响肠腔内容物的通过而形成肠梗阻 ，即
NSAID
相关性肠病。发
病机制与
NSAID
引起的胃损伤相 似。首先是药物直接对肠黏膜的损伤，由于该类药物的肠
溶剂或缓释剂应用，
减少了对胃黏膜的 损伤，
但到肠道后却加重了肠黏膜的直接损伤。
其次，
该类药物可抑制前列腺素的合成 ，使肠道黏膜细胞失去保护而造成损伤。
NSAIDs
对黏膜损
害程度具有剂量依赖性 。

1.2
临床与内镜表现

小肠和大肠均可发生。临床上可无症 状，有时可有腹痛，体检腹部有
压痛等，严重者可有以下几种并发症：①下消化道出血，出血量不等，包 括大便隐血阳性、
黑粪（常见于上段小肠出血者）、暗红色或鲜红色便，甚至可发生失血性休克。②肠穿 孔，
出现局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎的表现。③因肠腔狭窄导致的不完全性肠梗阻，较少见。
④蛋白丢失性肠病，
也较少见，
因从肠黏膜病灶丢失蛋白，长时间可引起低蛋白血症，
影响
回肠吸收功能，严重者出现脂肪泻，造成营养不良。⑤

NSAID
也可诱发或加重原有炎症性
肠病（
IBD
）。

NSAID
相关性肠病内镜下及组织学改变与
IBD
相似，主要表现为黏膜病 变，
如炎症、糜烂、溃疡等。

1.3
诊断与防治

1.3.1
诊断依据

①
NSAID
服用史；②有下消化 道损伤的临床表现和体征；③辅助检查以内
镜最可靠；④排除其他原因。

1.3.2
防治

严格掌握
NSAID
的适应证；
尽可能小剂量或短疗 程使用；
选用特异性
COX-2
抑
制剂；如已发生，立即停用或减量
NSAID
。目前尚无一种特效药物，联用前列腺素制剂对
下消化道的损伤有否预防作用不详。
SASP
、
5-ASA
可减轻肠道黏膜炎症。谷氨酰胺可提供
肠细胞 能量来源，降低肠道黏膜通透性。甲硝唑也可显著减轻肠黏膜炎症。疗程
4
～
8
周。
及时治疗其它各种并发症。

2
抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎

2.1
病因与发病机制

抗生素相关性腹泻
(AAD)
是最常见的一种药物性肠病。
几乎所有的抗生
素均可能引起本病，其中以广谱青霉素、头孢菌素、克林霉素、林可霉素、四环素等最易发
生
A AD
。联合应用抗生素的发生率高于单用者。易发
AAD
危险因素有高龄、危重症、化 疗
后、长期住院、长期卧床者以及有鼻饲、灌肠、气管切开、外科手术者
(
特别是胃肠 手术
)
等。


AAD
的发病机制，
目前 一致认为是抗生素破坏了肠内正常菌群平衡，
致病性细菌如兼性
厌氧菌等增加，
其中难 辨梭状芽孢杆菌与抗生素相关性伪膜性结肠炎发生密切相关，
存在该
菌的检出率为
83 %
～
100%
。
其他病原菌有产气荚膜杆菌、
金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、
抗药沙门菌和念珠菌等。
另外，
抗生素可直接对肠黏膜有损害作用 。
以上各种原因均可导致
腹泻等症状。

2.2
临床分型与治疗

AAD
的潜伏期可短至数小时，长至停用抗生素后
1
月余，一般在应用
抗生素后的
4
～
10
d
发病。以其不同的临床表现，可分为：

2.2.1
单纯腹泻型

临床最常见类型。主要为糊状或水样大便，一日有数次或十余次不等，< br>无脓血，也无中毒症状。
肠镜检查为正常黏膜或轻度炎症表现，可能为菌群失调所致。
一 般
停用抗生素后腹泻即可好转，无需特殊治疗。微生态制剂如培菲康、米雅
BM
、整肠 生、丽
珠肠乐等，对该型有一定疗效。

2.2.2
结肠炎型
< br>除腹泻外常伴有腹痛，排便无缓解，同时伴有低热、纳差、疲倦、口干等
全身症状，
外周 血白细胞可升高，肠镜检查示有结肠黏膜明显炎症，但无伪膜形成，可能由
上述细菌或真菌所致。除停用 有关的抗生素后，还加用相应抗菌药物，
如甲硝唑、
万古霉素
或抗真菌药物治疗，疗程
7
d
左右。

2.2.3
伪膜性肠炎型
大多为难辨梭状杆菌所致。除有严重的腹泻、腹痛外，全身症状也较
明显，可见血便或伪膜便，体征 有腹部压痛，甚至肌卫、反跳痛。肠镜下见大量散在、斑块
样凸起的黄色或褐色伪膜，腹部
CT
检查可见结肠壁明显增厚。治疗除停用相关抗生素外，
加用对难辨梭菌有效的抗菌药，
甲硝唑
0.4
g,3
次
/d
，
疗程
7
～
10
d
，
不能口服者也可
0.5%
甲硝唑
100
ml
静滴，每日
2
次。二线用药为万古霉素
250
～
500 < br>mg
，每日
3
～
4
次口服，
疗程
7
～
10
d
。万古霉素口服不吸收，肠道内药物浓度很高，不会引起全身毒副反应。万 古
霉素对金葡菌引起的
AAD
也有效。

2.2.4
暴发性结肠炎型

少见，常突然起病，有寒战高热，腹泻、腹痛，继而进行性腹胀、< br>肠麻痹。
外周血白细胞明显增高，
严重者合并中毒性休克，
诱发多脏器功能衰竭 ，
病死率高。
大多为难辨梭菌所致。该型不宜做肠镜检查，因易诱发肠穿孔。本型应予禁食，胃 肠减压，
肠外营养支持，
保持水电解质平衡；
静脉应用万古霉素或甲硝唑，
有 时也可用碳青霉烯类抗
生素；抗休克治疗，除用多巴胺等血管活性药物外，短期应用皮质激素，如甲强龙
40
～
80
mg
／
d
，静滴
3
～
5
d
；促 进肠功能恢复，可采用针灸、皮硝敷腹部、高渗生理盐水灌肠、
肛管排气等，如肠鸣音恢复可经鼻胃管注 入石蜡油或乳果糖及促动力药物，促进排便排气；
严重腹胀，无法缓解，有肠穿孔危险时，可考虑做结肠 造瘘排气。

2.2.5
出血性结肠炎型

该型少见，主要由广谱 青霉素、红霉素、麦迪霉素引起。其发病机
制可能是结肠对抗生素的过敏反应，
也有认为黏膜下 层血管痉挛，
微循环障碍。
一般在应用
抗生素后
8
h
至
15
d
发病，老年人多见，以肉眼血便为主要表现，每日十余 次。病变局限
于右半结肠，肠镜下可见病变结肠全周性糜烂，黏膜水肿显著，可见脓液状渗出物。粪便检
测难辨梭菌常阳性，


2.2.6
复发型

由 难辨梭菌引起的
AAD
，
规范治疗结束后
l
～
4
周 ，
约有
15%
～
20%
患者复发，
粪便毒素检测又呈阳性，
复发可能是由于初始治疗时结肠内的部分难辨梭菌为芽孢，
停药后
芽孢又转为繁殖继而 复发，
菌株为同一难辨梭菌：
复发也可能是再感染，
难辨梭菌不属于同
一菌株 。对此治疗，再用初始治疗的药物仍有效。

2.3
诊断与鉴别诊断
在应用抗生素
(
尤其广谱或联用抗生素
)
治疗过程中出现不明原因的腹< br>泻、腹痛、发热或突发麻痹性肠梗阻，血白细胞增高，应首先考虑
AAD
。内镜、腹部< br>CT
或