慢性肠炎病历模板

2021年2月18日发(作者：龙眼吃多了会怎么样)




















患者李明，男性，
43
岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹
痛< br>22
年，加重伴乏力，纳差一周。于
2016/01/16 08:57
以
“
慢性肠炎
”
收
住入院。

一、病例特点：

1.
病史：患者自述于入院
22
年前因饮 食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日
3-5
次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹 痛加重，无
发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地
村卫生所诊治 （具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次
或隔日一次，
量少，
但出现腹 部胀满不适，
时轻时重，
进食后明显加重，
肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食 量少，疲乏无力，一直清淡
饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前
1
周前因吃
牛肉后以上症状加重，
在当地卫生院诊治
（具体诊断及用药用量不祥），
疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以
“
慢性肠炎
”
收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小
便正常，体重明显减轻 。

2.
查体：
T 36.3
℃
P 76
次
/
分
R 18
次
/
分
BP
135/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠 ，步入
病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，
无肝掌、蜘蛛痣、 皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅
五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，直
径约
2.5mm
，对光反射灵敏。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳 道无异
常分泌物，
鼻中隔居中，
鼻通气良好，
无脓性分泌物，
口唇无 明显发绀，
咽无充血水肿，
扁桃体不肿大，
颈软无抵抗，
气管居中，
甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无
畸形，双 侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，
未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏 动不弥散，心前区无震颤及
抬举感，心界不大，心率
60
次
/
分，心 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，< br>莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触
及包块，腹部叩诊呈鼓音， 腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击
痛，肠鸣音
3-4
次
/
分 ，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器发
育正常，
无肛裂及外痔。
脊柱呈生理 性弯曲，
四肢无畸形，
关节无红肿，
运动自如。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡 ，甲床略苍白，无发
绀，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。





























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