胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径2011教材

2021年2月18日发(作者：妇科病的种类)

胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径

（
2011
年版）


一、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）（
ICD-1 0
：
K80.5
）

行胆囊切除
+
胆总管切开取石
+
胆总管
T
管引流术
(ICD-9-CM-3:51.2/51.4 1)
。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南
-
普通外科分册》（人民卫生出版社，
2006
年，第
1
版）、
全国 高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，
2008
年，第
7
版）。

1.
症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。

2.
体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。

3.< br>辅助检查：
B
超、
CT
、
MR
或
MRCP< br>怀疑或提示胆总管结石。

4.
实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或 轻微升高，血清总胆红素及结
合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南
-
普通外科分册》（ 人民卫生出版社，
2006
年，第
1
版）、
全国高等学校教材《外科 学》（人民卫生出版社，
2008
年，第
7
版）。

1.< br>根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆
管或
/和胆囊有无炎症。

2.
手术治疗：

（
1
）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；


（
2
）胆囊切除
+
胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+
胆总管
T
管
引流术（为基本术式），适用于：

①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；

②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；

（
3
） 胆囊切除
+
胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）
+
肝门部胆管狭< br>窄修复重建术（如胆管狭窄成形
+
空肠
Roux-Y
吻合、胆管狭窄成 形
+
游离空肠段吻合、
胆管狭窄成形
+
组织补片修复等术式），适用 于结石沿肝内胆管树局限分布于
1
个或
2
个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有 区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段
主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重 狭窄；

（
4
）胆囊切除
+
胆管切开取石（包括胆道镜检查 并碎石、取石）
+
肝部分切除术
（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎 缩的肝叶或肝段，难以取净的
多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或
/
和肝叶段的肝内胆管癌。

（四）标准住院日为
9-11
天。

（五）进入路径标准。

1.
第一诊断必须符合胆管结石
ICD-1 0
：
K80.5
疾病编码。

2.
患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：

（
1
） 结石沿肝内胆管树局限分布于
1
个或
2
个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；

（
2
）结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴 有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴
有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或 伴有胆汁性肝硬
化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；

（
3
）合并肝外胆管结石。


< br>3.
当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路
径流程 实施时，可以进入路径。

（六）术前准备
1-2
天（工作日）。

1.
必需的检查项目：

（
1
）血常规
+
血型、尿常规、大便常规
+
潜血；

（
2
）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；

（
3
）腹部超声；

（
4
）心电图、胸部
X
线平片。

2.
根据患者病情可选择的检查：

（
1
）肿瘤标记物检查 （含
CA19-9
、
CEA
）；

（
2
） 超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患
者）；

（< br>3
）
ERCP
，上腹部
CT
或
MRCP/MRA。

（七）选择用药。

1.
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应 用指导原则》（卫医发〔
2004
〕
285
号）执
行。建议使用第二 代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮
/
舒巴坦；明确感染患者，可 根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.
如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。

3.
预防 性用抗菌药物，时间为术前
0.5
小时，手术超过
3
小时加用
1次抗菌药物；
总预防性用药时间一般不超过
24
小时，个别情况可延长至
48
小时。



4.
在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留 取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏
试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并 于手术过程中采集病
变部位标本做细菌培养及药敏试验。

5.
造影剂选择： 碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有
机碘造影剂。

（八）手术日为入院第
2-3
天。

1.
麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.
手术方式 （包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆囊切除
+
胆管切开取石
（包括胆道镜检 查并碎石、取石）加胆总管
T
管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重
建术（如胆管狭窄 成形
+
空肠
Roux-Y
吻合、胆管狭窄成形
+
游离空肠段 吻合、胆管狭
窄成形
+
组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作 规则性切除方
式）。

3.
手术内固定物：无。

4.
术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。

5.
输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

（九）术后住院恢复
7-8
天。

1.
必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能。

2.
根 据患者病情选择：经
T
管胆管造影、腹部
B
超；

3.
术后用药：抗菌药物、制酸剂、肠外营养（视情况）。

4.
各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。

5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后
2
周以上，拔管前试夹
T
管24-48h
无异常，
T
管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；
T
管窦道造影提示
窦道形成完整（必要时）。



6.
康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导
患者术后饮 食。

7.
伤口护理。

（十）出院标准。

1.
伤口无感染、引流管拔除。

2.
无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。

3.
饮食恢复，无需静脉补液。

4.
不需要住院处理的其它并发症和
/
或合并症如胆漏、胰腺炎等。

（十一）变异及原因分析。

1.
患者存在合并症及并发症，如全身重要器官 功能不全等，手术风险增高，需要
进行相关的诊断和治疗。

2.
术前或术中 发现胆管癌、肝癌、胰头癌，或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症
且肝功能失代偿期，则进入相应路径。

3.
围手术期由于营养不良，糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间< br>延长，费用增加。

4.
围手术期的并发症和
/
或合并症（如 术后残留结石），需要进行相关的诊断和治
疗，导致住院时间延长、费用增加。







二、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径表单