肝内胆管结石、胆管炎护理案例

2021年2月18日发(作者：陆斌)


肝内胆管结石、胆管炎护理案例

一、患者病情

床号：
32
床



姓名：
XXX


性别：女


年龄：
30
岁


籍贯：连云港市


入院日期：
2012-05-29















入院医疗诊断：肝内胆管结石、胆管炎

主诉：反复上腹痛伴发热
10
年

现病史：

患者
10
年前开始反复无明显诱因出现上腹隐痛不适，呈间断性，有时伴有右侧腰背部疼痛，
无明显恶心、呕吐，严重时有畏寒、发热，体温最高时达
39.5
℃，无黄疸，无腹泻，无黑 便、
血便，多次于当地医院抗炎对症处理（具体用药不详）后好转，
1
月前又发腹痛， 至赣榆县医
院就诊查彩超及
CT
提示：肝内胆管结石、胆总管扩张，现为求进一步治疗 ，今来我院救治，
门诊拟“肝内胆管结石、胆管炎、胆总管结石？”收入院。入院后予完善相关检查及准 备择
期手术治疗。于
2012-6-01 13:00
在全麻下行左半肝切除
+
胆囊切除
+
胆道镜探查
+T
管引流术。
于
16: 50
安返病房，神志清，胃肠减压畅，抽出草绿色液，腹管在位，引出淡血性液体，腹腔
双套管 固定好，冲洗畅，引出淡血性液，
T
管固定好，引出胆汁样液，尿管在位，引出黄色
尿 液，镇痛泵持续泵入，回室后予抗炎补液治疗。今日系术后
10
日，腹管两根在位，引出少量淡血性液，
T
管在位，引出胆汁样液，切口敷料包扎好，外观干燥，在院继续接受相关治
疗。

既往史：

既往身体状况一般，否认“高血压、糖尿病”慢性 病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染
病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史， 预防接种史不详。

家庭遗传史：否认家族性遗传性疾病史。

日常生活规律及自理程度：

1.

饮食状况：手术前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡为主，现予低脂流质。

2.

休息与睡眠状况：手术前睡眠每天
7-8
小时，现在
5-6
小时。

3.

排泄情况：大便每
1-2
天
/
次，尿量：
2000ml/
日，术后目前小便自解，大便
2-3< br>日
/
次。

4.

日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现生活部分自理。

5.

嗜好：无烟酒嗜好。

心理社会资料：

患者及家属积极配合治疗， 有心理准备，经济较好，无经济负担，无明显焦虑、恐惧，情绪
稳定，患者育有
1
子< br>1
女，现由丈夫照顾。

二、身体评估：

T
：
36.8
℃，
P
：
76
次
/
分，
R
：
17
次
/
分，
Bp
：
110/70 mmHg
，身高：
154 cm
，体重：
55 kg
神志清醒，精 神好，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作，回答切题，
全身皮肤及粘膜无黄染及水肿 ，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑
无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直 径
2 mm,
光感敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌
居中，咽无充血，双侧扁桃体无 肿大，颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无
怒张，两肺呼吸音清，腹平坦，全腹软，右上 腹及剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，
肝区叩击痛可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。