病例分析部分——消化系统疾病

2021年2月18日发(作者：虚汗多)

病例分析部分——消化系统疾病

概述

考纲要求

胃炎、消化性溃疡、结核性腹膜炎、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺 炎、急腹症【急性阑尾炎、

肠
梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、急性盆腔炎】、肛 门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、
直肠癌】、腹外疝、腹部闭合性损伤。

新大纲修改说明：新大纲中异位妊娠、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属
于
急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾 病，特别在选择实验

室检
查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解

注意事项

（
1
）

消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。

（
2
）

消化系统诊断公式：每章节中分述。
消化系统疾病常用检查项目


血常规（网织红细胞），生化（肝、肾功能、血糖、电解质），血沉检查，血气

分析，凝血功能检查、血、尿淀粉酶、尿常规、粪常规＋隐血、直肠指检、维生

一般常规

检查


素

B
12

检测


免疫学检查


乙肝病毒抗体，
PPD
试
验
（结核），
促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体（慢

性胃炎）

CA19-9
、
CEA
、
AFP
检查

幽门螺杆菌（
Hp
）检测，大便找阿米巴滋养体、粪便培养（腹泻可用）

胸片（所有疾病均查）、腹部平片（腹痛的万金油）、上消化道钡剂造影检查、

腹部
B
超检查（消化系统万金油）、盆腔
B
超、
CT
检查、腹部
MRI
、
MRCP
（胆道

疾病可用）、稀钡低压灌肠（溃结禁用）、肝血管造影

结肠镜＋活检、胃、十二指肠镜、腹腔镜检查＋活检

常规、生化、细胞学、
ADA
、病原学检查

肿瘤标记物

病原学检查




影像学检查

内镜检查

腹水检查


消化系统治疗原则


第

1
页


一般治疗

对症治疗

注意休息，加强营养，改善生活方式（饮食、减少烟酒、尽量避免刺激性食物或

药物），卧床休息，祛除病因、保持大便通畅，坐浴

退热、止痛，纠正水电解质，维持酸碱平衡

溃疡

感染

首选
PPI
类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有
HP
感染应型联合

除菌治疗，三联或四联疗法：
PPI
、胶体铋联合两种抗生素

抗生素抗感染

H2
受体阻断药或质子泵抑制剂治疗

口服缓泻剂或石蜡油

生长抑素、抑酸剂

早期、规律、全程、适量、联合抗结核治疗

梗阻、腹膜炎

禁食、胃肠减压

病因治疗

止酸

通便

胰腺炎

结核

上消化道大出

血

溃疡性结肠炎

氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪

器械

手术

酌情用三腔二囊管压迫止血（并非首选）


切除（肿瘤、溃疡、肛裂、痔、结石等）、修补（溃疡、疝气等）、胆总管探查

，


第

2
页




急诊手术、开腹探查（急腹症）

手术治疗


肿瘤



胃炎


诊断公式

急性胃炎
=
急性病程
+
不洁饮食
/
刺激物
/
药物
+
上腹不适或隐痛
+
黑便
慢性胃炎
=
慢性病程
+
上腹不适
+
嗳气、恶心

——具体分型见后（慢性萎缩性
&
非萎缩性）

急性胃炎的病因，发病机制及临床表现


病因


①药物：最主要非甾体类抗炎药（
NSAIDs
）阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）

；

②

感染；③应激；④乙醇等

上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，解痉药物可缓解。多数为上消化道出血症状：呕

血，黑便

特点：起病急

临床表现


慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎胃镜表现



分类


胃镜下表现

可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点、出血斑、黏膜水肿、渗出等

。

无腺体萎缩

消失









慢性非萎缩性胃炎


慢性萎缩性
胃炎

单纯萎缩性胃

黏膜红白相间（白相为主）、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至

炎

萎缩性胃炎伴

增生

黏膜呈颗粒状或结节状


慢性萎缩性胃炎的病因及分类

分类


病因

①自身免疫性胃炎以壁细胞的胃体黏膜萎缩为主

②患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体
PCA
，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体

A
型胃炎


第

3
页





IFA
感染

饮食及环境

其他生物因素

物理性、化学性

幽门螺杆菌（
Hp
）
90%
粗糙与刺激性食物

胆汁反流




B
型胃炎


注意事项：

①慢性胃炎临床特异性差，考的较少。
两种胃炎的确诊均是胃镜
。

②考试趋势预测，如果将来考试考的更细，有可能让考生写清慢性萎缩性胃炎的具体类型，提醒考生

注
意。

【例】男性，
45
岁，上腹部隐痛
1
周，黑便
2
天。

患者
1
周前开始感上腹部隐痛，进餐后明显，自服胃药（具体不详）后症状有所改善。近
2
天排黑便，

每日
1
次，成形，量不多，无呕吐、头晕、心悸。 发病以来进食稍差，睡眠及尿量均正常，近期体重无明显
变化。
1
个月前诊断为“高血压”，
2
周前开始口服阿司匹林及降压药治疗。否认胃肠道疾病 和慢性肝病病史。
无烟酒嗜好。其父患高血压病。

查体：T 36.2℃，
P 82
次
/
分，
R 18
次
/
分，
BP 145/90mmHg
。浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，

巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率
82
次
/
分，律齐。腹平软，剑突下轻度压痛，无反
跳痛、未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。< br>
实验室检查：血常规：
Hb

120g/L
，
RBC

4.0×10
/L
，
WBC

8.2×10
/L
，分类正常，
Plt

105×10/L
。
粪常规：黑色成形便，镜检（
-
），隐血（
+
） 。

一、初步诊断（
3
分）

1.

急 性糜烂出血性胃炎（或“非甾体抗炎药相关性胃病”或“急性胃黏膜病变”）（答“上消化道出

血”
12
9
9
得
1
分，答“急性胃炎”得
1.5
分
）（
2.5
分
）

2.

高血压
1
级

低危（
0.5
分
）

二、诊断依据（
6
分
）

1.
急性糜烂出血性胃炎

（
1
）

中年男性，急性病程，服用阿司匹林后发病（
1.5
分
）

（
2
）

以餐后上腹隐痛、黑便为主要临床表现。近期无体重下降（
1.5
分
）

（
3
）

剑突下轻度压痛（
0.5
分
）

（
4
）

黑色成形便，粪隐血阳性，镜检无异常（
1.5
分
）

2.
高血压
1
级

低危

（
1
）高血压病史及家族史（
0.5
分）

（
2
）查体：
BP 145/90mmHg
。（
0.5
分）

三、鉴别诊断（
3
分）

1.

消化性溃疡（
2
分
）

2.

胃癌（
1
分
）

四、进一步检查（
5
分）

1.

胃镜，酌情活组织病理检查（
2.5
分
）

2.

幽门螺杆菌组织相关检查（
1.5
分
）

3.

监测血常规、
BUN
（
1
分
）

——？病情进一步发展怎么样？出血！

五、治疗原则（
5
分）

1.

流食或半流食，避免刺激性饮食，酌情补液（
0.5
分
）


第

4
页


2.

酌情减量或停用阿司匹林（
1.5
分
）


第

5
页


3.

应用质子泵抑制剂或

H
2

受体拮抗剂，必要时胃镜下止血或手术治疗（
0.5

分）

4.

应用胃黏膜保护剂，如米索前列醇（
1
分
）

5.

如有幽门螺杆菌感染，择期根除治疗（
1
分
）

6.

降压治疗（
0.5
分
）

【例】患者男，
35
岁。发作性上腹胀痛不适
5
年。

患者于
5
年前过量进食后出现上腹部隐痛，伴恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服硫 糖铝、法莫替丁后
疼
痛症状缓解。此后每饮食不当即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，可伴嗳 气，偶有胃灼热、反酸。患

病以来，
食欲正常，无剧烈腹痛发作，也无呕血、黑 便及体重下降等症状。既往体健，否认慢性肝炎、糖

尿病和高血压
病史，无手术史，吸烟
15
年，
20
支
/
日。

查体：
T
36.5℃，
P 72
次
/
分，
R 15
次
/
分，
BP 125/80mmHg
。一般情况好，浅表淋巴结无肿大，睑结
膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未 见异常。腹部平坦，无胃型及蠕动波，腹壁柔软，剑突下偏左轻压痛，无

反
跳痛 ，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音正常。

辅助检查 ：胃镜检查示胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红相为主，可见散在出血点和少量糜烂面。

腹
部超声检查：肝胆胰脾肾大致正常。胸片、心电图未见异常

一、初步诊断及诊断依据（
9
分）

（
1
）

初步诊断（
4
分
）慢性非萎缩性胃炎（标答为慢性浅表性胃炎）（仅答慢性胃炎得
1
分
）

（
2
）

诊断依据（
5
分
）

①中青年男性，慢性发病（
1
分）

②发作性上腹隐痛不适
5
年（
1
分）

③心肺未见异常，剑突下偏左轻压痛（
1
分）

④胃镜检查示胃窦黏膜充血，红白相间（
2
分）

二、鉴别诊断（
3
分）

①慢性胆囊炎，胆石症（
1
分）

②胃溃疡（
1
分）

③慢性活动性肝炎（
1
分）

三、进一步检查（
5
分）

①幽门螺杆菌（
Hp
）检测（
2
分）

②肝炎病毒标志物检测、肝功能（
1
分）

③血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素

B
12
（
2

分）
四、治疗原则（
5
分
）

①一般治疗：戒除不良生活习惯（
1
分）

②消除病因，解除症状，防治复发（
1
分）

③明确反复发作原因，若
Hp
阳性，则应进行根除幽门螺杆菌治疗（
3
分
）

消化性溃疡


诊断公式

胃溃疡
=
慢性周期性饱餐痛

十二指肠溃疡
=
慢性周期性饥饿痛（餐后
4
小时以上）或夜间痛
消
化性溃疡并出血
=
消化性溃疡病史
+
呕血或（和）黑便< br>+
血压下降

消化性溃疡并穿孔
=
突发剧烈上腹痛
+
压痛、反跳痛
+X
线提示膈下游离气体
十二指肠溃疡并幽门梗阻
=
十二指肠溃疡
+呕吐宿食
+
振水音

辅助检查

胃镜
+
活检


第

6
页

首选


X
线钡餐

龛影—直接确诊价值


第

7
页




十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹—间接征象

侵入性

快速尿素酶实验、组织学检查、
Hp
培养




HP
检测

注意事项：

非侵入

13C/14C
尿素呼气试验（复查首选）
、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清
IgG
抗体检测

①消化性溃疡的并发症常常出现在考试的副诊断当中，希望大家多加注意，不要遗漏副诊断。

②诊断消化性溃疡一定要写清是胃溃疡还是十二指肠溃疡，否则会丢分。

③根据近年考试情况上看，上消造影加入到题干中，需考生判读，将来可能成为考试趋势。

【例】男性，
41
岁。间断上腹痛
2
年，黑便
3
天。

患者自
2
年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空 腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后症状可
暂时缓解。近
3
天每日排黑稀便
2
～
4
次，每日量约
250
～
500g
，感头晕、乏力、心悸，活动后加重。发病
以来尿量减少，近期体重无下降 。既往史：饮酒
5
年余，白酒
1
～
3
两
/
日，父亲死于胃癌。

查体：T 35.5℃，
P 108
次
/
分，
R 18
次
/
分，
BP 90/60mmHg
。贫血貌，皮肤未见出血点及皮 疹，浅表
淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率
108
次
/
分，律齐，

各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻 度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音

（
-
），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：
Hb

71g/L
，
RBC

2.4
×
10
12
/L
，
WBC

9.8
×
10
9
/L
，
N

0.65
，
L

0.28
，
Plt
300
×
10
9
/L
。
粪常规：黑软便，镜检（
-
），隐血（
+
）。

一、初步诊断及诊断依据（
9
分）

（
1
）

初步诊断（
4
分
）

①上消化道出血（
1.5
分）

②十二指肠溃疡（
1.5
分）（答“消化性溃疡”得
1
分）

③失血性贫血（
1
分）

（
2
）

诊断依据（
5
分
）

①上消化道出血：

1
）

以黑便及体循环缺血缺氧为主要临床表现（
1
分
）

2
）

贫血貌，心动过速，肠鸣音活跃（
0.5
分
）

3
）粪隐血（
+
）（
1
分）

②十二指肠溃疡：

1
）

青壮年男性，慢性复发性病程（
0.5
分
）

2
）

多于季节变化时上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用

H
2

受体拮抗剂症状可改善（
1

分）

3
）

上腹部轻度压痛（
0.5
分
）

③失血性贫血：黑便，粪隐血（
+
），血
Hb
及

RBC
减少（
0.5
分
）

二、鉴别诊断（
3
分
）

①急性糜烂出血性胃炎（
1
分）

②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（
1
分）

③胃癌（
1
分）

三、进一步检查（
5
分）

①血型，监测血常规、网织红细胞、粪常规
+
隐血变化（
1
分）

②肝肾功能（
0.5
分）

③胃镜或择期行消化道造影检查（
1.5
分）

④Hp 相关性检查（
1
分）

⑤腹部
B
超检查、心电图（
1
分
）


第

8
页


四、治疗原则（
5
分
）


第

9
页


①卧床休息，控制饮食，必要时吸氧（
0.5
分）

②扩容补液，备血，必要时输血（
1
分）

③静脉应用质子泵抑制剂或

H
2

受体拮抗剂（
1.5

分）

④应用胃黏膜保护剂（
1
分）

⑤若有
Hp
感染，择期实施根治
Hp
治疗（
1
分
）

必要时胃镜下止血或手术？

【例】男性，
41
岁。间断上腹痛
5
年，呕吐
3
天。患者
5
年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊，

上消化道
X
线钡餐 造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解，但上述症状于秋末冬初季节反复
发作，未正规 治疗。
3
天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来， 食
欲减退，有排气，但排便量减少，体重略减轻。

查体:T 36.5℃，
P 70
次
/
分，
R 16
次
/
分，
BP 120/80mmHg
。浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺查
体无异常，心率
70
次
/
分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛（
+
） ，无反跳痛，肝脾未触及，

振水音阳性，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：
Hb

126g/L
，
RBC

4.9
×
10
/L
，
WBC

8.5
×
10
/L
，分类正
常，
PLT

300
×
10
或。粪常规：镜检（
-
），隐

血试验（
-
）。

9

12
9
一、初步诊断（
4
分）

1.
幽门梗阻（
2
分）

2.
十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得
1.5
分
）（
2
分
）

二、诊断依据（
4
分
）

1.
幽门梗阻：

（
1
）

在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解（
0.5
分
）

（
2
）

振水音阳性（
0.5
分
）

2.
十二指肠溃疡

（
1
）

青年男性，慢性病程，发病与季节有关（
1
分
）

（
2
）

上腹痛，抗菌药物及

H
2

拮抗剂治疗有效（
1

分）

（
3
）上腹压痛（
+
）（
0.5
分）

（
4
）上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变（
0.5
分）

三、鉴别诊断（
3
分）

1.

胃溃疡（
1
分
）

2.

胆石病、胆囊炎（
1
分
）

3.

胃癌（
1
分
）

四、进一步检查（答出“上消化道
X
线钡餐造影”扣
2
分
）（
5
分
）

1.
胃镜及活组织病理检查（
1.5
分
）

2.

肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物（
1.5
分
）

3.

腹部
B
超
（
0.5
分
）

4.

择期幽门螺杆菌检测（
0.5
分
）


第

10
页


五、治疗原则（
6
分）

1.

胃肠减压，禁饮食，休息（
1.5
分
）

2.

静脉补液、肠外营养（
1.5
分
）

3.

静脉应用抑酸剂（
H
2

受体拮抗剂、
PPI
）（
1.5

分）

4.

必要时外科治疗（
1
分
）

5.

若有
HP
感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗

（
PPI
、铋制剂
+
二种以上抗菌药物）（
0.5
分）

消化系统结核（结核性腹膜炎）

诊断公式

结核性腹膜炎
=
结核中毒症状（低热盗汗）
+
腹痛
+
腹泻
+
腹壁柔韧感
+
腹腔积液

【例】女性，
38
岁，腹胀，乏力
2
个月。

患者
2
个月前 自觉劳累后出现乏力，腹胀，自服“酵母片”后，症状无改善，发病以来食欲减退，大便
为黄色糊状，每 日
2
～
4
次，无脓血，每日尿量
700ml
左右，体重增加
2kg
。既往无慢性胃肠疾病、肝病病
史，无肿瘤家族史。

查体：晨起
36.5
℃，下午
4
点

37.7℃，
P 76
次
/
分。
R 18
次
/
分，
BP 105/60mmHg
。皮肤、巩膜无

黄
染。眼脸无水肿。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率不大，心率
76 次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未
闻及杂音。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛 （
+
），反跳痛（±），未触及包块，肝脾肋下未触及，

移
动性浊音（
+
）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：
Hb

120/L
，
RBC

4.1
×
10
/L
，
WBC

8.7
×
10
/L
，
N

0.46
，
L

0.54
，
Plt

150
×
10
/L
。
血沉
60mm/h
。粪常规及尿常规检查未见异常。

腹部
B
超：腹腔内可见中等量积液。
一、初步诊断（
3
分
）

结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得
2
分
）（
3
分
）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（
5
分
）

1.
青年患者，亚急性病程，劳累后发病（
0.5
分
）

2.

以腹痛、乏力、腹泻为主要临床表现（
1
分
）

3.

查体：午后低热。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛，反跳痛（±），移动 性浊音阳性（
1.5
分
）

4.

实验室检查：血淋巴细胞比例增高，血沉增快（
1
分
）

5.

腹部
B
超提示腹腔有中等量积液（
1
分
）

12
9
9
三、鉴别诊断（
4
分
）

1.

化脓性腹膜炎（
1.5
分
）

2.

肿瘤性腹水（
1.5
分
）

3.

肝、肾疾病引起的腹水（
1
分
）

四、进一步检查（
6
分
）

1.

肝、肾功能，
C
反应蛋白，肿瘤标志物（如
CEA
）检查（
1.5
分
）

2.

PPD
试验（
0.5
分
）

3.

腹腔穿刺，腹水常规、生化、腺苷脱氨酶，病原及细胞学检查（
2.5
分
）

4.

胸部
X
线片，肠镜或下消化道
X
线钡剂造影检查（
1
分
）

5.

必要时腹腔穿刺检查（
0.5
分
）

五、治疗原则（
4
分
）

1.

注意休息，加强营养（
1
分
）


第

11
页


2.

抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）。（仅答“抗结核治疗”得
1
分
）（
2
分
）

3.

酌情放腹水（
1
分
）

肝硬化


诊断公式

慢性乙型肝炎
=
发热
+
黄疸
+ HBV
（
+
）
+
体液传播
+
乏力、纳差

肝硬化
=
肝病史
+
门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）
+B
超肝脏缩小
肝癌
=
乙型肝炎病史
+
右上腹腹痛加重
+
体重下降
+AFP+B
超占位○


附：

1.

慢性乙型肝炎在大纲里虽属于传染病学内容，但慢性乙肝，肝硬化，肝癌关系密 切，故章节编排上

共同归纳在这里，以便考生理解。

2.

肝硬化需注明酒精性或病毒性肝硬化，否则丢分。

注意事项

1.

批改试卷时发现考生第一诊断经常出现错误，主诊断、副诊断位置颠倒，或者写 不全诊断。注意：

第一诊断一定是写患者为什么来医院看病的那个病。乙肝病人是到肝硬 化期才有症状，大多数是因为大出

血
或大量腹水才来看病。（主副诊断颠倒虽然 评分标准没有说扣多少分，但是会影响考官的印象，也可能

会扣
分）

2.

肝硬化的诊断一定要写引起肝硬化的原因，是酒精性还是病毒性。

3.

肝炎、肝硬化、肝癌这三个常常伴行，老百姓都知道乙肝（丙肝）！肝硬化！肝 癌三步走，临床上

虽然不是绝对如此，但大多数如此。因此，下诊断时需检查诊断、副诊断是否有遗漏。

【例】
男性，
66
岁。乏力
4
年，腹胀、少尿
1
周
。

患者
4
年前开始感到
疲乏无力，食欲减退，劳累后加重
，未予诊治。近
1
周来感到腹胀、尿少，尿量
约

300ml/d
。无发热、盗汗、消 瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史。
饮白酒
2
0
余年，每日半斤左右
。

查体：T 35.8℃，
P 88
次
/
分，
R 20
次
/
分，
BP 13 0/80mmHg
。神志清楚，慢性病容，
肝掌（
+
）
。浅表
淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率
88
次
/
分，律齐，


第

12
页


各瓣膜区未闻及杂音。
腹部膨隆，腹壁静脉曲张
，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下
2cm
，剑下
4cm
，质地硬，

脾肋下
4cm
，移动性浊音阳性，双下肢水肿
。

实验室检查：血常规：
Hb

88g/L
，
WBC

3.0
×
10
/L
，
N

0.68
，
L

0.32
，
Plt

40
×
10
/L
。
AST

72U/L
，
ALT
48U/L
，血白蛋白
22g/L
，
HBsAg
阴性，AFP25μg/L。肾功能正常。

一、初步诊断及诊断依据（
9
分）

（
1
）

初步诊断（
3.5
分
）

9
9
①酒精性肝硬化失代偿期（
2
分）（仅答“肝硬化”得
1.5
分）

②腹水（
0.5
分）

③脾功能亢进（
1
分）

（
2
）

诊断依据（
5.5
分
）

①酒精性肝硬化失代偿期：

1
）

饮酒
20
年，每日半斤左右（
0.5
分
）

2
）

临床表现：慢性病程，乏力，腹胀，尿少（
1
分
）

3
）

查体：肝大，腹壁静脉曲张，脾大，移动性浊音阳性，双下肢水肿（
1
分
）

4
）

肝功能异常，
AST
＞
ALT
，低白蛋白血症（
1
分
）

②腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性（
1
分）

③脾功能亢进：脾大，白细胞及血小板减少（
1
分）

二、鉴别诊断（
4
分）

①病毒性肝炎肝硬化（
1.5
分）

②原发性肝癌（
1.5
分
）

③其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）（
1
分
）

三、进一步检查（
5
分
）

①肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测（
1.5
分）

②腹部
B
超或腹部
CT
，心电图（
1.5
分）

③腹水常规、病原学及细胞学检查（
2
分）

四、治疗原则（
4
分）

①戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白（
1.5
分）

②保肝，合理运用利尿剂（
2
分）

③酌情放腹水（
0.5
分）

【例】男性，
47
岁。
右上腹疼痛
2
个月，发热
10
天
。

患者
2
个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛
，无放射，未诊治。
10
天来发热，体温最高
达

38.5℃，伴乏力、纳差。尿黄，无咳嗽、咳痰。 发病以来睡眠不佳，大便如常，
体重下降
4kg
。无烟酒
嗜好。无遗传病家族史。

查体：T 38℃，
P 94
次
/
分，
R 18
次
/
分，
BP 100/70mmHg
。浅表淋巴结未触及肿大。
巩膜轻度黄染
。
双肺未闻及 干湿性啰音，心界不大，心率
94
次
/
分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，
肝肋下
3cm
，剑突下
4cm
，质硬，无触痛，
Murphy
征
（
-
），脾肋下
3cm
，移动性浊音（
-
），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：
Hb

128g/L
，
RBC

4.7
×
10
/L
，
WBC

11.5
×
10
/L
，
N

0.75
，
L

0.25
，
Plt

98
×
10
/L
。
血总胆红素

38.5μmol/L，直接胆红素

23.2μmol/L
，白蛋白
35g/L
，球蛋白
38g/L
，
ALT
98U/L
，
AST
60U/L
，

ALP

212U/L
，

γ
-GT

850U/L
，
PT

14.5

秒（对照

13

秒），
HBsAg
（
+
），
AFP

39 8ng/ml
。粪常规：镜检（
-
）
，
隐血（
-
） 。

腹部
B
超：
肝右叶近肝门见一大小约

6.1cm×5.5cm

的低回声病灶
，边界不清，中央见无回声区，右肝
管轻度扩张，肝左叶见一大小约

4.5cm×3.5cm

的低回声病灶。

一、初步诊断（
4
分
）

1.
原发性肝癌（
3
分
）


第

13
页

12
9
9

2.
乙肝肝硬化（
1
分）

为啥不是失代偿期？

二、诊断依据（
5
分）

1.
原发性肝癌

（
1
）

中年男性，亚急性病程（
0.5
分
）

（
2
）

持续性肝区疼痛、发热、体重下降（
1
分
）

（
3
）

黄疸，肝大、质硬（
1
分
）

（
4
）

血

AFP
增高（
1
分
）

（
5
）
B
超提示肝脏占位性病变（
0.5
分
）

2.
乙肝肝硬化

（
1
）黄疸。脾大（
0.5
分
）（
2
） 肝功能异常，白
/
球蛋白倒置，
HBsAg
（
+
）。血小板 减少（
0.5
分
）

三、鉴别诊断（
4
分
）

1.
肝脓肿（
1.5
分）

2.

继发性肝癌（
1.5
分
）

3.

肝血管癌（
1
分
）

四、进一步检查（
5
分）

1.

腹部
CT
或

MRI
检查（
1.5
分
）

2.

血

HBV DNA
、
其他肿瘤标志物（如

CEA
）
,
动态监测
AFP
（
1.5
分
）

3.

胸片，胃镜或上消化
X
线钡餐造影检查（
1
分
）

4.

肝脏肿物穿刺活组织病理检查（
1
分
）

五、治疗原则（
4
分
）

1.

手术治疗或经肝动脉栓塞、化疗（
3
分
）

2.

酌情抗病毒治疗（
0.5
分
）

3.

保肝治疗（
0.5
分
）

胆道疾病

诊断公式

胆石症
=
阵发性右上腹绞痛
+B
超示强回声团、后伴声影
胆囊结石
=
阵发性右上腹绞痛
+B
超胆囊内强回声团

胆总管结石
=
阵发性右上腹绞痛
+
黄疸
+B
超示 胆管内强回声团、后伴声影【如继发胆管炎则出现夏柯三联
征（腹痛
+
寒战高热
+
黄疸）】


第

10
页


急性胆囊炎
=
阵发性右上腹绞痛
+
墨菲征阳性
+
恶 心呕吐
+B
超（胆囊增大、壁增厚）

急性胆管炎
=
夏柯 （
Charcot
）三联征（腹痛
+
寒战高热
+
黄疸）
急性化脓性梗阻性胆管炎（
AOSC
）
=
雷诺五联征【夏柯三 联征
+
休克表现（
BP
下
降
）
+
精神症状（神情淡
漠、昏迷）】

附：
AOSC
诊断标准——
1983
年中华医学会重庆胆道外科会议标准

①精神症状（表情淡漠、嗜睡等）

②脉搏＞
120
次
/
分

③体温＞39℃或＜36℃

④
WBC
＞
20
×
10
/L

⑤胆总管探查时胆管压力明显增高，且为脓性胆汁

⑥血培养阳性

临床上出现休克或者六项中的两项则可诊断，并不一定需要
Reynolds
五联征

9
胆道系统疾病是难点，特别是考试中给的答案非常细，急性胆囊炎 、胆管炎、
AOSC
几种炎症混在一起
出现。

学习建议：建议大 家在做这一节试题的时候，最好先复习笔试内容，弄透胆道疾病之间关系后再来复

习
技能部分，因篇幅所限，就不在这里详细叙述。

胆囊结石排入十二指肠过程简单记忆为：
胆囊结石→胆总管→壶腹部→oddi 括约肌→十二指肠
。

胆囊结石在顺着胆道系统滑落过程中可导致急性胆囊炎、胆管炎 、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰


第

11
页


腺炎。这里就提醒咱们，做题的时候需要注意胆囊结石导致的合并症。


注意事项

1.

临床上，行胆总管探查术后通常都要放
T
管引流，随着试题难度的加大，手术术式也可能要求考生写
出来，所以提醒考生注意。

2.

解题注意看清题意，写全副诊断，需特别注意是否合并急性胆囊炎、胆管炎、急 性梗阻性化脓性胆

管炎、腹膜炎等。

【例】患者，女性，
55
岁。
阵发性右上腹绞痛
伴呕吐
1
天。

患者于

1
天
前无明显诱因突发右上腹绞痛
，向右肩部放射，呕吐胃内容物数次，伴发热，体温
T
38℃，

无寒战，大小便正常。患者曾于
3
个月前因“重症胰腺炎”行完全胃肠外营养（
TPN
）治疗
1
月。

查体：
T
37.9℃，
P 112
次
/
分，
BP 120/90mmHg
。神志清楚，全身皮肤及巩膜 无黄染。腹部对称，腹式
呼吸存在。
上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛
，
Murphy
征阳性，肝胆脾未触及。移动性浊音阴性，肠
鸣音减弱。

辅助检查：
血

WBC

15.0
×
l0
/L
，
N

88%
。
B

超示胆囊

9cm
×
5cm
，壁厚

0.4cm
，呈“双边征”，周围有液
性暗区，内无结石声影，胆总管直径
0.6cm
。

B
超测量胆囊正常大小为
8
～12cm×3～
5cm
；胆总管直径
0.6
～
0.8cm
，＞
1.0cm
称为胆总管增粗
1.
初步诊断（
4
分
）

（
1
）

急性胆囊炎（
3
分
）；

（
2
）

局限性腹膜炎（
1
分
）。

9
2.
诊断 依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣
1
分）（
5
分）

（
1
）

急性胆囊炎：

①40 岁以上女性，急性起病。阵发性右上腹绞痛伴呕吐
1
天，伴发热，无寒战（
1
分）。

②查体：T 37.9℃，无黄疸，上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，
Murphy
征阳性（
1.5
分）。

③白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。
B
超示胆囊

9cm×5cm，壁厚呈“双边征”，内无结石声影（
1
分

（
2
）

局限性腹膜炎：

①急性胆囊炎诊断成立（
0.5
分）。

②上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛（
0.5
分）。

③B

超示胆囊周围有液性暗区（
0.5
分
）。
3.
鉴别诊断（
4
分
）

①急性胰腺炎（
1
分
）；

②消化道穿孔（
1
分
）；

③输尿管结石（
1
分
）。

④高位阑尾炎（
1
分）；

4.
进一步检查（
4
分）

①腹部及胸部
X
线片（
2
分）；


第

12
页


②血、尿淀粉酶测定（
1
分）；

③肝肾功能、血糖、血脂、电解质等（
1
分）。
5.
治疗原则（
5
分）

①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗（
2
分）。

②手术治疗：胆囊切除术（
2
分）。

③引流术：对难以耐受手术者，可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术（
1
分）。

【例】
女性，
56
岁。反复发作性右上腹绞痛
3
年，寒战、高热伴皮肤黄染
1
天
。

3
年前开始出现右上腹绞痛
，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。近
2
年腹痛发作频繁，偶有寒战、
发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治 疗后缓解。
l
天前突感右上腹绞痛，
伴寒战、高热，体温

39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

既往史：患者
5
年前因
“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，
3
个月后切除胆囊
， 术后胆绞痛症状消失。
患者无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：
T
39℃，
P 98
次
/
分，
R 20
次
/
分，
BP l4 0/80mmHg
。神清合作。皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未
触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音 。心界不大，心率
98
次
/
分，律齐。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正
中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，移动

性
浊音（
-
）。肠鸣音可闻。

实验室检查：
Hb

l50g/L
，
WBC

29.7
×
10
/L
。血清总胆红素

30
μ
mol/L
，直接胆红素

24.9
μmol/L
，余
肝功、电解质均在正常范围。腹部
B
超示胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。

一、初步诊断及诊断依据（
9
分）

（
1
）

初步诊断（
3
分
）

9
①急性胆管炎（
2
分）

②胆总管结石（肝外胆管结石）（
1
分）

女性，
56
岁。反复发作性右上腹绞痛
3
年，寒战、高热伴皮肤黄染
1
天。

（
2
）

诊断依据（
6
分
）

①急性胆管炎：

1
）

反复发作右上腹绞痛（
1
分
）

2
）

近期出现
Charcot
三联征（
2
分
）
3
）
DBIL
（直接胆红素）及

WBC
升高（
1
分
）

②胆总管结石（肝外胆管结石）
1
）
有胆囊结石二次手术史（
1
分）

2
）腹部
B
超所见：胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张（
1
分
）

二、鉴别诊断（
5
分
）

①胆道手术损伤导致的狭窄、梗阻（
2
分）

②胆道下段肿瘤（
1
分）

③黄疸型肝炎（
1
分）

④胰腺炎（
1
分）

三、进一步检查（
4
分）

①腹部
CT
（
1
分）

②胃、十二指肠镜检查（
1
分）

③（术前准备）血、尿常规和凝血功能检查（
1
分）

④血清肿瘤标志物（
CA19-9
、
CEA
）（
1
分）

①胆道手术损伤导致的狭窄、梗阻

②胆道下段肿瘤

③黄疸型肝炎


第

13
页


④胰腺炎

四、治疗原则（
4
分）

①抗感染措施，积极术前准备（
2
分）

②急诊开腹探查（
1
分）

③胆总管探查、取石、引流（
1
分）

【例】
男性，
62
岁。反复发作性右上腹绞痛
2
年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热
1
天。

患者
2 < br>年前出现右上腹绞痛，
当地医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术
，术后绞痛 症状
一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。
1
天前突感右上腹绞痛，伴寒
战、发热，皮肤、
巩膜黄染
，急诊入院，既往体健。
查体：T 38.5℃，
P 98
次
/
分，
R 20
次
/
分，
BP 130/80mmHg
。神清合作，皮肤、巩 膜黄染，浅表淋巴
结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动 波，
右上腹压痛
，

无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素

36μmol/L，
直
接
胆红素

19.90
μ< br>mol/L
，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：
Hb

150g/L
，
WBC

29.7
×
10
/L
，
N

0.89
。

腹部
B
超检查见图。

9
一、初步诊断（
4
分）

1.

急性梗阻性化脓性胆管炎（
2.5
分
）

2.

胆总管结石（
1
分
）

3.

胆囊切除术后（
0.5
分
）

二、诊断依据（
6
分
）

1.
急性梗阻性化脓性胆管炎：

（
1
）

反复发作右上腹绞痛，近期出现
Charcot
三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）（
1.5
分
）

（
2
）

皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛

（
1
分
）

（
3
）

直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高（
1
分
）

男性，
62
岁。反复发作性右上腹绞痛
2
年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热
1
天。
2.
胆总管结石：

（
1
）

有胆囊切除手术史（
0.5
分
）

（
2
）

腹部
B
超显示胆总管扩张，管内有结石（
1.5
分
）

3.
胆囊切除术后：年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕（
0.5
分）

三、鉴别诊断（
4
分）

1.

胆道损伤导致的狭窄、梗阻（
2
分
）

2.

胆道下段肿瘤（
1
分
）

3.

胆道蛔虫症（
1
分
）


第

14
页