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种植牙患者须知及同意书
一
.
种植牙适应症为身体健康
,
18
岁以上的成年人
,
本人对种植有迫切要求
,
经各项临床
检查合格者。
二
.
本中心采用的瑞 典
Straumann
种植体是国际上公认的优秀种植系统之一
,
具有三十年临
床经验
,
其种植体手术创伤小
,
安全性高
,
术后除轻度疼痛
,
局部肿胀外
,
一般无严重反
应
,
但有的患者可能发生感染
,
出血
,
局部麻木
(
一时性或永久性
),
牙齿损伤
,
颌骨骨折
,
延迟愈合
,
上颌窦穿孔
,
口腔瘘等并发症
,
感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱
落。
三
.
种植牙费用为元
,
其中材料费元
, (
不包括挂号费
,
术前术后的各项检查费及药费在内
)
。
可分两次付费
,
第一次手术前费用
,
(
材料费元
)
;
第二次 修复前
,
费用
(
材料费元
,
制作金
属费另计
)
。
如种植手术后种植体因各种原因脱落
,
元材料费不予退还。
如患者要求再次种植
,
可免除手术费
,
其他费用照付。
如手术中发现骨条件不良无法种植的
,
仅收取第一次费用
%
作为手术费
,
退回其余
费用。
如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术
,
费用另外加收。
修复完成半年内
,
如上部结构出现问题
,
免费修理
,
半年后按规定收取材料费及治疗
费。
四
.
本系统种植治疗过程需要进行第二次手术
,
首先植入种植体
,
经过
3-6
个月后达到骨愈
合
,
再连接上部修复体
,
必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。
五
.
种植术后局部咬纱布半小时止血
,
手术当天勿进热食
,
硬食
,
保持口腔清洁
,
避免剧烈
运动
,
术后十天拆线
,
原有义齿缓冲
,
避免种植区域直接承受负荷。
3
个月复诊
X
线片
检查
,
6
个月
,
一年按时复诊
,
做临床
,
X
线片检查
,
确保口腔卫生
,
定期全口洁牙
,
一年
后仍需每年复诊一次
,
如出现异常情况则应随时就诊。
六
.
治疗过程中
,
医生可以照相
,
录像
,
收集有关资料用于学术交流研究
,
推动种植学发展。
七
.
患者在治疗中与医生完全合作
,
向医生报告过去病史和健康状况
.
不合作或隐瞒病情引
起的不良后果由患者自己负担。
患者对上述有关种植体的情况已充分了解
,
自愿接受手术
,
并按规定复诊。
患者签字
:
日期
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种植治疗同意书
1
、
2
、
我理解种植手术的目的和治疗程序，
理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性
及 作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
医生已向我介绍了有关麻醉、
守护及用药的 危险及可能出现的并发症和术后反应，
如：
肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）
、牙齿损伤、颌骨骨折、目颌窦穿孔、延
迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中可能出现 的一系列问题，并在
此基础上同意医生实施种植治疗。
3
、
4
、
5
、
6
、
7
、
8
、
我，
，经医生介绍，已经了解了种植手术可能出现的问题，同意由
医生为我进行种植手术。
患者签名：
医生签名：
日期：
年
月
日
日期：
年
月
日
口腔种植病历
时间：
种植编号：
病历号：
X
线号：
姓名：
性别：
职业：
出生月日：
当种植体在骨内愈合不良或失败时，
医生可根据情况，
决定取出种植体及采取必要的
治疗措施。
我同意医生为我选择的种植体种类及种植方 式，
亦同意医生在术中由于新发生的问题
而改变原来的种植计划。
医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间及费用，我可以接受。
我同意医生在整个 治疗过程中照相、
录象以及收集各种资料，
医生可利用这些资料作
为学术交流与研究， 但不公开患者身份。
我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮食、坚持正 确刷牙、保
持口腔卫生、术后避免外伤等。
我将如实的向医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿承担一切后果。
2
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家庭住址：
电话：
通讯地址：
邮编：
口腔种植专科病历
姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
联系电话：
永久通信地址：
术
前
记
录
术前检查：
一、全身健康状况
是否有下列疾病：
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲
状腺病、神经 系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症、爱滋病等。
是否经过放疗
是否有夜磨牙习惯
是否吸烟、喝酒、服用镇静剂
二、口腔检查
1
、口腔卫生
2
、缺牙情况
位置
时间
原因
间隙
咬合
义齿修复情况
牙槽嵴高度
牙槽嵴宽度
3
、邻牙情况
4
、软组织情况
5
、颌骨、面部及颞颌关节
三、辅助检查
X
线检查
全景片：骨质
骨量
牙
片：
血常规：
肝功能：
治疗计划：
修复方式：
种植体数量和植入部位：
3
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