住院病历痛风、首次病程记录

2021年2月18日发(作者：女性安全期是哪几天)
XX
市
XX
医院

病史记录

科室：内
5
姓名：
XX


病区：

床号：

出生地：

住址：

XX
XX
住院号：
1
性别：
XX

年龄：
XX

病史陈述者

:
患者本人

可靠程度：

供参考


婚姻：
XX
职业：
XX

入院日期：

记录日期：



2012-05-03, 09
：

00
2012-05-03, 14
：

00
民族：汉族

主诉：反复趾指关节肿痛

10
年，加重
7
天。

现病史：患者
10
年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见， 持

续数
天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍， 疼痛发

作时不
能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用 “小苏打片、

别嘌
醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近

7
天来患者前述症状更为明显，经

当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者
无
畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿

急、
尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史
4
年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否
认
高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输

血
史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配

偶
体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体

格

检

查

T 369
C
P 74
次分

R 19
次

/
分

Bp 135/80mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤

粘
膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑
无浮
肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发
绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，
甲状腺
不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤

对称，两
肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁 骨中

线内侧
0.5cm
,
无震颤，心浊音界不扩大，心率

88
次
/
分，律不齐，第一心音强弱不等，

XX
市
XX
医院

病史记录

科室：内
5
病区：

床号：

住院号：
1
各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉

枪
击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，

Murphy
征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，

无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音

4
次
/
分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关

节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压
痛
明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜

刺激
征阴性。

辅

助

检

查

血常规
（
本院
2012-05-03
）
:
白细胞
14.76
X
10
9
/L
，中性0.75
,
淋巴
0.20
,
血红蛋白
99g/L
血尿酸
（本院

012-05-03
）：

640umol/L
。

初步诊断：痛风石合并感染

冠状动脉粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心律失常一房颤

心功能
U
级