痛风诊疗规范(2020完整版)

2021年2月18日发(作者：植物神经紊乱的治疗)

痛风诊疗规范（
2020
完整版）


痛风是一 种单钠尿酸盐
（
MSU
）
沉积在关节所致的晶体相关性关节病，
其< br>与嘌呤代谢紊乱和
/
或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，
属代谢性风湿病的范畴。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合
征的表现，如高脂血症、高 血压、糖尿病、冠心病等。

痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的 患病率
为
0.9%
～
2.5%
，美国的患病率也逐年增长，从
1988-1994
年的
2.64%
升至
2007-2010
年的
3.76%
。
我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，
根据不同时期、不同 地区报告，目前我国痛风的患病率为
1%
～
3%
，并呈
逐年上升趋势 。男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中
心（
CRDC
）网络注册及 随访研究的阶段数据显示，男：女为
15:1
，平均
年龄
48.28
岁，近年来逐步趋于年轻化。
50%
以上的痛风患者伴有超重或
肥胖。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会
风湿免疫科医师分会痛风专 业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基
础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时 机及治疗方
案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可
逆损伤的发 生，改善预后。

一、临床表现

（一）病程

传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期


和慢性痛风石病变期。在
2018
版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证
专家建议中 ，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状
MSU
晶体沉积）和痛风期（即临床 期，分为痛风性关节炎发作期及发作
间期、慢性痛风性关节炎期）
。

1.< br>急性发作期：
典型痛风发作常于夜间发作，
起病急骤，
疼痛进行性加剧，
12h
左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节
及周围软组织红肿 ，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或
2
周内自行缓
解。多数患者发病前无先驱症状 ，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关
节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，
50%
以上发生于第一跖趾
关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也< br>可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响
到骶髂关节、肩关节或脊 柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等
部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者 发作时可伴有全
身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、
高嘌 呤饮食、受冷和剧烈运动。

2.
发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗 症状，偶有炎症区
皮肤色素沉着。
二次发作的间隔时间无定论，
多数患者在初次发作后
1
～
2
年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长， 无
症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持
续存在。

3.
慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著
升高未受控 制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为


耳廓、反复发作关节 的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下
隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉 状或糊状物，不易愈
合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量
MSU
晶体导致痛风石形 成，表
现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可造成关节骨质的破坏、
关节周围组织纤 维化、继发退行性变等。

（二）并发症和伴发疾病


1. 肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急
性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿 路结石。

（
1
）急性尿酸盐肾病：由于血和尿中尿酸水平急剧上升，大量尿 酸结晶
沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、
无尿，急性肾衰 竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少
见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶 解综合征）等继发原因引
起。

（
2
）慢性尿酸盐肾病：也叫痛风性 肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结
晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局 部肾
素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球 高压力、慢
性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为
由于尿浓缩 功能下降导致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功
能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。

（
3
）尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结< br>石，
有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率约为
20%
～
25%
，
可出
现在痛风关节炎之前。结石造成尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困


难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。

2.
代谢 综合征：
痛风患者往往伴有体内代谢异常，
易并发肥胖症、
高血压、
高脂血症 、
2
型糖尿病等代谢综合征的表现。

3.
心血管疾病：
痛风患者存在高尿酸血症，
其是心血管疾病的独立危险因
素，同时与许多传统的心血管危险因素 相互作用参与心血管疾病的发生、
发展及转归。
研究显示，
血尿酸水平每升高
60
μ
mol
／
L
，
女性心血管病病
死率和缺血性 心脏病病死率增加
26
％和
30
％，男性增加
9
％和
17
％。高
尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，高尿酸血症对男
性和女性冠心病的发生及预后影响不同，女性更大，可能与雌激素水平有
关。

4.
神经系统疾病：
血尿酸水平和神经系统疾病关系复杂，
高尿酸血症促进
了缺血 性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神
经系统同时有一定的保护作用，血尿酸 水平过低则有可能增加神经退行性
疾病发生的风险。

二、辅助检查

1.
常规化验包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、
C
反
应蛋白和泌尿系超声检查等。痛风急性发作期多数患者有红细胞沉降率和
C
反应蛋白增快。慢性 尿酸盐肾病时，尿常规可显示低比重尿、小分子蛋
白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿。此外，应根据患 者的器官受累情况
进行其他相应的辅助检查。

2.
血尿酸测定：
正 常嘌呤饮食状态下，
非同日两次空腹检测，
血尿酸＞
420
μ
mol /L(7mg/dl
）时，诊断高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响会有


波动，应多次测定。

3.
尿尿酸测定：测定前需严格低嘌呤饮食
5 d
后才能进行，
24h
尿尿酸排
泄量＞
600mg
为尿酸生 成过多型；＜
600mg
为尿尿酸排泄减少型；但不
能除外两种情况同时存在。在正常 饮食情况下，
24h
尿尿酸排泄量以
800mg
进行区分。此项检查目前不作 为常规检查。

-B*5801
基
因
检
测
：
与
使
用
别
嘌
醇
产
生
严
重
不
良
反
应
，
如
Steven-Johnson
或 中毒性表皮坏死松解症等重症药疹密切相关。我国大
陆人群中
HLA-B*5801
基 因阳性率为
11.51%
，以华南地区最高，可达
20.19%
。在有条件的 地区应用别嘌醇前应进行基因检测，以减少严重药
物不良反应的发生。

6.
影像学：

(1)
关节
X
线片可见由于
MSU
晶体沉积造成的关节软骨下骨质破坏，
表现
为偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚 至呈虫噬样、穿凿样缺损，骨缺损边缘
可呈“悬挂边缘征”。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形 成纤维性
强直，也可出现关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折。

(2)
超声 对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎患者的诊断更有意义。
最
重要的四种超声征象是痛风石 、
聚集物
(
关节积液内聚集的点状高回声，
后
方不伴声影，又称为暴 风雪征
)
、软骨表面的双轨征（
double
contour
，< br>DC
）
和骨侵蚀，
其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现，
其诊
断痛风性关节炎的敏感性为
78%
，特异性
97%
。

(3)
双能
CT
（
DECT
）
:
能特异 性识别尿酸盐结晶，
诊断痛风的敏感性为
84%
（
81%
～
87%
）
，特异性为
93%
（
93%
～
96%）
。对早期或无痛风石的患


者双能
CT
的敏感性要低一些，同时也有假阳性的情况。

7.关节腔穿刺
/
痛风石抽吸物
MSU
结晶检查：偏振光显微镜下表现为2
～
20
μ
m
强的负性双折光的针状或杆状的
MSU< br>晶体。但即使是痛风发作期
该检查也有阴性。

三、痛风分类标准
< br>痛风诊断广泛认可的是美国风湿病学会
1977
年痛风分类标准和
2015年
美国风湿病学会
/
欧洲抗风湿病联盟共同制定的痛风分类标准（表
1< br>、
2
）
。
2018
年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断痛风：第 一步，寻找关节滑液或
可疑痛风石抽吸物中的
MSU
晶体。如果第一步不可行，第二步 通过临床
诊断【建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上，满足下列特
征时考虑临床 诊断（高度怀疑但非特异性表现）
：足部（特别是第一跖趾
关节）或踝关节单关节受累，之前类 似的急性关节炎发作史，快速开始的
剧烈疼痛和肿胀（
24h
内达峰）
，皮肤 发红，男性并存在相关的心血管疾
病和高尿酸血症】
。第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能 证实晶体时，
建议寻找
MSU
晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能
CT
。




值得一提的是，美国风湿病学会
197 7
年痛风分类标准和
2015
年美国风
湿病学会
/
欧洲抗风 湿病联盟共同制定的痛风分类标准，
均将关节穿刺液镜
检发现
MSU
作为诊断 金标准。基于此，对疑诊痛风的炎性关节炎患者，
均推荐在关节液或可疑痛风石抽吸物中寻找
M SU
结晶。需要强调的是，