淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识(完整版)

2021年2月18日发(作者：脑萎缩的症状)

淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专
家共识（完整版）


淋
巴
浆
细
胞
淋
巴
瘤
／
华
氏
巨
球
蛋
白
血
症
（
l ymphoplasmacytic
lymphoma/Waldenstr?m
macr oglobulinemia，
LPL/WM
）是一种少
见的惰性成熟
B细胞淋巴瘤，
在非霍奇金淋巴瘤中所占比例
<2%
。
近年来
国际 上对
LPL/WM
发病机制、诊断和治疗的研究均取得较大进展
[
1
]
，而
国内对
LPL/WM
认识较晚，对其诊断、治疗比较混乱，为提高我国 临床
工作者对
LPL/WM
的认识水平，规范其诊断及治疗，中国抗癌协会血液
肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组以及中国抗淋
巴瘤联盟组织相关专家制订了 本共识。

一、定义

LPL/WM
是由小
B
淋巴 细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴
瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其 他可能伴浆细
胞分化的小
B
细胞淋巴瘤诊断标准。
LPL
侵犯骨髓同 时伴有血清单克隆性
IgM
丙种球蛋白时诊断为
WM[
1
]
。
90%~95
％的
LPL
为
WM
，仅小部分
LP L
患者分泌单克隆性
IgA
、
IgG
成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋 白
[
1
,
2
]
。
由于非
WM
型< br>LPL
所占比例低，相关研究较少，本共识仅探讨
WM
相关
标准，非< br>WM
型
LPL
的治疗等参照
WM
进行。

二、诊断、分期、预后和鉴别诊断

（一）
WM
诊断标准
[
3
]

1
．血清中检测到单克隆性的
IgM
（不论数量）。



2
．
骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯
（ 不论
数量）。

3
．
免疫表型：
CD19
（
+
）
，
CD20
（
+
）
，
sIgM
（
+
）
，< br>CD22
（
+
）
，
CD25
（
+
） ，
CD27
（
+
），
FMC7
（
+
），< br>CD5
（
+/-
），
CD10
（
-
），CD23
（
-
），
CD103
（
-
）。
10%~20%
的患者可部分表达
CD5
、
CD10
、
或
CD23
，此时不能仅凭免疫表型排除
WM
。

4
．除外其他已知类型的淋巴瘤。

5
．
有研究者报道
MYD88 L265P
突变在
WM中的发生率高达
90
％以
上
[
4
]
，但其阳性 检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，
MYD88 L265P
突变也可见于其他 小
B
细胞淋巴瘤、
弥漫大
B
细胞淋巴瘤
等。因此
M YD88
L265P
突变是
WM
诊断及鉴别诊断的重要标志，但非
特异性诊断指标。

注：
LPL/WM
无特异的形态学、免疫表型及遗传学改 变，故
LPL/WM
的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进< br>行综合诊断。
虽然通过骨髓检查可诊断
LPL/WM
，
但如有淋巴结肿 大仍建
议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋
巴瘤可能。
（二）分期和预后

WM
的国际预后指数（
ISSWM
）是目前
WM
较公认的预后判断系统
[
5
]
，该预后系统 包括
5
个独立预后因素：年龄
>65
岁，
HGB
≤
115 g/L
，
PLT
≤
100
×
109/L
， β
2
微球蛋白
>3
mg/L
，血清单克隆免疫球蛋白
>70
g/L
，以上各项为1
分，依据这
5
个因素可将
WM
患者分为预后不同的
3


个危险组：
低危组：
0
或
1
分且年龄 ≤
65
岁；
中危组：
2
分或年龄
>65
岁；
高危组：
>2
分。
有研究者发现纳入血清
LDH
升高的因素可将高 危组
WM
患者进一步分为预后不同的两组，伴
LDH
升高的高危组患者预后更 差
[
6
,
7
]
。

（三）鉴别诊断

1
．与
IgM
型意义未明的单克隆免疫球 蛋白血症（
MGUS
）、多发性骨髓
瘤（
MM
）等鉴别：

（
1
）
IgM
型
MGUS
：

I gM
型
MGUS
的诊断标准
[
3
]
：①有血清单克 隆
IgM
蛋白；②骨髓中
无淋巴浆／浆细胞浸润；③无其他
B
淋巴细 胞增殖性疾病的证据；④无相
关器官或组织受损的证据，如淋巴瘤浸润所致的贫血、肝脾肿大、高黏滞< br>血症、系统性症状，或淋巴结肿大，以及浆细胞疾病所致的溶骨性损害、
高钙血症、肾功能损害或 贫血。

（
2
）
IgM
相关性疾病：

这 类患者由于单克隆性
IgM
升高引起的相关症状，如症状性冷球蛋白
血症、淀粉样变， 或自身免疫现象如周围神经病、冷凝集素病，而骨髓无
淋巴浆细胞、无淋巴瘤证据时，应诊断为
IgM
相关性疾病更为妥当。

（
3
）
IgM
型
MM
：

IgM
型
MM
非常少见，
细胞形态学为浆细胞形态，
免疫表型为高表达CD38
、
CD138
，而
CD19
、
CD20
、
CD45
阴性，常伴溶骨性损害等，这
些特征是
IgM
型
MM
与
WM
鉴别的主要标志。约
1
％的
IgM
型
MM
可
在形态学上表现为淋巴样细胞，并可表达
CD20
，但这部分 患者常伴有
t


(11; 14
）（
q13;q32< br>），而
WM
常不伴有
14q32
易位，可作为两者的鉴
别点。

2
．与其他
B
细胞慢性淋巴增殖性疾病（
B-CLPD< br>）鉴别：

多种
B-CLPD
可伴有血清单克隆性
IgM成分，
并出现浆细胞分化的形
态学特征，从而需与
WM
鉴别，如慢性淋巴 细胞白血病／小细胞淋巴瘤、
套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤（
MZL
） ，不典型的
WM
和
MZL
伴有浆细胞分化时尤其难以鉴别。具体鉴别参照《中 国
B
细胞慢
性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（
2014
版）》
[
8
]
。

三、治疗

（一）治疗指征

无症状的
WM
患者不需要治疗。
WM
治疗指征为：
B
症状；症状性高
黏滞血症；周围神经病变；器官肿大；淀粉样变；冷凝集素病；冷球蛋白
血症 ；疾病相关的血细胞减少（
HGB
≤
100 g/L
、
PLT <100
×

109/L
）；
髓外病变，
特别是中枢神经系统病变
（
Bing-Neel综合征）
；
巨大淋巴结；
或有证据表明疾病转化时。单纯血清
IgM水平升高不是本病的治疗指征
[
9
]
。若血细胞减少考虑是自身免疫性因 素所致，首选糖皮质激素治疗，若
糖皮质激素治疗无效，则针对原发病治疗。

（二）治疗前评估

治疗前（包括复发患者治疗前）应对患者进行全面评估，应至少包括：

1
． 病史（包括详细的既往病史和家族史）和体格检查（特别是淋巴结
和脾脏大小，有无周围神经病表现）。

2
．
体能状态评分：
如美国东部肿瘤协作组体能状态评分
（
ECOG
评分）
。



3. B
症状：盗汗、发热、体重减轻。

4
．血常规检查：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等。

5< br>．血生化检测：肝肾功能、电解质（血钙）、
LDH
、β
2
微球蛋白等 。

6
．免疫学检测：①免疫球蛋白定量：至少包括
IgM
、
IgA
、
IgG
水平；
②血清蛋白电泳；
③血免疫固定电泳；④
24 h
尿蛋白定量；
⑤
HBV
、
HCV
检测。

7
．
病理检查：
①淋巴结病理＋免疫组化＋流式细胞术分析；
②和
（或）
骨髓活检＋涂片＋免疫组化＋流式细胞术分析；③骨髓液或肿瘤组织进行
MYD88 L 265P
突变检测（有条件的单位建议骨髓液采用
CD19
磁珠分选
后进行检 测）。

8
．影像学检查：颈、胸、全腹部
CT
检查。
< br>其他可做的检查包括：眼底检查；网织红细胞计数；直接抗人球蛋白
实验（怀疑有溶血时必做）和 冷凝集素检测；神经功能相关检查（怀疑周
围神经病时可查抗
MAG
抗体和抗
GM1
抗体）。

（三）一线治疗选择

有治疗指征患者的一线选择 主要依据患者年龄、主要症状以及是否行
自体造血干细胞移植（
ASCT
）等来选择。 依据骨髓干细胞毒性分类的推
荐方案详见
表
1
，主要方案用法、疗效及注意事 项详见
表
2
。各个方案间
疗效无直接比较，有效性数据仅供参考。另外方案选 择时注意以下几点：