淋巴瘤影像鉴别

2021年2月18日发(作者：草莓和牛奶)
1.

MRI
对脑转移瘤和多发性恶性胶质瘤的鉴别诊断

脑转移瘤和恶性胶质瘤
MRl
的鉴别诊断要点有
:
①转移瘤患者年龄比胶质
瘤大，常有原发瘤病史
;
②转移瘤易多发且位置表浅，瘤脑界面一般比胶质瘤清
晰
;
③转移瘤单发时一，整个肿瘤均匀强化比胶质瘤多见，环状强化时转移瘤环
壁相 对规则
;
④胶质瘤多发时病灶相对集中。但这些征象缺乏特异性。

脑实质内 转移瘤的临床及
MRI
的表现具有以下特点
:
脑转移瘤多见于中、
老 年人，
肺癌是其最常见的原发肿瘤，
其他原发肿瘤还包括消化道癌肿、
乳腺癌
等，脑转移瘤可发生于脑实质、脑膜及脑室，内其中以脑实质最为常见。脑实质
转移瘤常位于皮髓质交界 区，可多发也可单发。病灶一般体积较小，无包膜，血
液供应丰富，
易于发生坏死、
囊 变及出血。
临床表现常随转移瘤所处部位不同而
出现不同的临床表现，早期可无症状，随之可出 现头痛、头晕、肢体无力、感觉
异常以及颅内高压表现，病情呈进行性加重汇
2
一4J
。
MR
嚷现为病灶多发，大
脑半球或小脑内均可发生，
病灶 位于皮髓质交界区或皮质内，
呈膨胀性生长，
多
呈圆形及类圆形，其外缘较光滑、清晰 ，呈圆形或类圆形，大小一般为
2.
O
一

，瘤内呈不均匀略长、长 或等
Tl
及长、略长或等
TZ
信号，均有占位效应
及水肿，常有坏死 、囊变或出血。当早期转移，病灶为单发时，肿瘤体积较小。
增强后病灶呈不均匀性明显或中等度强化。

胶质瘤在成人和儿童均可发生，
成人以幕上多见，
儿童位于幕下较多，但以
20
一
40
岁年龄组最常见。胶质瘤多单发，但多发病例也不少见。 胶质瘤病灶多
位于髓质或皮质下区，位置相对较深。病灶大小不一，一般发现时较大，肿瘤周
围 水肿相对较轻
l5]
。因为星形细胞瘤无包膜，一般呈浸润性生长，致使外壁毛
糙不光 整，
与周围组织分界不清。
瘤体中心易发生囊变坏死，
从而实质部呈一环
状， 不规则，环壁厚薄不均，内壁凹凸不平。



2.

多发性硬化的
MRI
特征

MS
的临床诊断要求具有不同部 位神经损害反复发作的特征
,
即俗称的“
2+2
”
(2
个部 位
, 2
次发作
),
这势必需要包括较长时间的病程随访。
如何在首 诊时将怀疑为
MS
的患者明确诊断或排除诊断是一项很有临床应用价值的研究工作。对于不具< br>备典型临床特征
,
如首次发病或仅有
1
个部位损害的患者
,< br>影像学检查尤其是
MRI
具有重要意义。
MS
典型的头颅
MR I
表现为多发的分布于大脑半球白质部分的病
灶
,
大小不等
,
呈边缘整齐、圆形、卵圆形或不规则形的
T2WI
高信号影。病灶也
可见于内囊、< br>皮质下、
颞叶、
脑桥与小脑等部位
,
严重者可见脑组织变性、
萎缩
[3]
。
本组
MS
患者头颅
MRI
的病灶分布 大部分集中在侧脑室周围、额、顶叶深部白
质
,
这与以往的研究结果基本一致。有文献
[4]
报道
MS
颅内病灶也可累及灰质如
丘脑和基底节
,< br>在本组患者中也有类似发现。
Kidd[5]
研究提出
MS
可有大量的 皮
质病灶
,
但常规
MRI
却几乎不能显示小病灶
,
其原因可能是病灶小
,
病灶与皮质缺
乏对比
,
或与周围脑脊液产生部 分容积效应所致
,
采用对比剂或
Flair
扫描可有利
于显示皮质小 病灶。最近的免疫组化研究
[6]
证实
MS
慢性病程患者中也有广泛
的灰质脱髓鞘
,
而灰质病灶的病理改变与白质不同
,
灰质病灶的炎性表现少< br>,
巨嗜
细胞和淋巴细胞浸润少见
,
而轴突的横断和神经元的丢失却很显 著。许多研究报
道胼胝体为
MS
的好发部位
,
并有相对特征性的诊断 征象。
Alsia
等
[7]
统计了
42
例
MS患者
,
91%
胼胝体受累
,
而对照组
127
例其他脑室旁白质病变患者中
,
仅
22.
4%
累及胼胝体。
MS
患者胼胝体受累的特征性表现为矢状位上与侧脑室相连的异
常信号灶
,
似呈放射状突入胼胝体内
,
致胼胝体边界凹凸不平。本组患者中
10%
胼胝体受累
,
其中
1
例表现为胼胝体萎缩、
1
例变薄,
明显低于报道的比例。
T2WI
正
中矢状位扫描
,
尤 其是矢状薄层扫描
,
是发现胼胝体受累的最佳方法
,
所以常规行
矢状 位的
MRI
扫描可提高胼胝体受累的阳性检出率。慢性患者反复发作后导致
胼胝体组织 损害
,
这可能是其呈现萎缩征象的原因。
MS
患者头颅
MRI
病灶大小
不等
,
多为数毫米到数厘米
,
甚至可顺延整个侧脑室旁。
病灶形态不规则
,
多数呈斑
点状、斑片状、椭圆形。幕上病灶中部分呈垂直侧 脑室分布
(
直角脱鞘征象
),
本组
有
17
例患者< br>(19. 8% )
有此征象
,
其病理基础为
MS
的髓鞘脱失 发生在血管周围
,
而
脑室周围白质内血管走行与侧脑室壁相垂直
,
此 征象有一定特征性。
MS
患者头颅
MRI
病灶信号在
T1WI
可为低、稍低或等信号
,
在
T2WI
多为高信号。
Fazekas
等
[8]
提出急性期
T1WI
出现低信号灶表示血管源性水肿
,
而慢性期低信号病灶代表
不可逆的组织损伤
(
脱髓鞘、轴突丢失和细胞外 间隙扩大
)
。但
Li
等
[9]
的研究证
实
:
T1
低信号病灶中代谢产物的变化较大
,
表明
T1WI
低信号病灶并不代表疾病
的最后阶段或静态病理异常。
MS
患者头颅
MRI< br>增强扫描可见病灶增强
,
说明其
局部血
-
脑屏障破坏
,
为活动性病灶。
95%
的病灶强化维持时间
<8
周
,强化最初呈均
匀一致的结节状
,
数天至数周后变为环形边缘强化
,
再经数周强化消失
[10]
。由于
本组患者处于病程的不同阶段
,
所以表现为斑片状、斑点状、环形、结节样等多
种形态的强化病灶。本组患者的脊髓
MRI病灶集中在颈髓和胸髓
,
与国内其他文
献
[3, 4]
报道相同 。颈髓、胸髓可单独受累
,
也可同时受累
;
脊髓病灶长度从
1
个到
数个椎体不等
,
形态为条片状、斑片状、斑点状
;
急性期可见 脊髓肿胀或增粗
,
慢性
期或病损严重者可出现脊髓萎缩或变细。病灶部位多位于脊髓后 部和两侧
,
这与
白质在脊髓内的位置有关。本组患者也发现有病灶位于脊髓中央
,
灰、白质同时
受累
,
这类患者常有严重的运动功能障碍。近年出现的磁化 传递成像、弥散加权
成像、
磁共振波谱分析
[11]
等
MRI
新技术在进行定量研究、
监测病程和疗效以及
判断预后等方面取得了一定进展。但是常规MRI
检查在诊断
MS
方面仍起着主
要作用
,
因此在临 床实践中
,
密切结合临床与
MRI
表现可提高对
MS
诊断的 准确
性。



3.


多发性硬化的
MRI
诊断

MRI
是
MS
诊断中最敏感和特异的辅助检查方法
,
故美国国立
MS
协会
(NMS S)
于
2001
年推出了
MS
新诊断标准
,
首次将
MRI
用于
MS
的诊断。判断
MS
的
MRI
标准
:
下述
4
项中有
3
项
:
①
1
个
Gd
强化病灶或
9
个长
T2
信号病灶
(
若无
Gd
强化
病灶
);
②
1
个以上幕下 病灶
;
③
1
个以上邻近皮层的病灶
;
④
3
个以上室旁病灶
(
一个
脊髓病灶等于
1
个脑部病灶
)[2]
。

MS
脑部
MRI
表现

MS
多发生在侧脑室旁白质区
,
病灶可单发或多发
,
弥漫性的
病灶表现为 白质变脏征
(dirty-appearance white matter)[3]
。病理上脑部
MS
病灶由
血管周围鞘
(
实质上由淋巴细胞、单核细 胞沿小静脉浸润所形成
)
和脱髓鞘性斑块
形成。据报道
,
室管膜下被 称作为“
Dot-Dash
”征象的不规则条纹
,
与早期
MS
有
密切关系
[4]
。胼胝体病变或者同时合并脊髓受累
,
高度提示
MS
的存在
[5]
。
“
Dawson
指状征
(Dawson
’
sfinger
sign)
”或称“直角脱髓鞘征”是指侧脑室旁
多发

的大小不等的圆形或卵圆形等或稍长
T1
长
T2
病灶
, < br>FLAIR
上为高信号
,
并与侧
脑室方向垂直分布
,
被认为是
MS
的典型征象
,
其病理基础是病灶沿脑部小静脉方
向分布
,
并与侧脑室垂直。急性或活动性病灶
,
病灶呈圆形或类圆形
, T1WI
呈等或
低信号
,
亦称“黑洞
(black
hol e)
”
,T2WI
及
FLAI
呈高信号
,
活动期< br>FLAIR
上信号
更高
,
边界模糊
,
病灶通常呈结节 状
(
急性
)
或环状
(
活动性
)
明显强化< br>,
病理上病灶有
炎性反应中心、
周边水肿、
血脑屏障破坏和周围血管受 炎性细胞浸润。
慢性或不
活动性病灶
,
动态观察
,
病灶有所 缩小
,
边界清楚
,T1WI
信号有所降低
,T2WI
及FLAIR
有时可以看到病灶内部出现小斑片状低信号
,
病灶通常强化不明显或轻 度
强化。
病理上病灶细胞数量减少、
胶质细胞增生、
髓鞘逐步修复和血脑屏障 趋向
完整。



4 .

多发性硬化的常见
MRI
征象分析


MS
的病变 斑块可以出现在中枢神经系统的任何部位，好发部位包括视神经、脑
室周围、胼胝体、深部白质、中脑、 小脑和脊髓
[4]
。

MRI
上脑内各期病灶的影像表现也有所不同 。①急性期及亚急性期的斑块
多呈卵圆形或圆形，有膨胀感
[5]
，呈长
T1
、长
T2
异常信号，信号多不均匀，
斑块周边多可见等信号成分，
周 围可见因血浆蛋白渗出的水肿带，
称为
“煎蛋征”
(fried egg sign) (
图
1)
。
MRI
增强扫描是检测
MS
活动性病灶 的敏感方法
[6]
。
静脉
注射含钆
(Gadolinium, Gd )
的对比剂后，
病灶可呈结节状强化或环形强化，
MS
强
化的斑块易 见到不完全的环形强化，称为“开环征”
(open- ringsign)(
图
2)
，或称
为“弓形征”
(arclike
sign)[6]
。近年来临床应用较普遍的扩散加权成像
(diffusion
weightimaging,
DWI)
显示，急性期斑块的
ADC
值常升高，这主要是由于血管源
性水肿所致；较少文献报道急性期时
MS
斑块的ADC
值降低
[7]
，急性期
MS
斑
块周边在
DWI
上可出现环形高信号，其表观扩散系数

(apparent
diffusion
coefficient,
ADC)
值相对减低，可称为“晕环征”
(halo
sign)
， 考虑为急性期
MS
斑块病灶边缘聚集大量巨噬细胞，细胞外间隙缩小，水分子扩散受限
(
图
3)
，但
这种情况在
MS
的急性期持续的时间不长，会 转变为
ADC
值升高的血管源性水
肿，亚急性期的
MS
斑块
ADC
值较高。②慢性静止期的斑块病灶占位效应不明
显，多为线条状，长轴多垂直于侧脑室， 仍呈长
T1
、长
T2
异常信号，但
DWI
上无
< br>“晕环征”
，增强后斑块也无异常强化
(
图
4)
。③活动性慢 性斑块，影像特
点上是上述两种斑块的复杂组合。胼胝体是
MS
早期好发的部位之一，
MS
胼胝
体改变的影像学表现也颇具特征。文献报道了在薄层

(2
mm
层厚
)
的矢状位
T2
FLAIR
序列上可以看到胼胝体下的“条纹征”

(subcallosal striation
sign)[8]
和胼
胝体下室管膜的“点线征”
(dot-dash sign)[9]
，均可作为
MS
早期的征象。因此
矢状位的
T 2
FLAIR
成像也成为评价
MS
不可缺少的序列。
“条纹征”是 指胼胝
体下出现垂直于室管膜的条纹状高信号
(
图
5)
。
“ 点线征”
的定义是胼胝体下的室
管膜出现不规则的圆点与细线相连的高信号
(
图
6)
。这两个征象是
MS
较敏感的
早期征象，
可见于脑内 未出现经典
MS
斑块的患者，
因此要认识这些重要的征象。
需要提出的是胼胝 体下室管膜的类似改变还可见于其他的一些情况，
如小血管缺
血性病变在胼胝体上的表现，灰质桥等，
需要结合患者年龄及病史，
仔细观察加
以鉴别。
Dawson
手指征
(Dawson's
fingers)
是
MS
常见 的影像学表现之一，是指
MS
斑块围绕脑室周围的髓静脉分布的特点，这与其病理上表现的围绕 小静脉的
炎细胞浸润吻合，
呈垂直于侧脑室发散分布的表现，
类似于手掌五指张开的表 现
(
图
7)
。这种征象在矢状位、轴位、冠状位均可以观察到。
MS
的斑块还可以发
生在脊髓，以颈段脊髓多见。约有
31.1%
的
MS
斑块单独发生在脊髓而不伴有脑
内病灶
[10]
。脊髓内
MS
斑块的影像特点是：斑块可呈卵圆形、斑点状，或为纵
向延伸的病灶，
其长轴与脊髓长轴一致 ，
长度多小于
2
个椎体节段，
横轴位显示
病灶多位于脊髓的周边，如 脊髓的后索、侧索、软膜下区等处，斑块大小常小于
脊髓横截面积的
1/2(
图
8)
。




5.

颅内多发性胶质瘤
(MCG)CT
与
MRI
特征

鉴别诊断

MCG
在影像诊断上主要应与颅内多发转移瘤、
多发性硬 化
(MS)
、
多发性淋巴瘤、
多发性脑脓肿等鉴别
[5]
。 在笔者所搜集的
15
例
MCG
中术前误诊为颅内多发转
移瘤
3
例
(20%),1
例术前误诊为
MS
(6.6%)
。颅 内多发转移瘤除有原发肿瘤病史
外
,
在影像学上有以下几点有助于与
MCG< br>鉴别诊断
:(1)
转移瘤多发于幕上及幕下
灰白质交界部
,
而
MCG
多位于幕上通过大脑半球以一定的方式扩散
;(2)
转移瘤瘤
周水肿特别明显
,
通常为重度水肿
,
而
MCG
水肿相对较轻
,
通常为中度水肿
;(3)
多
发性脑转移瘤大小多相近
,< br>密度或信号强度及强化程度多相等
,MFCG
的大小常差
别明显
,而
MCCG
的大小、密度或信号及强化程度则可以明显不同或相似
;(4)
转
移瘤常伴有出血
,
而
MCG
少见
;(5)
转移 瘤常明显环形强化
,
而
MCG
常表现为明显
不均匀强化。
M S
脑内病灶主要分布于大脑半球白质
,
其次为脑干和小脑
,
病灶直< br>径一般多
<2
cm
。
MRI
病变信号为长或等
T1
、长
T2
。病灶大多呈斑块状、类圆
形
,
部分病灶融合,
绝大多数无水肿和占位效应。脑室周围的病灶长轴多与侧脑室
垂直
,
此 征象称为“垂直脱髓鞘征”
,
为
MS
的特征性
MRI
表现< br>[6]
。

高培毅
[7]
等研究认为以下
MRI征象将有助于多发性淋巴瘤的诊断
:
淋巴瘤
常常位于脑表面或近中线部位
(
血管入脑的部位
),
增强扫描见淋巴瘤多为“握拳”
样或“团块”样强化。





6.

脑多发性硬化几个
MRI
征象的再复习及其意义

2.2 MRI
表现

脑多发性硬化
MRI
表现多样，
平扫及增强扫 描的基本影像学表现与以往学
者报道和描述的基本一致
[3-5]
，在此不再详述。< br>
2.3 MRI
征象的再复习和理解

(1)
融冰征：78
例治疗早期和缓解期患者，
白质区的病灶均表现为
“融冰征”
(即：
T1WI
上病灶中心呈低信号，
其外围逐渐为毛刷状稍低信号；
T2 WI
和
FLAIR
病灶中心呈高信号，外围呈稍高信号
)
。就像一个 冰孔在春暖后缓慢融化解冻一