恶性淋巴瘤的放射治疗常规

2021年2月18日发(作者：治疗痔疮的偏方)


恶性淋巴瘤的放射治疗常规


——中国医学科学院肿瘤医院放疗科


恶性淋巴瘤是发生于网状内皮系统的恶性肿瘤
,
分为霍奇金病
(HD)
和非霍奇金淋巴瘤
(NHL)
两大类。本病好发于青壮年。在我国，恶性淋巴瘤的发病率位于十大肿瘤之后
,
近年来
,
发病率有增
长的趋势。和欧美国家比较
,
我国非霍奇金淋巴瘤比例多于霍奇金病。


第一节

霍

奇

金

病



霍奇金病发生于
B
淋巴细胞
,
病理分为淋巴细胞为主型、< br>结节硬化型、
混合细胞型及淋巴细胞削
减型
.
主要沿邻近淋巴结转移，纵膈受侵多见
,
较少侵犯结外器官。

【

诊断要点

】

1.
常见症状

淋巴结肿大是最常见的临床表现
,
表现为无痛性进行性增大、质中或硬、

活动或融合。
抗炎治疗时
,
肿块可有暂时性的缩小。发生部位以颈部淋巴结最多见
,
其次为纵隔、腋窝、腹盆腔和
腹股沟淋巴结。
原发于纵隔淋巴结的
HD
常有咳嗽、
气短、
呼吸困难等症状。
全身症状有发热
,
盗汗
,
体重减轻。

2.
临床检查

病理检查应做淋巴结切除活检而不是淋巴结穿刺
,
肿块穿刺细胞学检查不能明确诊 断。
体格检查包括行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、皮肤等。

3.
实验室检查

血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（
LDH
）、血沉、心电图和骨髓穿刺或活检是最基本
的检查。可做免疫功能检查。

4.
影象学检查


?

胸部正侧位片。


?
CT:
胸部
CT
检查纵隔淋巴结和肺，腹盆腔
CT
主要检查肝、脾和腹盆腔淋巴结。


?

Ｂ超：在经济困难时
,
可考虑腹盆腔
B
超代替
CT
检查。


?

同位素扫描
:
纵膈大肿块或淋巴结大肿块
(>10 cm)
时
,
镓
67
同位素扫描应作为常规检查。

5.
临床分期


目前国内外主要根据
Ann Arbor
进行

临床分期
,
分期标准如下。


Ann Arbor
临床分期


I
期：一个淋巴结区受侵
(I
期
);
或一个淋巴结外器官或部位受侵
(IE).
II
期：

横膈一侧两个或超过两个淋巴结区域受侵
(II);
或者一个淋巴结外器官受侵合并横膈同侧
一个或多个区域淋巴结受侵
(II E )
。


注
:
淋巴区域受侵的数目用下标注明，如
II 2
。

III
期：横隔两侧淋巴结区域受侵
(III),
上述情况下可合并局部结外器官或部位受侵
(IIIE);
或
合并脾受侵
(IIIS);
或结外器官加脾受侵
(IIIE+S)
。

IV
期：同时伴有远处一个或多个结外器官受侵。


临床分期应标明有无
B
组症状
,
无
B
组症状为
A
。
B
组症状指下列症状
:

? 连续
3
天不明原因发热超过

38 ℃ .


? 盗汗
.

? 诊断前
6
个月内不明原因体重减轻
>10%
。


巨块型病变定义为：



? 纵隔肿瘤宽度超过第
5
和第
6
胸椎间胸廓最大横径的
1/3
；


? 肿块最大直径
>10 cm
。

【治疗】

（一）

成人霍奇金病的治疗原则

1.
早期
(I/II
期
) HD
的治疗以放疗为主或化放疗综合治疗
.
晚期
HD
的治疗以化疗为主
,
辅以放
疗
.
A
早期
(
临床
I/II
期
)HD
的治疗

a.
预后极好型
:
临床
I
期、肿瘤局限于中上颈部淋巴结、女性、年龄
<40
岁和淋巴细胞为主型或
结节硬化型

。建议单纯放射治疗
, DT 36 Gy
。或单纯化疗。

b.
预后不良型
:
临床
I/II
期具有下列不良预后因素之一或多项者
,
认为是预后不良型
.

?

有
B
组症状


?
ESR>70 mm;

?

大纵隔
,
或肿块直径
>10 cm;

?
>3
个淋巴区域受侵


?

淋巴细胞削减型
.

治疗上建议
ABVD
化疗
4-6
周期
,
然后受累野照射，
DT 30~36Gy
。

c.
预后良好型
:
临床
I/II
期
,
不符合预后极好型条件，又无预后不良因素的病人。

建议
ABVD
化疗３－
4
周期
,
然后受累野照射或单纯放疗
(
次全淋巴结照射
)
。

B
晚期
HD(III/IV
期
)
的治疗

ABVD
化疗
6
周期
,
对大肿块或残存病变加局部放疗

（二）儿童霍奇金病的治疗原则

1
．
II:
ABVD
化疗
4~6
周期
,
加低剂量局部放疗
.
<
6
岁
DT
20~25
Gy
，
6
~14
岁
DT
25~30Gy
2
．
III
、
IV: ABVD
化疗
6
周期
,
对大肿块或残存病变加局部放疗
.

【护理】

?

观察血常规
,
每周至少一次
,
白细胞降低时
,
应用升血药物
.
?

放疗中注意保护脊髓
.

【随访重点】

?

定期体格检查
,
复查血常规、肝肾功能、腹部
B
超、胸正侧位片
,
必要时做腹部
CT
或
MRI.
?

纵隔大肿块的患者
,
镓
67
同位素扫描应作为放化疗前后常规检查
,
以判断预后和指导治疗。



?

非

霍

奇

金

淋

巴

瘤





非霍奇金淋巴瘤来源于
T
或
B
淋巴细胞
,
根据新的修订欧美淋巴瘤病理分类
(REAL),
将非霍
奇金淋巴瘤
(NHL)
划分为
T
细胞淋巴瘤和
B
细胞淋巴瘤两大类
,
然后
,
根据
T
细胞和
B
细胞来
源进一步分类。需要特别说明的是
,
每一病理类型都是一种疾病
,
从细胞来源、免疫学特征、生物学
行为、临 床表现、预后和治疗都有各自的特点。对于不同的
NHL
在治疗上必须区别对待。


在我国
NHL
以中高度恶性
NHL
和结外原发
NHL
多见
,
最常见的病理类型为弥漫性大
B
细胞淋
巴瘤
,
而滤泡中心性淋巴瘤比欧美国家少见
,
结外原发
NHL
以鼻腔多见。
肿瘤多为跳跃性转移
,
除
儿童
NHL
和原发纵膈大
B
细胞淋巴瘤外
,
纵膈受侵少见。

【

诊断要点

】

1.
常见症状

无痛性进行性淋巴结肿大是常见的症状
,
淋巴结质软或中等，
活动或融合
.
原发于结外
的
NHL
常以局部症状为首发症状
,
鼻腔
NHL
最常见的临床表现为鼻塞、鼻衄
,
可有颈部淋巴结肿
大。原发于韦氏环
NHL
表现为口咽异物、咽困难等症状
.
全身症状有发热、盗汗和体重减轻。

2.
临床检查

淋巴结原发
NHL
建议做淋巴结切除活检术
,
做病理检查以明确诊断。
体格检查包括行为< br>状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、皮肤等。

3.
实验室检查

血常规、肝肾功能、
LDH
、血沉、心电图和骨髓 穿刺或活检是最基本的检查。胃粘膜
相关淋巴瘤应做幽门螺旋菌检查。

4.
影象学检查


?

胸部正侧位片。


?
CT:
腹盆腔
CT
检查肝、
脾和腹盆腔淋巴结
,
在经济困难时
,
可考虑腹盆腔
B
超代替
CT
。
纵
隔肺门受侵时
,
建议做胸部
CT
。原发于鼻腔和韦氏环
NHL
建议做头颈部
CT
扫描
,
以明确病变侵
犯的程度
.

?

同位素扫描
:
纵膈大肿块或淋巴结大肿块
(>10 cm)
时
,
镓同位素扫描应作为常规检查。


?

消化道造影：原发于胃肠道ＮＨＬ，应做消化道造影检查。

5.
病理分类

表
1
：

NHL
分类
（
WHO
，
2001
年）



B
细胞肿瘤


I B
淋巴母细胞肿瘤（前体
B
）

II
外周
B
细胞肿瘤