盆腔炎首次病程记录

2021年2月18日发(作者：二陈丸价格)
盆腔炎首次病程记录

X
年
X
月
X
日

17:20:14




首次病程记录





患者
XXX,
性别
:
女
,
年龄：< br>32
岁
,
农民。因“下腹部胀痛伴月经
不调半年，加重
1周”于
X
年
X
月
X
日

16:50: 10
由门诊以“盆腔
炎”收入住院。值班医师于
X
年
X
月< br>X
日

16:58:40
到病房及时查
视患者。

病例特点：

1
、现病史：
患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛， 时而拒按、
胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先
后不定，量或多 或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗
（具体不详）
，近日感病情加重急来我院就 诊，妇科超声检查示
;
子宫
直肠凹陷积液。为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎” 收住院。
入院症见：
患者感下腹部胀痛，
时而拒按、
胸胁乳房胀痛、
脘腹胀满、
烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫
暗有块排出不畅 ，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，
二便调。

2
、既往史：
既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性
病病史，
否认肝炎、
结核、
伤寒、
疟疾等传染病史，
否认重大外伤史、
手术史及输血史，否认食物及药物 过敏史。预防接种史不详。

3
、
体格检查：
T:36
℃

P:78
次
/
分

R:19
次
/
分
BP
：
120/85mmHg



患者一般情况差，
神志清楚，
查体合作，
对 答切题，
言语清楚，
体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮
盆腔炎首次病程记录

肤及巩膜无黄染，
未见斑疹、
色素沉着，
全 身浅表淋巴结未触及肿大，
头颅五官无畸形，
双眼睑无浮肿，
双侧瞳孔等大等圆，直径约
2mm
，
对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔 无
偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀， 口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部 无充血
及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静
脉怒张，肝颈静脉逆 流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿
大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮 下气肿等，
呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无
增强、减弱，无 胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界
及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常 ，双下肺未闻及
干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区
无隆起，< br>心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间
0.5cm
，
无弥散，
心尖搏
动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，
叩诊心浊音界无增大、移位，心率
78
次
/
分，
S1
、
S2
正常，无
S3
、
S4
，律齐，
A2>P2,
无心音分裂、额外心音、杂音及 心包摩擦音，脉
搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管
征，全腹外 形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、
色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软， 液波震颤阴性，腹部
无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上
中输尿 管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异
盆腔炎首次病程记录

常 ，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气
过水声，无振水音及血管杂音等，
肛门及外生殖器无异常。脊柱正
常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形， 关节活动自
如，无杵状指（趾）
、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无
异常， 肌力
5
级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合
感觉无异常，生理反射存 在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌
质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。

4、专科情况：
患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌
紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大 ，子宫体略大有压痛，活动受限，触底
后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。余未见特殊。





5
、辅助检查：
我院妇科超声检查示;
子宫直肠凹陷积液。血常规
示：白细胞数及中性粒细胞升高。血沉示：血沉增快。其他检 查已开
等待回报。


拟诊讨论：


中医辨病辨 证依据：
患者因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重
1
周”为主诉入院，故当属祖国医 学“妇人腹痛”范畴。肝失条达，
气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹部胀痛拒按，肝< br>脉不舒，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，肝郁克脾，脾失
健运，则脘腹胀满，食欲欠佳 ，舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。
均为气滞血瘀之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属妇人腹 痛
气滞血瘀证范畴，病性属实，病位在腹部，反复发病，当预后欠佳。


西医诊断依据：
1
、
患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时