原发性痛风

2021年2月18日发(作者：劈叉的好处)
原发性痛风

【概述】

痛风（
gout
）是嘌呤 代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶
体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（
hyper uricemia
）和尿酸盐结晶沉
积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关 节炎，并可
发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能
不全。
痛风常与肥胖、
高血脂症、
糖尿病、
高血压以及心脑血管病伴发。

痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传
性，
约
10~20%
的患者有阳性家族史。
除
1%
左右的原发性痛风由先天性
酶缺陷引起 外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，
如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿 瘤放疗、化疗等多种原因
引起。本指南主要介绍原发性痛风。

痛风见于世界各地区、 各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为
2~18%
，痛风为
0.13~0.37%< br>。我国部分地区的流行病学调查显示，近几
年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能 与我国经济发
展、生活方式和饮食结构改变有关。

【临床表现】

患者
95%
为男性，初次发作年龄一般为
40
岁以后，但近年来有年
轻化趋势；
女性患者大多出现在绝经期后。
按照痛风的自然病程可分为
急性期、间歇期 、慢性期。

1
．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲
劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单
关节炎通常是痛风的首发症状，
表现为凌晨关节痛而惊醒、
进行性加重、
剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于
24 ~48
小时达到高峰。关节局部发热、
红肿及明显触痛，
酷似急性感染，
首次 发作的关节炎多于数天或数周内
自行缓解。首次发作多为单关节炎，
60~70%
首发 于第一跖趾关节，在
以后病程中，
90%
患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和 肘关节
等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、
寒战、不适并伴白 细胞升高，血沉增快。

2
．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状， 有时
仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无
症状间歇期。
多数患者在初次发作后出现
1~2
年的间歇期，
但间歇期长
短差异很大，随 着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年
发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全 缓解，且受累关节增
多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑
囊、 肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。

3
．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组 织发生慢性异物样反应，沉
积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结
节，称为痛风石。痛风石多在起病
10
年后出现，是病程进入慢性期的
标志，可见于 关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在
耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节 周围，隆起于皮下，外
观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，
表面菲薄，
破溃后排出白 色粉末
状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，
可
造成关节 软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续
关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛 风石性慢性关节炎。

4
．肾脏病变：


1
肾 脏病理检查几乎均有损害，大约
1/3
患者在痛风病程中出现肾脏
症状。

⑴

尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体
部，可导致 慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进
而累及肾小球血管床。表现为腰痛、水肿、高 血压，肾小管浓缩功能下
降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、晚期肾功能不全等。

⑵

尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，
在痛风患者 中总发生率在
20%
以上，且可能出现于痛风关节炎发病之
前。较小者呈沙砾状随尿排 出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾绞
痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液
pH
值较低，尿
酸盐大多转化为尿酸，
而尿酸比尿酸盐溶解度更低，
易形成 纯尿酸结石，
X
线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。

⑶

急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放
疗、化疗后 ，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、
集合管、
肾盂、
输尿管，< br>造成广泛严重的尿路阻塞，
表现为少尿、
无尿、
急性肾功能衰竭，尿中可见大量 尿酸结晶和红细胞。

【诊断要点】

诊断主要依靠临床表现、
血尿 酸水平、
查找尿酸盐结晶和影像学检
查。

1.
症状：

⑴

突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一
跖趾关节多 见，常于
24
小时左右达到高峰，数天至数周内自行缓解；

⑵

早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；

⑶

饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因；

⑷

上述症状可反复发作，间歇期无明显症状；

⑸

皮下可出现痛风石结节；

⑹

随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限；

⑺

可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。

2
．体征：

⑴

急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛
明显；

⑵

部分患者体温升高；

⑶

间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；

⑷

耳廓、关节周围痛风结节，
破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，
经久不愈；

⑸

慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；

⑹

可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。

3
．辅助检查

⑴

血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为
210~416?
mol/L
（
3.5~7.0mg/dl
）
;
女性为
150 ~357?
mol/L
（
2.5~6.0mg/dl
）
，绝经期后接
近男性。血液中
98%
的尿酸以钠盐的形式存在，在
37
℃、
pH7.4
的生理
条件下，尿酸盐溶解度约为
6.4mg/dl,
加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为
0.4mg/dl,
血液中尿酸盐饱和度约为
7.0mg/dl
，血尿酸≥
416?
mol/L
（
7.0mg/ dl)
为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，
应反复测定。

当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，
呈过饱和状态的血尿酸就会结

2 晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因
素，如雌激素水平下降、尿酸 与血浆蛋白结合减少、局部温度和
pH
值
降低等，也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸 血症为痛风发生的最重要
的生化基础。
然而在血尿酸水平持续增高者中，
仅有
10%
左右罹患痛风，
大多为无症状性高尿酸血症；
而少部分痛风患者在急性关节炎发 作期血
尿酸在正常范围，
这些既说明痛风发病原因较为复杂，
也说明高尿酸血
症和痛风是应该加以区别的两个概念。

⑵

尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5
天后，留取
24
小时尿，采用尿酸
酶法检测，正常水平为
1. 2~2.4mmol
（
200~400mg
）
。大于
3.6mmol
（
600mg
）
，
为尿酸生成过多型，
仅占少数；
多数小于
3.6mmol
（
600mg
）
为尿酸排泄减少型；
实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种
缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分 型，有助于降尿酸
药物的选择及鉴别尿路结石的性质。

⑶

滑液及 痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在
偏振光显微镜下，
滑液中或白细胞内有负 性双折光针状尿酸盐结晶，
阳
性率约为
90%
。
穿刺或活检痛风石内 容物，
亦可发现同样形态的尿酸盐
结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”
。

⑷

X
线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀 ；慢性关节
炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫
蚀样或穿凿样 缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，
严重者出现脱位、骨折。

⑸

超声检查：由于大多尿酸性尿路结石
X
线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。

4.
诊断方法

⑴

急性痛风性关节炎

急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，
常为首发症状。
目前多
采用
1977
年美国风湿病学会（
A CR
）的分类标准（见表
1
）或
1985
年
Holmes< br>标准（见表
2
）进行诊断。同时应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、
化脓性关节炎、 创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。

表
1.

1977
年
ACR
急性痛风关节炎分类标准


1
．关节液中有特异性尿酸盐结晶，或

2
．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或

3
．具备以下
12
项（临床、实验室、
X
线表现）中
6
项
⑴急性关节炎发作
>1
次

⑵炎症反应在
1
天内达高峰

⑶单关节炎发作

⑷可见关节发红

⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀

⑹单侧第一跖趾关节受累

⑺单侧跗骨关节受累

⑻可疑痛风石

⑼高尿酸血症

⑽不对称关节内肿胀
(X
线证实
)
⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿
(X
线证实
)
⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性


3