的外科补液

2021年2月18日发(作者：注射生长激素价格)
（
一
）
水
的
代
谢

人体内的体液通过四种途径排出体外。

* 1
、肾排尿：一般每日尿量约
1000
—
1500mL
。每日尿量至少为
500mL
，因
人体每日代谢产生固体废物
35
—
40g
，每
15 mL
尿能排出
1g
固体废物。

*2
、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约
500mL
。这种蒸发的水份
是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢 失的水份更多，
如有发热，体温每升高
1
℃，从皮肤丢失的

水份将增加
100mL
。

*
3
、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约
400mL
。这种水份的丧失
也是恒定的，也不因体内缺水而减少。

* 4
、消化道排水：每日胃肠分泌消化液
8200mL
，其中绝大部分重吸收，只
有
100mL
左右从粪排出；

胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的
3
—
5
倍。

*

以上通过各种途径排出体外的水份总量约
2000
—
2500mL
。
其中皮肤蒸发
(
出汗除外
)
、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显 性失水。

*
正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，
人体每日排出的水 量就是需要的
水量，约

2000
—
2500mL
。这些水份
主要来自饮水
1000
—
1500mL

和
摄入的固态或半固态食
物所含 的水份
。
体内氧化过程生成的水份
(
内生水
)
约
200
—
400mL
。一个不能进食
的成人如果没有水的额外丢失，减去内生 水，
2000mL
就是最低生理需要量
。

(
二）电解质

* 1
、钠离子
(Na+)
：细 胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠
的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约
4.5
—
6g
，正
常需要量也为
4.5
—
6g
。

* 2
、钾离子
(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经
-
肌肉应激性和心肌张力与兴
奋性有显着作用。 细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解
糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。 肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾
的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近 。
正常成人
每日排出钾约
3
—
5g
，正常需要量也是此数值。


*3
、氯离子
(Cl-)
：细胞外液主要阴离子。

*4
、碳酸氢根离子
(HCO3-)
：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离
子，
Cl-
和
HCO3-
，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失
Cl-
时，
HC O3-
浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致
Cl-
增多时，
HCO3-
浓
度减低，引起高氯性酸中毒。
*
结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充
生理盐水
500mL
，
10%
氯化钾
20
—
30mL
，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，
即需
5%
或
10%
葡萄糖
1500mL
。葡萄糖代谢后产生热量，生 成水和二氧化碳；二
氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。


（三）渗透压

*
正常血浆渗透压为
300mo sm/L
，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作
用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑< br>-
垂体后叶
-
抗利尿激素系统调节渗透压。
渗透压增高时，经过下丘脑
-
垂体后叶
-
抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，
肾小管对水 分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。②肾素
-
醛固酮
系统恢复血容量 。血容量降低时，通过肾素
-
醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾
对水、钠回收增加， 尿量减少，血容量增多，反之亦然。

（四）酸碱平衡


正常血液
pH
为
7.35
—
7.45
。
维持酸碱 平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：
最重要的缓冲对是
HCO3-/H2CO3
二者之比为
20/1
；体内产酸多时，由
HCO3-
中和；产碱多时，由
H2CO3
中和。
②肺调节：通过增减
CO2
排出量来调节血中的
H2CO3
浓度。当
H2CO3
浓度增高
时，
呼吸加深加快，
加速
CO2
排出；
反之亦然。
③肾调节：
肾有强大的排酸能力，
具体途径是：
a
主要靠
H+
与
Na+
的交换，和
NaHCO3
的重吸收；
b
分泌
HN4+
以
带出
H+
；
c
直接排出
H2SO4
和
HCl
等。

二、体液失衡

（一）脱水

1
、高渗性脱水
：因进水量不足
(
如长期禁食
)、排汗量过多
(
如高热
)
造成。
由于失水大于丢钠，使细胞外液 呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分
泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成< br> 3
度：

①轻度：明显口渴，失水占体重的
2%
—4%
；②中度：严重口渴，乏力，尿少，
皮肤弹性减退，
眼窝凹陷，
烦躁 ，
失水占体重的
4%
—
6%
；
③重度：
中度症状 加重，
高热，昏迷，抽搐，失水占体重的
6%
以上。
高渗性脱水血钠大于
150mmol/L
，治
疗以补水（
5%
葡萄糖）为主。

2
、
低渗性脱水
：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由
于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增
多，血容量不足；后期醛 固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将
其分成三度：①
轻度
：无口渴， 乏力，头晕，尿量不减，
失盐约为
0.5g/kg
；②
中度
：皮肤弹性减低，
恶心，
呕吐，
脉搏细弱，
血压偏低，
尿量减少，
失盐约为
0.5
—
0.75g/kg
；
③
重度< br>：除上述症状外，出现休克，
失盐约为
0.75
—
1.25g/kg
。
低
渗性脱水轻度血钠小于
135mmol/L
，中度血钠小于
130mmol/L
，重度血钠小于

120mmol/L
。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。

3
、
等渗性脱水：外科最常见的脱水
，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠
梗 阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补
液不及时，可以转变为高渗 性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临
床表现为血容量不足，可将其分为
3 < br>度：①轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占
体重的
2%
—
4%
；②中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约
占体重的
4%
—
6%
；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的
6%
以上。
等渗性脱水血钠在正常范围。
治疗以补充平衡盐液为主。

（二）低血钾


血清钾低于
3.5mmol/L
为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食
造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多； 碱中度导致细胞外钾内移和长期
应用利尿剂引起钾排出过多。


低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱
反射减弱或消失；②消化系统症 状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：
心律失常，心电图变化（
T
波低平或倒置，出现
u
波）
。


低 血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者
不静脉给药，见尿补钾。静脉给药 时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过
大。

（三）高血钾


血清钾高于
5.5mmol/L
为高血钾。引起高血钾的常 见原因是：钾摄入过
多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）
。


高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；② 皮肤苍白，感觉异常；③
心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。


高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输
入葡萄糖胰岛素）
；排 钾（透析或应用离子交换树脂）
；抗钾（静脉输入葡萄糖酸
钙）
。

（四）代谢性酸中毒

*
代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒 的常见原因是：体内产酸过多
（如休克，发热等）
；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）< br>；肾排酸障碍。

*
代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加深加快，呼出气 体带有烂苹果味；②精
神萎靡，
头晕，
嗜睡；
③心跳加快，
血压偏低 ；
④化验检查：
pH
小于
7.35
，
HCO3-
下降，尿呈酸性。

*
代谢性 酸中毒的治疗：①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢
性酸中毒可以通过补液而自行缓解； ③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临
床常用的是
5%
碳酸氢钠，给药剂量计算 公式为：
5%
碳酸氢钠（
mL
）
=
（
24-
血测得

HCO3-
值）×体重（
kg
）×
0.7
，一般先给计算量的
1/2
，避免补酸过度。


（五）代谢性碱中毒

*
代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位 肠梗阻，长期胃肠减压等造成
酸丢失过多，导致体内
2HCO3-
过多。代谢性碱中毒 常常伴有低血钾，低血钙和低
血氯。

*
代谢性碱中毒的临床表现：① 呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，
血压偏低；④手足抽搐。

* 代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢
性碱中毒可以通过补等渗 盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠
正，
能口服者可以口服氯化胺，
不宜口服者静脉用稀盐酸。
出现手足抽搐时，
用
10%
葡萄糖酸钙静脉注射。

三、补液

(
一
)
制定补液计划

* 1
、根据病人的 临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括
三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累 积量；②估计病人昨日丢失的液体
量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体 量
(
体温每
升高
1
℃，每千克体重应补
3
—
5mL
液体
)
；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢
失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以
2000mL
计算。

* 2
、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液
(
电解质
)
常用：葡萄糖盐
水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充
热量常用：
10%
葡萄糖盐水；④碱性液体常用：
5%
碳酸氢钠或< br> 11.2%
乳酸钠，用以
纠正酸中毒。

* 3
、怎么 补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平
衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟
60
滴，
相当于每小时
250 ml
。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；
抢救休克时速度应快，应用甘 露醇脱水时速度要快。

（二）补液原则

* 1
、补充液 体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血
浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复 血容量，就应当用等渗的液体来补充。
葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的
(
如< br>10%
葡萄糖
)
，
但输人后很快代谢掉而
变为水和二氧化碳， 达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，
但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾 不一定低，再额外补钾就可能使血钾
升高，引致高钾血症。
只有尿量达到每小时
40
毫升以上时，钾的补充才是安全
的。

* 2
、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中
毒，常用
5%
碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入
800
毫升生
理盐水，输入
5%
碳酸氢钠
100
毫升。

* 3
、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢 尤其重要。即先快速
输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。

* 4
、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不
很准 确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按
记录的失水量损失多少，补充 多少。

(
三
)
安全补液的监护指标

* 1
、中心静脉压
(CVP)
：
正常为
5
—
10cm
水柱。
CVP
和血压同时降低，表示
血容量不足，应加快补液；
CVP
增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并
给强心药；
CVP
正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。
（
10min
内静脉注入生理盐水
250mL
，若血压升高，
CVP
不变，为血容量不足；
若血压不变，而
CVP
升高，为心功能不全。
）

* 2
、颈静脉充盈程度：平卧时颈 静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈
明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。

* 3
、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病
情加 重或发生心功能不全。

* 4
、尿量：尿量正常
(
每小时
50mL
以上
)
表示补液适当。

* 5
、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现
等。

围术期液体需要量

对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体 治疗需要量和
补偿性液体治疗需要量。

1
维持性液体治疗

指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两
部分。隐性失水是 通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的
25
％用于隐
性失水的散失，
每
1kcal
能量消耗可引起
0.5m1
水分丢失。
机体每日能量消耗的< br>估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：
0
～
10kg
为
100kcal
／
kg
／
d
；
11~ 20kg
为
50kcal
／
kg
／
d
；
20kg
以上为
20kcal
／
kg
／
d
：②以体表面积单位计
算
1800~2000kcal
／
m2
／
d
。因此，体重为
60kg
的病人每日能量消耗大致为：
10
×
100+10
×50+40
×
202300(kcal
／
d)
。那么，该病人的 隐性失水量为
2300
×
0.51150(ml
／
d)
。< br>
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每
100kcal
能
量的消耗约可引起
65m1
水份丢失。因此，
体重为
60kg
的病人每日显性失水估
计为：
0.65
×

此外，
机体每消耗
1kcal
的能量，
还可经生化反应产生
0.15m1
内生水，
即
0.15
×
2300345(m1)
。

2.
补偿性液体治疗

补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血 等原因导致的液体丢失进
行补充。它包括：①术前液体损失量
(
即禁食禁饮
)
；体重为
1
～
10kg
按
4ml
／
kg
／
h
，
11
～
20kg
按
2ml
／
kg
／
h
，
21kg
以上按
1ml
／
kg
／
h
。体重
60kg
的病人其
禁食禁饮损失量估计为：
10
×
4+10
×
2+40
×
1100(ml
／
h)
。对于特殊病人还应 包括
呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为
4ml
／
kg
／
h
，中等手术为
6ml
／
kg
／
h
，大手术为
8mi
／
kg
／
h
：③额外丢失量，主要为
手术中出血量。

3.
围手术期液体量的估算

根据上面的叙述，体重为
60kg
的病人，经术前
8
小时禁食禁饮，接受
3
小时
中等大小的手术，其围术期

输液量大致计算如下：

(2300
×
8
／
24)+(100
×
8)+(6
×
60
×
3)+
出血量
2647+
出血量
(m1)
值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践 ，作为参考。在实际工
作中，还应根据具体情况
(
病

情、心肺功能 、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等
)
和监测结果作出
判断。而且，在补液 的过程中，

还要考虑液体的组成
(
晶体、胶体、张力、全血或成分血
)
和补液的时机和速度，
并根据输液的反应和监测结

果不断调整补液方案 ，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器
官的代谢平衡。

临床补液分析

对于标准
50kg
病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水
量为
2500
－
3000ml
，下面

我讲补液的量和质：

一。量
:
1
。根据体重调整

2
。根据体温，大于
37
摄氏度，
每升高一度，多补
3
－
5ml/kg
。

3
。特别的丢失：胃肠减压；腹泻 ；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持
（经呼吸道蒸发增多）

二。质：

1
。糖，一般指葡萄糖，
250
－
300g
（
5%
葡萄糖注射液

规格
100ml
：
5g
，

250ml
：
12.5g
，
500ml
：
25g
10%
葡萄糖注射液

规格
100ml
：
10g
，
250ml
：
25g
，
500ml
：
50g
）

2
。盐，一般指氯化钠，
4
－
5g
（
0.9%
氯化钠注射液：取
0.9
克氯化钠，溶
解在少量蒸馏水中，稀释到
100
毫升。
0.9%
氯化钠注射液

规格

100ml
：
0.9g
，
250ml
：
2.25g
，
500ml
：
4.5g
）

3
。钾，一般指氯化钾，
3
－
4g
（
10%
氯化钾溶液，规格：
10ml
：
1g
。一
般
10%
氯化钾注射液
10-15ml
加

入萄糖注射液
500ml)
4.
一般禁食时间
3
天内，不用补蛋白质、脂肪。大于
3
天，每天应补蛋白质，
脂肪。

三

还要注意：