身体情况说明

2021年2月18日发(作者：没有鼻尖)


下面那些选项，加粗选择也行，加横线也
行，反正能让人看懂就行。可多选

问得不全面的，可以在后面加上自己的描
述。

中医十问顺序：一问寒热二问 汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问
旧病十问因，再将诊疗经过参。

一、
基本情况（用黑色字体填写）

姓名：






性别













出生年月（年龄）














职业（大概就行，例如是否
脑力劳动，体力劳动，还是通宵夜班？）











出生地









现居住地







婚否






二、基本体质（可填可不填，太瘦的人和太胖的人填一
下）

身高：
____
厘米。体重
______
公斤。一分钟心跳
_
_____
次。

血压：低压
____
高压
___ _
（没准
数的不写）

A
、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？







B
、最初是如何引起的？

患病多长时间了？





C
、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？








三、详细问诊病情

（一）寒热情况

（一）
、
1
怕冷吗？恶寒：虽近火、加衣 被不能缓其寒。
2
畏寒：近火、加衣被可缓其寒。

3
夏天特别怕冷。
4
冬天特别怕冷。



（二）冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢


慢转暖）
。
6
冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）
。

夏季手脚凉？



2
、发热：
1
体温升 高。
2
体温不高自觉热感。
3
午后或入夜自觉热感。
4
发热 下午

为甚。
5
五
心烦热。
6
夏天特别怕热。< br>7
夏天不怕热。
8
寒热往来。
9
高热不退。
10低热持续。


（二）汗出情况


1
平时宜 汗出，活动后尤甚。
2
平时不出汗。
3
睡时汗出。
4
醒后汗 出。


5
但头汗出。
6
手足心汗出。
7
半身汗出

（三）头部情况

1
有痘。
2
头晕（怎么晕，是感觉很空 的晕，还是天旋地转的晕）
。
3
头痛（那个部位？）
。
4
耳 鸣（什么时间段）
。
5
口腔溃疡。
6
牙痛。

（四）便况


大便：
1
便稀。
2
便干。
3
肛周便痛。
4
多日未便。
5
一日多便。
6
便无形。
7
多屁。
8
大便排解
粘腻、不爽、下坠。
9大便时肛门灼热。

小便：
1
小便清淡。
2
小便色黄。
3
小便不畅。
4
喝完水后很快就想小便。
5
小便淋漓不尽， 刚
解完不久又想再解。
6
无夜起小便。
7
夜起小便一次。
8
夜起小便二次。
9
夜起小便二次以上。
10
小便时涩痛或余沥不尽。

（五）疼痛情况

1
、

疼痛的性质：
1
胀痛。
2
刺痛。
3
冷痛。
4
灼痛。
5< br>隐痛。
6
绞痛。
7
重痛。
8

空痛。9
酸痛。
10
固定痛。
11
走窜痛。

2、疼痛的部位（可自己描述）
：
1
头顶。
2
头左侧。
3
头右侧。
4
前额部。
5
头后部。
6
胸骨后痛。7
左肋痛。
8
有肋痛。
9
双肋痛。
10
上腹部 （左、中、右）
。
11
下腹部（左、
中、右）
。
12
腰（左、
中、右、双）
13
四肢关节（注明哪一个）
。
14
浑身痛

（六）痰况

1
无痰
2
痰白
3
痰黄
4
痰多
5
痰不易吐出
6
痰血

（七）皮肤情况

1
干枯
2
有疮疹
3
正常
4
浮肿
5
包块
6
瘀班

（八）腹部情况

1
腹痛（按着会舒服一点，还是按着会很痛？）
2
腹胀（饭后腹胀？还是饮水后腹胀？还是平时
腹胀？）

3
两肋是否胀满？

（九）面色

1
正常
2
萎黄
3
白黄
4
赤红
5
发青
6
发 黑
7
晦暗

（十）饮食、口味情况

1
、饮食：

1
食欲一般
2
食欲不振

3
食欲较好

4
食欲旺盛

5
喜清稀饮食

6
喜干躁饮食

7
饮食