(完整)高血压病历

2021年2月18日发(作者：四川省生殖专科医院)
入

院

记

录





主诉：反复头晕
5
年，加重
3
天。





现病史：患者诉于
5
年前无明显诱因，反 复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓
解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、 面色潮红，无呼吸困难、发热，
无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无 四肢疼痛等，曾多
次就诊当地医院，测血压均高于
150/95mmHg
，血压最高达
180/105mmHg
，诊断为“高血
压病”
，不规则服用“尼群地平10mg
qd
”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院
前
3< br>天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕
吐，
无四肢无力、
二便失禁，
无意识障碍，
无心悸、
气促，
就诊我院，
门诊查血压
180/100mmHg
拟
“高血压病”
收住入院。自发病以来，
精神、
食欲、
睡眠欠佳，
二便如常，
体重无明显化 。





既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认 “病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。 预防接种史不详。




个人史：出生并长于原籍，居住及生活环 境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否
认到过传染病、
地方病流行地区。
否认有 工业毒物、
粉尘、
放射性物质接触史。
无不良嗜好，
生活习惯规律，无冶游史 。




月经史：
14
岁

5~7
28~30
，
2016
年
9
月
1 0
日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周
期规则，量正常。白带正常，无痛经史。




婚姻史：
25
岁结婚，育
1
子1
女，配偶及子女身体健康。




家族史：
家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、
母、
子、
女健康状况良 好，
无持殊病史可询。


体







格








检











查



T36.5
℃





P78
分








R22
次
/
分









BP180/100mmHg





发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全 身皮肤黏膜无黄染及出血点，
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，
额纹对称，
双巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，
直径
3mm
，对光反射灵敏。双 耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双
耳粗测听力正常。
鼻外观无畸形，< br>鼻翼无煽动，
鼻中隔无偏曲，
鼻旁窦无压痛。
口唇无发绀，
伸舌居中， 扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双胸廓对
称无畸形，
呼吸 运动自如，
双侧语颤正常，
无增强及减弱，
双肺叩呈清音，
双肺呼吸音清晰，
未闻及干湿啰音。
心前区无异常隆起，
心尖搏动位于第
5
肋间左锁骨 中线内
0.5cm
处，
心界
不大，心率
78
次
/< br>分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上
腹有压痛，无反跳痛，肝 睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊
音阴性，肠鸣音
4
次
/
分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水
肿，生理反射存 在，病理征未引出。














辅助资料：
TCD
：脑供血正常，心电图
无异常。




















































































入院诊断：原发性高血压病
3
级（高危）
























































































































































医生签名
: __________


首次病程记录

2016
-
09
-
17 9:09:26


一、病例特点：






1
、患者系
48
岁未婚女性










病程：
5
年加重
3
天






2
、
临床表现：
无明显诱因，
反复感头晕，< br>头重脚轻，
持续约半小时，
自行缓解无头痛、
视物旋转、视物模糊，无恶心、呕 吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于
150/95mmHg
，
血压最高达
180/105mmHg
，
诊断为
“高血压病”
，
不规则服 用
“尼群地平
10mg
qd
”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入 院前
3
天，感头晕，头重脚轻，持续性，
休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊 我院，门诊查血压
180/100mmHg
拟“高血压
病”收住入院






3
、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎”
“结核”
“伤寒”病史，否认药物食物
过敏史，无输血史，无手术 史，无外伤史。





4.
查体：
T36.6
℃

P78
次
/
分

R22
次
/
分< br>BP180/100mmHg
发育正常，神情合作，双侧瞳
孔等大等圆，对光反射灵敏。 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率
74
次
/
分，未闻及心脏
杂音 。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。





5.
辅查：
TCD
：脑供血正常，心电图无异常




二

诊断及诊断依据：










初步诊断：原发性高血压病
3
级（高危）









1.
患者系
48
岁女 性，
5
年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，
自行缓解无视物旋转 、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均
高于
150/95mmH g
，血压最高达
180/105mmHg
，诊断为“高血压病”
，不规则服用 “尼群地
平
10mg qd
”等治疗。









2.
查体：
180/100m mHg
神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率
78
次
/
分 ，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩
痛









3.
辅查：
TCD
：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。




三、病例分型：
B
型




四、诊疗计划：








（
1
）按内科护理常规护理








（
2
）予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等








（
3
）予以降压，护心，护脑等对症支持治疗

医生签名
: _____________


2016
年
9
月
18
日


9:30






上级医生查房记录







随业务院长申玉梅主治医师、
科主任张小军主治医师查房，
患者仍感时有头晕，
呈阵
发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大
小便 正常。体查：
BP162/98mmHg
神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼 吸
音清，未闻及干湿啰音。心率
90
次
/
分，律齐，未闻及心脏杂音 。腹平软，全腹无压痛，无
反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。三大常、心电图、
B< br>超、胸片等回报无异常，
申玉梅主治医师认真看过病人后认为，
经过仔细询问病史及详细 地体格检查，
目前诊断考虑：
原发性高血压
3
级（高危）
，指示积极 预防脑血管意外，进一步完善相关检查。张小军主治
医师认为患者平常多次测血压在
BP150 /100mmHg
以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊
断，
指示予以卡托普利联合 硝苯地平降压，
丹参扩冠，
血塞通改善微循环护脑等对症支持治
疗，以上已遵上级医师 指示执行继观

。





















































医生签名

2016
年
9
月
19
日

17:00




今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数 分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身
乏力明显，
无视物模糊。
精神状态欠佳 ，
饮食欠佳，
睡眠可，
大小便正常。
体查：
BP160/96mmH g
神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率
89