麻醉与血压

2021年2月18日发(作者：李济仁)
课前问答：



你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？



A
：
10%


B
：
20%


C
：
30%



一、血压调控的重要性




有文献报道将近
1 /5
的手术病人患有高血压，即成人血压超过
140/90mmHg
。而麻醉期间病人 血压的
变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法 避免。
若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如
脑卒中
、脑缺氧、
心肌缺血
、
心
肌梗死
、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致 死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控
在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻 醉期间处理的关键。





什么是麻醉期间血压波动允 许的生理范围？许多资料表明：
血压波动，
即上升或下降，
为原先血压的
20 %
内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧
等表现。
对高血压病人而言，
血压波动的范围宜于
110~150/70~1 00mmHg
左右。
而病人的危险性还与其他许
多因素有关，诸如病人高血压的严重程 度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、
并存病等。


二、血压波动的诱发因素



根据
Ohm
定律： 血压（
BP
）
=
心排血量（
CO
）×体循环血管阻力（SVR
）。因此，麻醉期间凡能引发
CO
、
SVR
变化的各种原 因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主
要因素。因此，麻 醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：





（一）影响
SVR
的原因



体循环 血管阻力（
SVR
）是
后负荷
常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之 一。
SVR
的增加和
减少可导致血压的上升或降低。



1
、体循环血管阻力加大

SVR
加大可使血压明显升高，其原因有 ：①
情绪激动、畏惧、焦虑等精神因
素。②
浅麻醉，尤见手术即将结束。③
手 术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④
药物如各种
α
受体激动
药、氯胺酮 等。⑤
通气不足引起
CO
2
潴留，缺氧早期等。⑥
嗜酪细胞瘤、妊娠 高血压、柯兴综合征等。
SVR
升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使 周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然
升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。




2
、体循环血管阻力减小

SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①
术前曾用
α
受体阻断药和多巴受
体 阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②
术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利（为血管< br>紧张素转换酶抑制药）有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③
吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥 钠、异
丙酚等。④
输血和过敏反应。⑤
脓毒性休克等。
SVR
减小的 机制各异，如交感神经受抑制，
α
受体阻断，钙
通道阻滞和组胺的释放等，
S VR
下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。



（二）影响
CO
的原因



心排血量（
CO
）也是血压升高和下降的决定因素之一。而
CO
：每搏量（
SV
）
×
心率（
HR
）
，
SV
又受
前负荷（
EDV
）
、反负荷和收缩力的影响。因此，影响
CO
的原因很 多。



1
、心率和心律的变化

正常的心率为 每分钟
55~90
次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①
各种原因引起的应 激反应如疼痛、
焦虑、
手术操作等。②
浅麻醉。③
药物如氯胺酮、
α
受体激动药、
阿托品、
异氟醚等。④
通气不足，如
CO
2< br>潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导
致
SV
、
CO
下降，结果血压下降。




心率减慢， 心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导致血压下降。常见的原因有：①
药物
如吸入 和静脉全麻药、
α
受体阻断药和
β
受体激动药等。
②
手术操 作如剖腹探查牵拉内脏、
翻动心脏和大血
压。③
各种原因引起的低氧血症。④
电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。⑤
高血压并存心脏病（如冠
心病）等。



2
、前负荷的变化

前负荷是
SV
的 决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏
中，前负荷是指心室舒张期末容量（< br>EDV
）
，取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与
CO
变化呈 正
比。增加前负荷，
SV
、
CO
上升，使血压升高。常见的原因是： ①
扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。
②
体位改变如抬高肢体。③
药物如 各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。



< br>反之，前负荷减少，
SV
、
CO
下降，使血压降低。常见的原因有：①
血容量不足，如大量失血、脱水、
发热等。②
体位改变如头高位。③
药物如扩 血管药、降压药和利尿药等。④
麻醉方法如椎管内麻醉等。



3
、心泵功能变化

心肌收缩力也是
SV
、
CO< br>的决定因素之一。增强心肌收缩力，使
SV
、
CO
增加，血
压 上升。常见的原因是：①
兴奋交感神经、儿茶酚胺释放增多，如疼痛、手术刺激等。②
各种强心 药、
α
受
体激动药，如洋地黄、氯化钙、肾上腺素等。③
扩容治疗，输注代血 浆用品、血液及血液制品，增加心室
充盈。

反之，心肌受到抑制，心肌收缩减弱，< br>SV
、
CO
减少，则血压下降。常见的原因有：①
各种吸入和静脉全< br>麻药均有不同程度抑制心肌作用，
尤其是深麻醉时。
②
药物如
α
受体阻断药、
β
受体阻断药等。
③
严重缺氧、
低血压等。④
血容量不足如失血、大量失液等。⑤
电解质紊乱如低钠、低钙、低钾或高钾和低镁等。⑥
各种
原因引起的酸中毒等。


三、血压波动的预防



麻醉期间高血压病人的血压调控、循环稳定的维护重在预防，其主要措施如下：



（一）重视术前患者病情评估和准备



1
、病情评估

临床上经常会遇到这样的情况：患者病史记录无高血压史或高 血压药物治疗史；但麻醉
医师在麻醉前访视时，却发现患者有高血压史，并服药治疗，则血压异常升高； 也有从无高血压史，入院
后因紧张、畏惧、焦虑等出现血压升高。因此，术前应详细询问病史，常规测血 压，若决定手术时，也应
进行复查，以免漏诊。





2
、术前准备

应注意：①
患者的精神状态，做好术前思想工作，解 除一切顾虑，术前有充分的睡眠，
必要时服用镇静、
安眠药物。
②
术前使用抗 高血压药物，
使血压控制在正常高值水平
（收缩压
130~139mmHg
，
舒张压
85~89mmHg
）以下。即使手术日当天，麻醉前抗高血压药要继续服用。 ③
纠正血容量不足、贫血、
营养不良、电解质紊乱和酸碱不平衡等。④
权衡急诊和非急 诊手术、选择性和择期手术时，手术或延期手
术的利弊，必要时术前组织有关医务人员进行会诊，统一认 识，制定治疗方案。有关高血压病人的术前估
计和准备详见有关的讲授题目。




（二）熟悉手术方法，选择合适的麻醉