第二章 肩部筋伤--中医筋伤学(六版)

2021年2月18日发(作者：肝功能正常值是多少)
第二章


肩部筋伤


肩胛带是以肩胛骨为主，
包括锁骨、
肱骨以及相关韧带、
关节囊、
肌肉等的一组解剖功
能结构 。
人体的肩胛带是通过肩胛骨担负上肢功能活动和作为受力支架，
是上肢运动的基础。
它们相互连接，形成
4
个功能关节，即肩关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节。
（见
图

2-1
）
。














一、肩部的关节

（一）肩关节

由肩胛骨关节孟与肱骨头构成，< br>是一典型的球窝关节，
可作各个方向的运动。
由于肱骨
头的半球形关节面大于关 节盂的关节面，
虽然在关节盂的四周有盂唇附着而略增加了关节盂
的深度，但仍只有
1 /3~1/4
的肱骨头关节面与之相接触，故肩关节的活动范围较大。加上肘
关节和桡腕关节的 活动度较大，使手可触到身体的任何部位。

1
．关节盂


呈梨状，上窄下宽，关节面为凹面，向前、外、下方。关节盂的表面覆有
一层透明软骨，
中央 较边缘为薄。关节盂的边缘镶有一层纤维软骨，名孟唇，以增加关节盂
的深度。关节盂的上、下各有一个 突起，名盂上、盂下结节，分别为肱二头肌长头和肱三头
肌长头的附着处。
关节囊上部附着于关 节盂周缘，
并将盂上结节包于囊内，
由该结节起始的
肱二头肌长头腱被包入囊内，并经 由结节间沟穿出关节囊。

2
．肱骨头


为半球体的关节 面（见图
2-2
）
，向后、上、内方倾斜，仅有部分的关节面
与关节盂接触，
故稳定性差。
肱骨大结节朝向外侧，
构成结节间沟的外壁；
小结节朝向前侧，
构成结节间沟的内壁。肪二头肌的长头腱，经过结节间沟．
，可随肱骨内收、外展、旋转的活动而上下滑行。肱骨头关节软骨的退变不很广泛，通常在边缘区较多，外环区次之，
内环
区最轻。关节软骨的退变表现为软骨变薄、胶原纤维紊乱、表面不平和蚀损，在边缘区可有
骨赘形成。< br>成年以后，
由于骨质增生而致结节间沟变窄，
这是造成肱二头肌腱鞘炎的诱发原
因。
肱骨结节间沟的内侧壁与沟底所形成的角度有很大的变异，
浅而角度较小的沟易引起肱二头肌长头腱脱位，
特别在上臂突然旋外或己旋外的上臂猛力前屈时更易发生。
大结节周围
骨折、冈上肌腱炎、肩峰下囊炎等都会引起肩关节活动受限。

3
．肩关节囊


为纤维组织构成的松弛囊壁，环绕在关节的周围。 关节囊的后壁起始于
关节盂唇和关节盂缘，
前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。
关节囊 远端的最高平面止于肱骨
千的骨膜。
关节囊的内面衬以滑膜，
向下沿肱骨解剖颈反折至 肱骨头软骨面的周围。
肩内收
时关节囊成皱襞状，外展时皱襞逐渐减小或消失。关节囊上部被坚 强有力的腱袖加强。

4
．肩关节的相关滑膜囊


有肩峰 下囊、肩胛下肌腱下囊和胸大肌、背阔肌、大圆肌肌
腱止于肱骨结节间沟两侧的下囊，
以及喙肱 肌囊、
前踞肌下囊等，
其中肩峰下囊在临床上意
义最大，
此滑膜囊紧密地连于 肱骨大结节和肌腱袖的上外侧，
其顶部与肩峰和喙肩韧带下面
相接。
肩部周围的肌肉有 内外两层，
外层为三角肌和大圆肌，
内层为肌腱袖。肩峰下囊介于
此两层之间，
以保证肱骨大结节顺利地通过肩峰下进行外展活动。
正常肩峰下囊与肩关节之
间有腱袖相隔，
当腱袖完全破裂时，
两者相互贯通。肩部丰富的滑膜囊，可以有效地减少关
节与肌腱活 动时的摩擦。

5
．肩关节的相关韧带

（
1
）喙 肩韧带：是肩关节上部强有力的屏障。其前后部较厚，宽广的基底起自喙突外
缘，以后缩窄，
在 肩锁关节前止于肩峰尖部的前缘，中部纤维薄或缺如，形成两个坚强纤维
束，为分歧状。上臂抬起时，肱 骨大结节位于喙肩韧带之下，作为肱骨头外展时的支点，使
喙肩韧带与其下的滑膜囊和疏松组织便于肩部 浅、深层肌肉的滑动。

（
2
）盂服韧带：起于肱骨解剖颈的前下部，向上、 向内止于关节盂的孟上结节和关节
孟唇，与肱二头肌腱相连续，为关节囊比较致密的部分，以增强关节囊 的前部。其分为上、
中、下三束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带（盂肱内韧带）和盂肱下韧带。这些韧带 仅能在
关节囊内部找到，借着关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌有约束肩关节旋外的作用。三个
韧带在引起前方盂唇脱落和骨赘的产生上起重要作用。

（
3
）喙肱韧带： 起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出，在冈上肌和肩胛下肌之间与
关节囊同止于肱骨大、小结节，横跨 结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨旋外时，韧
带纤维伸展，
有约束肱骨旋外的作用。< br>肱骨旋内时韧带纤维短缩，
有阻止肱骨头脱位的功能。
肩关节周围炎时因韧带挛缩，肱骨 头处于旋内位，限制肩关节的外展、旋外功能。

（二）胸锁关节

是锁骨的 胸骨关节面与胸骨柄的锁骨切迹及第
1
肋软骨所形成的摩动关节，
被关节囊和
韧带围绕固定，
有胸锁前、后韧带相连接。胸锁关节是具有软骨盘的关节，
如果胸锁韧带或肋锁韧带慢性损伤、
松弛，
可发生胸锁关节半脱位或全脱位。
胸锁关节的后部解剖 关系甚为
重要，有重要的纵隔组织、大血管、气管和食管，同时有丰富的静脉网和胸膜顶，此处有胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌附着于关节囊之后，对其下经过的大血管起一定的保护作用。

（三）肩锁关节

由肩峰的关节面和锁骨肩峰端，
借着关节囊、
肩锁 韧带、
三角肌及斜方肌腱附着部、喙
锁韧带等连结组成。喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧 带，起于喙突，向后上部伸展，
止于锁骨外端下缘，
分为斜方韧带和锥状韧带。当锁骨旋外活动 时，此韧带延长。
上肢外展
时，有适应肩锁关节
20
度活动范围的功能。喙锁 韧带为稳定肩锁关节的重要结构，此韧带
损伤断裂后必须修复。
肩锁关节的作用是：
一 方面可使肩胛骨垂直向上或向下，
如耸肩动作；
另一方面可使肩胛骨关节盂向前或向后活动，如 向前的击拳活动。

（四）肩胛胸壁关节

肩胛骨与胸壁间的连结称肩胛胸壁 关节，
它虽然不具备典型关节的结构，
但在功能上应
视为肩部关节的一部分。
肩胛骨与胸壁间的负压对于保持肩胸连结有很大作用，
此间隙被前
锯肌分为前后两部分，
肩胛骨在此间隙沿胸壁活动。
肩胛骨可通过胸锁关节，
肩锁关节在胸
壁上作旋转运动 ，活动范围约
60
度。

二、肩部的肌肉

肩关节由于关节 囊松弛，
韧带薄弱，
关节盂较浅，
主要依靠关节附近肌肉维持关节的稳
定性。 当关节周围的肌肉发生损伤时，会影响关节的功能。肩关节周围的肌肉可分为三类：
①主要提供动力的肌 肉如胸大肌、
斜方肌等，
这类肌肉的肌纤维较长。
②主要稳定关节的位
置，< br>兼供给关节动力的肌肉，
如冈上肌、
冈下肌、
小圆肌和肩胛下肌，
这类 肌肉的纤维较短，
肌腱与纤维性关节囊紧密相连。③稳定关节和供给动力并重的肌肉，如三角肌。

三、肩部各关节的运动

肩关节是典型的球窝关节，沿冠状轴的运动是前屈、后伸 ，沿矢状轴的运动是内收、外
展，沿垂直轴的运动是旋内、旋外。此外，还可作环转运动。


第一节


肩

部

扭

挫

伤


人体肩部经筋受到外力的打击或扭挨致伤称为肩部扭挫伤。

【病因病机】

本病可见于任何年龄，因碰撞、
跌仆、牵拉过度或投掷物体用力过度而致伤。如碰撞性
暴力来自肩关节外侧方，
喙锁韧带将首先受到影响；
跌仆时来自冠状面的侧向暴力则易伤及肩锁关节，
故损伤多见于肩部上方或外侧方。
一般以闭合伤为常见，伤后络脉破损，血溢脉
外，瘀积于皮下，相继出现肩部经筋功能紊乱的症状。

【诊断】

（一）临床表现

有明显外伤史。肩部肿胀、疼痛逐渐加重，或皮下青紫，局部片状钝 性压痛，肩关节活
动受限。
轻者
1
周内症状明显缓解；
伴有组织的部 分纤维断裂或并发小的撕脱性骨折损伤者，
症状可迁延数周。

（二）
X
线检查

肱骨、肩胛骨、锁骨及肩关节、肩锁关节、胸锁关节等结构无骨折或脱位征象。

（三）鉴别诊断

1
．肱二头肌长头肌腱炎和腱鞘炎

< br>外伤史不明显，疼痛以肩前部明显，可向上臂和须
部放射，局限性深压痛，肱二头肌抗阻力试验阳 性。

2
．肱二头肌腱断裂


外伤性断裂时可闻及断裂的 响声，疼痛剧烈，肩臂部可出现隆凸
及凹陷畸形，断裂处瘀斑、肿胀，不能主动屈肘，肌力减退，肌腹松 软。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1
．揉搓法


沿患者颈项和背部使用揉法、滚法和搓法等，以缓急解痉、行气活血、通
络止痛。

2
．拿弹法


沿肩前部、肩胛内上角处（胸大肌、斜方肌等）和腋 下筋痛处（大、小圆
肌等）拿弹诸筋，以解痉舒筋止痛。

3
．旋肩法


患者取坐位，医者立于患者身后，右手虎口托于其右 腕上，医者屈肘内收
带动患者屈肘，由下向胸前上举（见图
2-3
）
，再旋外 、外展后伸放下。重复数遍，幅度由
小变大，患者肘关节的活动随医者肘关节的屈伸而屈伸。














（二）固定治疗

患侧上肢屈肘
90
度，掌心向胸，以三角巾悬挂于胸前
3~7
日。

（三）药物治疗

1
．内服药


损伤初期，肿痛明显，治宜行气、活血、止痛，舒筋 活络汤加减。后期肩
部以酸胀痛为主，治宜祛风散寒、舒筋通络，三痹汤加减。

2
．外用药


正骨水、跌打万花油等外擦，外敷跌打膏。

（四）功能锻炼

以主动活动为主，被动活动为辅。其目的是恢复肌肉的力量及韧带、 肌腱、
关节周围组
织的弹性，改善和恢复肩关节的基本功能。肩部运动包括外展、内收、前屈、 后伸、旋外、
旋内和环旋
360
度等。可反复进行，每次
3-5min
。具体术式如下：

1
．卧位


操练法患者仰卧位，两 手指交叉抱于颈后，然后使两肘触及床面。维持约
20min
。
（见图
2~4
）

2
．立位


操练法患者弯腰，患肢自然下垂 ，先做前后甩动，然后做环旋运动。活动范
围逐步由小到大，每次约
10~15min
。
（见图
2-5
）

被动运动是借助外力活动肩关节，
多在 患者不能作主动运动的情况下采用。
动作要协调，
循序渐进，
逐步加大活动量，以牵伸 挛缩的肌肉和韧带。
活动应保持在无痛范围内进行，且
应略加牵引力量。










（五）其他疗法

1
．理疗


红外线理疗治肩部 扭挫伤，能促进局部炎症吸收，增强组织再生能力。超声
波具有镇痛、缓解肌肉痉挛和加强组织代谢的作 用，疗效较好，可选择使用。

2
．局部封闭疗法


是常 用的一种治疗方法，一般以泼尼松龙
12.5~25mg
加
1%
普鲁卡
因
6~8ml
，行痛点封闭。肩部的主要封闭点如图
2~6
所示。






第二节



冈上肌腱炎


冈上肌是肩腱袖的一个组成部分，
有悬吊肱骨及协助 三角肌外展的功能。
冈上肌起于肩
胛骨冈上窝，肌腱在喙肩韧带及肩峰下囊下，
肩关节 囊之上通过，
止于肱骨大结节。其位于
肩腱袖的顶部，附着处呈弯曲状，血液供应较差。肩关节 外展、旋外时，冈上肌腱经常受到
肩峰和喙肩韧带的挤压摩擦。肩关节在静止状态时，冈上肌腱则承受上 肢重力的牵拉。

【病因病机】

冈上肌在肩关节肌群中，
最容易发 生撕裂伤和退化性病变。
因为冈上肌是肩部四方方量
的交叉点，
易长期遭受各种劳损， 尤其当上臂外展时，冈上肌需要穿过上由肩峰、
下由肱骨
头构成的狭小间隙（见图
2- 7
）
，故极容易受到挤压或摩擦损伤。在冈上肌腱劳损或变性的
基础上，因轻微外伤或 用力过度，或局部感受风寒湿之邪，均可引起肌腱炎，并容易发生钙
化。
而已经变脆弱的肌腱纤 维特别容易引起损伤，
如跌仆或猝然肌肉用力均可发生不完全性
撕裂伤。







【诊断】

（一）临床表现

本病多发于中年人。
一般起病缓慢，
常有轻微的外 伤史或受凉史。
肩部外侧疼痛，
有时
在三角肌附着点附近亦感觉反射性疼痛。

（二）检查

压痛点在肱骨大结节冈上肌止点处。当患肩上臂外展到
60度—
120
度范围时，出现明
显疼痛。这就是冈上肌抵触肩峰的极限，即所谓“疼 痛弧”
（见图
2~8
）
。当超越这个范围而
上臂又继续向上外展时， 不再发生疼痛；上臂从上举渐渐放下，经过
120
度
~60
度时又会发
生疼痛，小于
60
度时，疼痛消失。











（三）
X
线检查

偶见冈上肌腱钙化物沉着（见图
2-9< br>）
，主要由肌腱纤维变性、缺血所引起。

（四）鉴别诊断

1
．肩关节周围炎


肩关节疼痛以夜间明显，肩关节主动、被动活 动均受限，疼痛感从
患侧上肢外展开始持续整个关节运动过程。

2
．
粘连性肩关节滑膜囊炎


活动开始时不痛，
外展
70
度以上出现疼痛，
随外展范围加
大疼痛明显加重。

3
．
肩锁关节错逢


肩锁关节处隐痛不适，
患侧 上肢外展大于
90
度时出现疼痛，
继续上
举疼痛加重，最明显的疼痛位置是外 展
120
度
~180
度之间。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1
．拿法


患者端坐靠背椅上 ，医者先用拿法捏拿冈上部、肩部、上臂部，自上而下，
疏松痉挛。然后，以冈上肌为重点，用拇指在局 部弹拨，轻柔按摩，以舒筋活络。

2
．牵抖法


患者坐 位，医者两手紧扣患肢大、小鱼际部，松臂，在向下牵引的同时，
手臂用力均匀颤动数次，以疏通经络。

（二）

1
．内服药


急性期治宜舒 筋活血、行气通络为主，方用舒筋活血汤加减。慢性期可服
舒筋丸，每日
3
次，每次< br>1
丸。局部疼痛、畏寒者可服活络丸或活血汽，体弱血盛者可服当
归鸡血藤汤。

2
．外用药


急性期肿痛较重时外敷消瘀止痛膏，或以中药熏洗、热熨患处。

（三）功能锻炼

同肩部扭挫伤。但应在无痛范围内作有规律地操练，外展活动至引起疼痛为限。

（四）其他疗法

1
．
针灸疗法


取穴 如天宗、
肩髎、
曲池等，
提插、
捻转至肩臂感酸痛胀麻，
留针
20min
，
可加艾灸。以疏风通络，温经散寒。

2
．局部封闭疗法


同“肩部扭挫伤”
，但必须将药物注入病变组织内。


第三节



肩

袖

损

伤


肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌等四 个肌腱组成，亦称肌腱袖、肌腱帽等。
肩袖环绕着肱骨头的上端，将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，
并协助肩关节外展，
且有
旋转功能，
故又名肩胛旋转袖。
肩袖损伤在 肩部筋伤中并不少见，
随年龄的增长肩袖肌腱退
变或因累积性损伤所致的肌腱变性使其变脆，< br>弹性和伸展性降低，
以至在轻微外力的作用下
即可造成肩袖挫伤乃至完全性肌腱断裂。< br>新鲜外伤性肩袖破裂容易漏诊、
误治，
而引起慢性
肩部疼痛，导致肩部功能障碍 ，故应提高对本病的认识。

【病因病机】

本病多发于长期从事需用臂力工 作的人，
如举重、
棒垒球投手等。
常因组织萎缩或退行
性变，
或跌倒 时手外展着地，或手持重物肩关节突然外展、上举时发生损伤。肩袖中冈上肌
肌力薄弱，而承受牵扯力最 大，故易破裂，约占本病的
50%
。

肩袖损伤据断裂程度可分为部分断裂和 完全断裂两类，
部分断裂又分为肌腱表面浅层断
裂、深层表面断裂和肌腱内肌纤维断裂三型。< br>若处理不当，部分断裂可发展为完全断裂。若
仅部分肌腱纤维组织断裂，
三角肌下囊与关 节腔仍不相通。
而完全断裂时，
冈上肌腱与肱骨
的连续性就明显中断，三角肌下囊与关 节腔相通（见图
2-10
）
，冈上肌在肩袖中处于悬垂整
个上肢的应力之下。
冈上肌腱断裂后，由于四个不同方向力的牵拉，即肩胛下肌向前拉，冈
下肌和小圆肌向后拉，冈 上肌本身向内回缩，
而肢体重力向外拉，
从而形成三角形裂口
（见
图
2-11
）
，这裂口将随肌肉的牵拉和磨损而扩大。









【诊断】

（一）临床表现

多见于
40
岁以上的男性患者，如为青年人必有严 重的外伤史。当肩袖破裂时，患者自
觉有撕裂响声，
局部肿胀，有皮下出血。
伤后局部 疼痛多限于肩顶，时有向三角肌止点部放
射痛。夜间疼痛加重，不能卧向患侧。由于疼痛和肌肉紧张而影 响肩关节活动。

（二）检查

1
．压痛

冈上肌损伤时，压痛在大结节顶部。冈下肌损伤时，压痛在大结节顶部的外
侧，将臂轻度伸直，损伤 裂口前移，触痛在结节间沟处。肩胛下肌腱破裂时，压痛在大结节
的前下方。

2
．弹响


医者将手掌按压患部，患肩在上举和旋转上臂时可感到 有响声，被动活动时
弹响较粗糙。慢性肩部滑膜囊炎时亦可发生类似弹响。

3
．肌萎缩


外伤以前即有肩袖部分损伤，早期外层因有丰满的三 角肌而不见明显的肌
萎缩。急性期
2-3
周后即可出现冈上肌、冈下肌萎缩，尤以冈下 肌更为明显。病程日久者小
圆肌和斜方肌也可明显萎缩，三角肌因萎缩而变扁平。

4
．裂隙


完全断裂者，可以摸到断裂的裂隙。

5
．关节活动异常


肩袖破裂较大时，
患臂不能外展，而 由耸肩来替代，
由于肩袖破损，
三角肌的收缩，
肱骨沿其垂直轴向上，
迫使肩 胛骨在胸壁上滑动并旋转，
出现肩关节活动异
常，同时抗阻力外展力量减弱。

6
．
疼痛弧


肩关节外展
60
度
~120
度范围内出现疼痛，
小于
60
度或大于
120
度 时疼痛
不明显。

7
．患肩坠落试验


被动抬高 患臂至上举
90
度
~120
度范围内，撤除支持，若患臂不能
自主支 撑而发生坠落即为阳性。

（三）
X
线检查

作关节内充气或碘油造影。肩袖破裂时，关节腔与滑膜囊相通，造影剂外溢。

（四）鉴别诊断

1
．肱二头肌长头肌腱断裂断裂

多位于胧骨结节间沟中的肌腱处。急性外伤性断裂时
肩部剧痛，向上臂前侧放射至肘，局部出现隆凸 和凹陷畸形，不能主动屈肘，肌力减弱，肌
腹松软。慢性断裂者屈肘力量逐渐减弱。

2
．肩关节周围炎


起病缓慢，肩周钝痛或刀割样痛，夜间加重， 甚至痛醒，可放射至
前臂或手部、颈、背部；肩部广泛压痛，活动以外展、旋外、后伸障碍最明显；肩关 节造影
有助于鉴别诊断。

3
．冈上肌腱炎


临 床表现与肩袖损伤极为相似，可用
1%
的普鲁卡因封闭痛点。若封
闭后疼痛消失，冈上 肌腱功能恢复，即表示为炎症；若功能仍不能恢复，则可能为断裂。

【辨证论治】

肩袖新鲜和比较小的破裂损伤保守治疗极为有效。
完全性断裂应行手术修补，
且于伤后
3
周以上、肌力恢复不满意时进行为宜。此时断端已形成坚强瘢痕，有利于缝合固定。

（一）手法治疗

肩袖裂口不大的新鲜损伤，
采用上举位皮肤牵引治疗为宜。
即仰卧位，
患臂外展和上举
各
155
度牵引，这样有利于损伤的肌腱 在低张力下修复和愈合。
2
周后解除固定，顺肩袖肌
腱走向以手法弹拨，或行揉摩手法 。

（二）药物治疗

1
．内服药


损 伤初期内服活血止痛散，待肿胀消退后服舒筋活血汤，后期服橘术四物
汤加钩藤、五加皮等。

2
．外用药


早期外敷跌打膏或接骨止痛膏等，后期配合舒筋活血散外洗。

（三）功能锻炼

开始时被动上举，随后练习侧方外展、上举，外展、上举无痛且达到 最大上举范围后，
开始作增强肌力训练。
3
个月内应避免提举重物和攀援等动作。
（四）其他疗法

1
．局部封闭疗法


肩袖损伤局部疼痛较剧烈的患者，在肩峰下间隙行局部封闭。

2
．手术疗法


完全断裂或陈旧性断裂的患者，非手术治疗一般无 效。若不行恰当的手
术修补，
势必造成肩袖性关节病，
出现不同程度的关节功能障碍。
肩袖断裂通常发生于大结
节近侧
1cm
处，这是冈上肌腱近侧端滋养血管与大 结节部骨膜滋养血管交界处，是供血薄
弱部位，
因此破裂口的直接缝合因局部供血较差而不利于 愈合。
临床证实，
完全破裂且撕裂
的范围和间距较大的病例，自愈的机会较少，应考虑 手术修补。


第四节


肱二头肌长头肌腱炎


肱二头肌长头肌腱炎发病率较高，
这与其解剖位置的特点有关。
肱二头肌长 头肌腱起自
肩胛骨的盂上结节，
在肱骨结节间沟与横韧带形成的纤维管道中通过。
在肩 关节运动中，
肌
腱与肱骨结节间沟反复摩擦，
特别是上肢外展位屈伸肘关节时，
肱二头肌长头肌腱在腱沟内
对肱骨产生压力，增大摩擦力，这种机械效应对肌腱增加了磨损。
（见图
2-12
）