脾胃内科优势病种诊疗常规

2021年2月18日发(作者：过敏性紫癜肾炎)
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市中医院

（
2012
优化版）

脾胃病科中医优势病种诊疗常规

一、

吐酸（非糜烂性反流病）

BNP030/
胃食管反流病
(gastroesophageal reflux disease
，
GERD)
是指胃容物反流入食管引起不适
症状和
(
或
)
并发症的一种疾病。
GERD
是消化系疾病中最常见的病种之一，近年来全球的发病率呈上升趋势。根据胃食管反流病主证归属于“吐酸”等畴。

一、诊断

（一）疾病诊断

1
、中医诊断标准：参照
2009
年中华 中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗
共识意见》
。

2
、 西医诊断标准：参照
2006
年中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专
家 组《中国胃食管反流病共识意见》
。

（
1
）
、症状评分标 准：所有纳入研究的患者均填写症状调查问卷（
GerdQ)
，见表
1
。
表
1 GerdQ
评分问卷

回忆过去的
7
天当中
:
1.
烧心感

A
2.
反流（液体或食物）

3.
上腹部疼痛

B
4.
恶心

5.
睡眠障碍

C
6.
使用
OTC
药物

1
2
3
4
（
2
）
、胃镜检查：食管炎症按我国反流性食管炎诊断及治疗指 南（
2003
年，中华医学
会消化镜学分会）标准进行分级（见表
2
）
，
BE
诊断需经病变部位黏膜活检，病理学改变证
实。

表
2
反流性食管炎镜分级

分级

0
级

Ⅰ
a
食管黏膜镜下表现

正常（可有组织学改变）

点状或条状发红，糜烂＜
2
处

积分

0
1
4
1
3
2
2
3
1
4
1
4
2
3
3
2
4
1
不出现

1
有
1d
出现

2
2-3d
出现

3
4-7d
出现

4
. .








































.
资

料
.




































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Ⅰ
b
Ⅱ

Ⅲ

点状或条状发红，糜烂≥
2
处

有条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合＜
75%
病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，融合≥
75%
2
3
4
必须注明：各病变部位（食管上、中、下段）和长度；狭窄部位、直径和程度，
BE
改
变部位，有无食管裂孔疝。

（
3
）
、
PPI试验：胃镜检查阴性患者，服用奥美拉唑
20mg
，早晚餐前
30min
吞服，连
续
2
周治疗过程中最后
3d
烧心、反流症状消失，拟定为< br>PPI
试验阳性。

（
4
）
、
24h
食管
pH
监测：食管
pH
＜
4
的时间百分比＞
4 %
和（或）
DeMeester
积分＞
14.72
分认为食管酸暴露 异常。

凡
GerdQ
症状
A+B+C
积分≥
8< br>分，
胃镜下见
RE
、
BE
，
PPI
试验阳性 ，
和食管
pH
监测
显示酸暴露异常，其中有一项阳性者都可诊断为
G ERD
。

（二）证候诊断

1
、肝胃不和证：

主证：脘痛连及两胁，嗳气泛酸，每因情志因素而发

次证：胸闷不舒，喜长叹息，大便不畅

舌脉：舌淡苔薄，脉弦

2
、胃热气逆证：

主症：胸脘灼痛，嘈杂吞酸

次证：口干口苦，小便短赤，大便秘结

舌脉：舌红苔黄，脉弦数

3
、脾虚气逆证：

主症：胸脘绵绵隐痛，嘈杂似饥，按之则舒，劳累加重

次证：神疲纳呆，四肢倦怠，大便溏薄

舌脉：舌淡苔白，脉虚弱

4
、胃阴不足证：

主症：胸脘隐隐灼痛，嘈杂似饥而不欲食

次证：口燥咽干、五心烦热，形体偏瘦

舌脉：舌红苔少，脉细数

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1
、肝胃不和证

治法：疏肝和胃降逆

代表方：柴胡疏肝散加减

常用药：柴胡、枳壳、青皮、皮、川朴、香附、佛手、大贝母、乌贼骨、白芍、甘草

加减：若久病入络，痛如针刺，舌紫或由瘀斑，脉涩，属兼血瘀者，加延胡索、三七、
. .








































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资

料
.




































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丹参。

中成药：胃颗粒，冲服，每次
3g
，每天
3
次。

2
、胃热气逆证

治法：清热和中降逆

代表方：黄连温胆汤加减

常用药：黄连、半夏、皮、竹茹、枳实、黄芩、蒲公英、大贝母、乌贼骨、茯苓、甘
草

加减：若兼脘痞纳呆，苔黄腻，脉滑数，属湿热者，加苍术、川朴、砂仁。

中成药：管炎灵颗粒，冲服，每次
10g
，每天
3
次。

3
、脾虚气逆证

治法：益气健脾和胃

代表方：香砂六君子汤加减

常用药：木香、砂仁，皮、半夏、党参、茯苓、白术、乌贼骨、煅瓦楞子、炙甘草

加减：若受凉易发，手足不温，喜温喜按，苔白脉迟，属虚寒者，加炙黄芪、桂枝。

中成药：香砂养胃丸，每次
8
粒，每天
3
次。

4
、胃阴不足证

治法：滋阴养胃降逆

代表方：益胃汤加减

常用药：北沙参、麦冬、生地、玉竹、银花、知母、石斛、煅牡 蛎、乌贼骨、旋覆花、
白芍、甘草

加减：若胃镜病理示
BE
者，加白花蛇舌草、半枝莲、生薏苡仁。

中成药：养胃舒颗粒，冲服，每次
6g
，每天
3
次。

（二）中医特色疗法

根据病情，选用耳穴埋籽、针刺治疗、穴位敷贴、火罐等治疗方法。

（三）现代诊疗技术

目前临床上最常使用的药物有：

H2
受体拮抗剂——西咪替丁、法莫替丁

质子泵抑制剂（
PPI
）——奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑

促胃动力药——多立酮、莫沙必利、甲氧氯普胺

近年来，针对严重或顽固的
GERD
患者，临床上往往需要外科或者镜下手术治疗。目
前，腹腔镜下胃底折叠术是首选的外 科治疗方法。而镜下治疗
GERD
，目前较常采用胃镜下
食管微量射频技术，其短期疗 效明显，症状缓解迅速，此外，包括镜腔胃成形术、全层折叠
术等技术的开展，也为治疗
GER D
提供了新的思路。也有部分学者提出联合应用抗焦虑、
抗抑郁等心理治疗的方法，来改善精神 、
心理感知异常现象，
减轻病人的自觉症状，但这方
. .








































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资

料
.




































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面的研究资料也十分稀少。

（四）预防调摄

1
、调畅情志。
















































































2
、饮食宜少量，以高蛋白、低脂肪和高纤维素为宜，要求戒 烟禁酒，避免饮浓茶、咖
啡及甘肥酸辣食品。

3
、尽量避免服用抗胆碱能药 、三环类抗忧郁药、硝酸甘油类制剂、钙离子拮抗剂、茶
碱及
β
2
-
肾上腺能受体激动剂等能降低食管下端括约肌力的药物。

4
、睡前
3
小时勿进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。为了减少卧位及夜间反流，可将
床头抬高
15-2 0cm
。

（五）科研成果

多年来我科一直致力于中医药治疗食管 疾病的研究，
曾先后发表过
“消炎护膜方治疗返
流性食管炎
30
例”
（
《中医药杂志》
1990
，
（
1
）
：< br>34
）
，
“管炎灵治疗返流性食管炎
126
例临
床研 究”
（
《中医》
1997
，
18
（
6
）< br>：
42-43
）
，
“管炎灵颗粒治疗非糜烂性胃食管反流病临床研究”
（
《中医》
2010
，
26
（
2
）
：
12-14
）
。为系统观察中医药治疗
GERD
的临床 疗效，市级立
项课题“胃食管反流病中医治疗方案及疗效观察研究”正在进行系统的临床科研研究中。< br>
三、疗效评价

（一）单项症状评价标准
(
参考
2 002
年“中药新药临床研究指导原则》
)
痊愈：症状消失；

显效：症状改善
2
级及以上者

有效：症状改善
1
级者；

无效：症状无改善或症状加重。

（二）证候疗效评价标准

显效：反流症状消失，
GerdQ
问卷评 分中
A+C
症状均消失；

有效：反流症状基本消失，或未消失，但较前明显 减轻，
GerdQ
问卷评分中
A+C
任何
一项评分≤
2；

无效：反流症状未消失，程度未减轻，
GerdQ
问卷评分中
A+C
任何一项评分≥
3
，为
无效。

（三）胃镜疗效评价标准

显效：镜下食管炎症完全消失；

有效：食管炎症改善；

无效：没有变化或恶化。

四、中医治疗难点

. .








































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资

料
.




































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.





























..
1
、近年来的许多文献，提出了本病与
HP
感染之间有密切的关系，而治疗时是否需 要
针对性治疗根治，并且如何能够利用中医中药方法根治
HP
是目前研究的难点。
2
、胃食管反流病的主要症状包括反流感与烧心感，而针对烧心症状的治疗，中医中药< br>相对而言，疗程较长，疗效较差。

3
、
GRED
的反流症候 群中有一些少见的食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等，单
纯针对这类病症治疗，疗效较差。

4
、我们研究表明，针对
GERD
，中医药治疗相比于西药治疗，能够缩 短疗程，延缓停
药后复发的时间。但是并不能从根本上的治疗、治愈本病，疗程长，停药后复发现象任然 十
分严重。

五、针对难点的解决思路

1
、针对
HP
感染对
GERD
的影响，我们有计划在进一步的临床研究中，观察有无
H P
感染对中医药治疗
GERD
的疗效的影响，同时观察中医中药在根治
HP< br>感染方面的疗效。

2
、胃食管反流病的症状目前考虑常见影响因素有酸反流、 食管高敏性、食管收缩功能
异常、
食管黏膜组织抵抗异常、
中枢神经致敏、外周及中枢 调控机制等。主要损伤因素为过
多的胃容物主要是胃酸反流入食管引起食管粘膜损伤，
胆汁和消 化酶也损伤食管粘膜。
在治
疗中，
我们除了辩证治疗外，常加入碱性药物如龙骨、牡蛎 以中和胃酸，同时加用健脾理气
药物以加强抗反流治疗。

3
、临床上可见少 数
GERD
患者出现咳嗽、哮喘等病症，这些症状往往发生在夜间睡眠
时。考虑与反流 相关。临床医生往往容易忽视
GERD
，而单纯应用镇咳、平喘等药物治疗，
疗效较差 。
我们在应用中医药治疗本病时，遇到这类病症，排除器质性病变以外，
在辨证施
治的 基础上，加强理气、降气的药物，如木香、皮、枳壳等，往往能收到良好疗效。

4
、 西医治疗
GERD
的标准疗程是
2-3
个月，同时还要根据病情，减量或维持 量继用。
本病的停药复发率高。
中医中药治疗本病时，
同样遇到这样的难题。
用药是能控制症状或者
减轻症状，
停药后随机再发或加重。
我们在治疗时考虑到此为正 虚邪恋之象。
在选方用药时，
酌情加入党参、茯苓、白术等健脾固本之品，可有效缩短病程，减 少复发。






. .








































.
资

料
.




































.
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二、胃痞（功能性消化不良）

BNP020/K30 < br>消化不良
(dyspepsia)
是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、
餐后上 腹饱胀和早饱感的征
候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。消化不良症状的产生与胃肠疾病有关， 也可由
胰、胆、肝脏疾病等引起。从病因上消化不良可分为器质性消化不良
(organic
dys- pepsia
，
OD)
和功能性消化不良
(functional dysp epsia,FD)
。其中，
FD
患者的症状源于上腹部，生化
学及镜等检查 无异常发现，
其临床表现难以用器质性疾病解释。
根据本病主要症状，
归属于
“胃痞”畴。

一、诊断

（一）疾病诊断

1
、 中医诊断标准：参照
2009
年中华中医药学会脾胃病分会《消化不良中医诊疗共识
意 见》
。

2
、西医诊断标准：参照
2007
年中华医学会消 化病分会胃肠动力学组《中国消化不良
的诊治指南》
。

功能性消化不良的罗马
III
诊断标准

功能性消化不良的诊断标准
*
：

必须包括：

1
．以下
1
项或多项：
a
．餐后饱胀；
b
．早饱感；
c
．上腹痛；
d
．上腹烧灼感

2
．无可以解释上述症状的结构性疾病的证据
(
包括胃镜检查
)
餐后不适综合征的诊断标准

必须包括以下
1
项或
2
项：

1
．发生在进食平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次

2
．早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次

支持诊断的条件有：

1
．上腹胀或餐后恶心或过度嗳气

2
．可同时存在上腹痛综合征

上腹痛综合征的诊断标准：

必须包括以下所有条件：

1
．至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少
1
次

2
．疼痛为间断性

3
．不放散或不在腹部其他区域／胸部出现

4
．排便或排气后不缓解

5
．不符合胆囊或
Oddi
括约肌功能障碍的诊断标准

支持诊断的条件有：

. .








































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资

料
.




































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