肺癌的放射治疗讲解

2021年2月18日发(作者：宣武医院神经内科)

肺癌的放射治疗讲解








1.2.4
序贯化疗＋放疗与同步放化疗的比较：



有
4
个临床试验报告比较序贯化疗＋放疗与同步放化疗的临床效果。
用
MVP
诱导化疗后结合
56 Gy
放疗与同样的方案同步放化疗，
5
年生存率由
9%
上升至
16%
，但放射性食管炎亦增加。





1.2.5
RTOG
比较：



(1).DDP/
长春新碱＋放疗
60 Gy
序贯；
(2).
同时用
DDP/
长春新碱＋
60 Gy
放疗，
(3).
同步
DDP
／用口服
VP16
＋超 分割放疗
69.6
Gy
。最后分析得出同步放
化疗的中位生存期长（
14.6
vs
17.1
个月）
。





1.2.6
放化疗的顺序：



用卡铂＋泰素帝的化疗结合
66 Gy
放疗有
3
种顺序。第一种是先 化疗再放
疗；第二种是诱导化疗后，放化疗同步；第三种是同步放化疗后再巩固化疗。
同步放化 疗发生食道炎者显著升高，第一、二种的治疗方法，中位生存期分别
为
11
和
12.5
个月，而第三种方法中位生存期
16.5
个月。





1.2.7
巩固化疗：


< br>SWOG9019
报告，
对同步放化疗结束后再用
DDP/VP16
巩 固化疗，
Ⅲ期的
NSCLC
患者
3
年生存率为
17%
，
SWOG9504
报告用泰素帝巩固化疗，见图
1
，
3
年生存率
为
37%
。巩固化疗值得进一步研究。

1.3
非常规分割放疗

1.3.1
分段放疗


将放疗分为几个阶段，一般是放疗中间隔
2
～
4
周，令患者得到恢复。但
RTOG73-01
实践证明，
40 Gy
分两段放疗较连续
40 Gy
的放疗，其局部控制率较
差。因此，现在都不用分段（中间休息
2
～3
周）放疗方案。





1.3.2
超分割放疗



每次
1.2
Gy
，< br>2
次
/d
的放疗方案为超分割放疗，
较常规的放疗
（每次2.0
Gy
，
1
次
/d
）
，其放疗剂量上升 。理论上讲，对肿瘤细胞的杀伤亦提高，对正常组织
（慢反应组织）的不良反应不增加。在Ⅰ
/
Ⅱ期临床试验，
Cox
采用超分割放疗
方法用
69.6 Gy
治疗局部晚期
NSCLC
，中位生存期
13
个月，但Ⅲ期临床试验并
没有显示优点。加速超分割放疗：每次
1.5
Gy
，
3
次
/d
，连续
12
天，共
54
Gy
。
加速超分割 的理论是肿瘤细胞接受放疗后会加速再增殖速度。Ⅱ期临床试验显
示放射性食管炎达
100%< br>，放射性肺炎
10%
，
2
年生存率
34%
。Ⅲ期临床 试验：英
国
13
个单位共同开展Ⅲ期临床试验，与常规
60 Gy
放 疗比较，加速超分割放疗
5
年生存率为
29%
，而常规分割放疗为
2 0%
。但严重放射性食管炎也从常规分割
放疗的
3%
升至
19%。
2
年后出现放射性肺纤维化者，常规分割放疗为
4%
，而加
速 超分割放疗为
16%
。
加速超分割放疗增加了放疗科的工作量，
且需要住院治 疗，
增加了患者的医疗费用。





1.3.3
适形放疗



通过
CT
与 放疗计划系统连接，图像重组，找出肿瘤范围，多入射角的放射
治疗。这种精确治疗避免正常组织接受较 高剂量照射。
RTOG9311
研究项目结果
显示：
如果
37%的肺组织受辐射量不大于
20
Gy
，
适形放疗的安全剂量达
77.4
Gy
；
如果
25%
的肺组织受辐射量不超过
20 Gy
，最大的肿瘤量可达到
90.3 Gy
。





1.3.4
靶区确定



标准靶 区应包括可见原发灶和亚临床灶，如淋巴结包括放射野、同侧肺门、
全纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结均可以 考虑。由于肺组织随呼吸运动及每次放疗
摆位误差，扩大
1
～
2 cm
的放射边缘。对亚临床灶，如未见到上述淋巴引流区

域转移，放疗
40 Gy
即可，随即针对临床灶放疗。增加放疗淋巴引流区，会提
高肺部放疗并发症，因此，有的中 心不预防照射淋巴引流区。
SKCC
报道有选择
地放疗淋巴结，淋巴结复发率
8%
，而区域复发率
65%
，这说明已知的病灶（临
床灶）控制好，才考虑纵 隔和锁骨上淋巴结放疗。

1.4
PET
的应用



PET
已成为放射治疗计划的参考。
Mah
报道，令
3< br>个有经验的放疗科医生参
考
CT
或
CT
与
PET融合勾划
30
例肺癌放疗病灶。有了
PET
参考，
30
个患者有
7
个从根治放疗更改为姑息放疗，另外
23
例中，
5
例从淋巴结阴性转成淋巴结阳
性。利用
PET
，靶区扩大者占
30%
～
76%
，缩小者占
24%
～
70%
。
PET< br>提高靶区勾
划的准确性。

2
Ⅳ期肺癌的外放疗



放射治疗原发性肺癌是肺癌综合治疗的主要手段之一。随着手术、化疗、
放射治疗的 合理综合治疗及影像诊断水平的不断提高，肺癌患者的生存期明显
延长，肺外转移灶的发生率亦随之增加 。因此，如何有效控制肺外病灶，提高
患者生存质量，从而延长患者生存期也日益成为备受关注的问题。 本节着重介
绍肺癌患者出现脑转移、骨转移、肾上腺转移、肝转移及合并胸水或心包积液
的放射 治疗情况。

2.1
原发性肺癌脑转移



脑 转移性肿瘤以原发性肺癌最常见。原发性肺癌中又以小细胞肺癌和腺癌
向颅内转移最为常见。由于肺癌颅 内转移属于肿瘤晚期，治疗的主要目标是缓
解中枢神经系统症状和延长生命。近几年对肺癌脑转移的报道 越来越多，且有
Ⅲ期临床试验的资料，使我们比较清楚地了解肺癌脑转移应如何确定治疗方案。
尽管如此，肺癌脑转移患者的预后仍不容乐观。



NSCLC
出 现脑转移，
其中位生存期仅
3.1
个月。
肺癌颅内转移患者预后的主
要因素有颅内转移灶数目、
颅外病灶的控制情况、
治疗方法。
有报道
250< br>例
NSCLC
颅内转移，如单个颅内转移灶，其手术切除
1
年生存率为
26%
，非手术切除者为
11%
（
P
＝
0.05< br>）
。如仅出现颅内转移而颅外病灶控制良好，其
1
年生存率为
21%< br>，
如颅外肿瘤灶未能控制，
1
年生存率仅
6%
（
P< br>＝
0.001
）
。因此颅外病灶的合理控
制很重要。放射治疗剂量亦起 重要作用，作者总结放疗剂量，以全颅放疗
30
Gy
再缩小放射野至转移灶局部加量，或仅全颅照射
30 Gy
，或全颅照射
20 Gy
，其
1
年生存率分别为
35%
、
23.5%
、
4%
（
P
＝
0.001< br>）
。



近年来立体定向放射治疗（所谓的
X刀或
γ
刀）脑转移肿瘤的报道渐多，
结果亦颇有争论。有报道
70
例
NSCLC
，采用全颅外放疗、立体定向放疗和全颅
结合立体定向放射治疗三种方 法，结果如表
1
所示，作者认为全颅放射治疗仅
减少颅内新病灶的发生率，未能显著提 高生存率。但是作者所挑选的患者均为
颅内单个转移灶，对颅内多发病灶不宜单纯使用立体定向放射治疗 。对全颅与
局部定向放射治疗相结合，其生存期
10.6
个月，与单纯手术切除相似。 从表
1
看，导致肺癌患者脑转移死亡的主要原因是颅外病灶因素。




亦有报道运用立体定向放射治疗的生存期并无明显改善。这可能与肿瘤
类 型、分期、治疗方法不同有关。因此，正确选择放疗适应证很重要。



小 细胞肺癌脑转移发生率相当高，
一旦出现脑转移，
其
2
年生存率仅
1 .7%
。
由于小细胞肺癌颅内转移都倾向于多发性，因此，立体定向放射治疗并不提高
患者的生存期。



几年前对小细胞肺癌是否进行预防性全颅放射治疗仍有很大争议。目前主

张对原发灶 控制满意的小细胞肺癌患者进行预防性全颅放射治疗。至少有
2
篇
报道Ⅲ期临床试验支 持小细胞肺癌患者化疗完全缓解后应行全颅预防性放射治
疗。其
3
年生存期为：预防性 全颅放射治疗组
20.7%
，未预防性全颅放射治疗组
15.3%
；另一报道
4
年生存率分别为
22%
和
16%
，而长期生存率（≥5
年）无显著
差别

[6]
。目前争议较大的是小细胞肺癌全颅 放射治疗的时间安排与剂量控
制。进行全颅预防性放射治疗应安排在何时，有的主张在第一次化疗就应开 始
预防性全颅放射治疗，但这时不明确原发灶对放射治疗的反应如何，是否能达
到完全缓解，如 不能完全缓解而行全颅预防性放射治疗就失去意义。故也有主
张通过放化疗原发灶完全缓解以后再预防性 全颅放疗。对预防性放射治疗的剂
量大部分是主张
24
～
30 Gy/3
周，目前尚无几种不同放射治疗剂量比较的前瞻
性临床试验。

2.2
原发性肺癌骨转移的放射治疗



在欧美国家， 原发性肺癌骨转移是继乳腺癌骨转移之后，导致骨转移癌的
第二位恶性肿瘤，约有
20%
的骨转移癌患者，其原发灶为原发性肺癌
[7]
。在我
国，由于乳腺癌的发病率远低 于欧美国家，而原发性肺癌的发生率在上升。因
此，骨转移癌的原发灶以肺癌位居前列。



原发性肺癌骨转移的诊断与治疗与其他肿瘤出现骨转移的诊断与治疗有其
共性，也有个性。转移性骨肿瘤的诊断是根据患者有肿瘤病史，表现为疼痛及
影像学检查发现有骨组织破 坏。临床上很少强调需要转移灶的细胞学证据。骨
转移性肿瘤的治疗可以外科手术、内外放射治疗、骨膦 治疗和止痛药物对症处
理等。



接受外放射治疗的患者有一半属 于姑息性治疗，对这些接受姑息性放射治
疗的患者又以转移性骨肿瘤最多，且止痛效果最好
< br>。骨转移肿瘤患者以肺癌、
乳腺癌、前列腺癌为多数，四川省肿瘤医院报道
184
例病理诊断证实为原发性
肺癌，进行全身骨扫描，骨转移阳性率为
66.3%
（122/184
）
。转移部位以胸部骨
（肋骨、锁骨、胸骨、肩胛骨）最多见，占
35%
；脊柱骨占
25.7%
；盆骨
22.4%
；
肢体骨占
15.6%
；颅骨占
1.8%
。多发性骨转移灶占
81.1 5%
（
99/122
）
。



放射治疗 骨转移性肿瘤的有效率超过
90%
。尽管疼痛的指标有一定的主观
性，但放射治疗的确 明显缓解骨转移性疼痛。放射治疗产生效果即疼痛减轻的
时间最早可以在第一次放射治疗后
48
小时，
大部分是常规分割放射治疗
10
～
20
次后，个别患 者放射治疗结束后方感到疼痛逐渐缓解。疼痛缓解的快慢与骨转
移灶周围是否伴有软组织肿块有关，存有 软组织肿块者，疼痛缓解较慢。



目前对骨转移肿瘤放射治疗剂量和如何 分割放射剂量仍存有争议，一般对
预计生存期短者，用大剂量短疗程放射治疗，以求止痛效果快；预计生 存期长
者，采用常规分割，以保护周围正常组织免受损伤。放射治疗原发性肺癌骨转
移采用常规 分割，剂量在
30
～
60 Gy
（中位
40 Gy
）
，有效率
100%
。由于中位生
存期
3.1
个月，最长者存活5
年，因此对一部分患者应考虑正常组织的放射保
护，特别是肺内肿瘤得到控制者。



原发性肺癌骨转移治疗的目标就是减轻疼痛，防止病理性骨折的发生，改善活动和功能，有可能时延长生存期。根据这一治疗原则，我们对肺癌骨转移
患者进行外放射治疗应 考虑是否有疼痛、骨折和影响功能活动，如无上述症状
我们不一定对转移灶进行放射治疗，因为骨转移灶 不会直接引起患者死亡。对
转移灶发生在脊椎，会引起脊髓压迫导致截瘫者，我们应予积极放射治疗。< br>


原发性肺癌出现骨转移除了外放疗，是否考虑外科、介入、内放疗或骨膦

等治疗。目 前缺乏较有说服力的临床资料支持这些治疗。由于肺癌骨转移患者
死亡的主要原因是肺内肿瘤失控或其他 重要脏器转移，中位生存期仅
3.1
个月，
对病变的骨组织进行手术似不必要。我们临 床观察，单纯介入治疗骨转移的止
痛效果并不理想。



目前内放 疗大部分运用
153Sm
或
89Sr
，
这种治疗对前列腺癌、
多处骨转移、
患者行为评分差者得到肯定
[14]
，对原发性肺癌是否结合或单纯用 内放疗目前
亦无临床试验进行验证。内放疗对全身骨髓抑制较重，相当一部分肺癌患者由
于接受 大剂量的化疗，出现白细胞数目低下，内放疗加重血细胞减少。内放疗
属于低剂量率放疗，止痛效果慢， 对生存期短的肿瘤患者应用内放射治疗意义
似乎不大；对伴有软组织肿块患者进行放射性核素治疗，放射 性核素不能浓聚
在转移灶内，也没有治疗价值。这些因素提示对肺癌及其重要脏器转移灶未能
控 制、预计生存期不长，单个骨转移病灶、骨髓造血功能低下和伴有软组织肿
块者，慎用放射性核素内放疗 。对存有脊髓压迫症状者，更应立即予外放疗，
不应进行内放疗。

2.3
原发性肺癌肾上腺转移的放射治疗



尸检发现肾上腺是肿瘤转移 好发的器官，发生率为
3.1%
，这可能与其丰富
的血供和血窦有关。原发性肺癌患者 的尸检亦显示肾上腺转移发生率高，最新
报道在
464
例肾上腺转移癌中，肺癌占149
例，为
35.4%
，位居各种肿瘤之首。
但是，临床上发现原发性 肺癌肾上腺转移不多，这可能与肾上腺转移患者常无
相关的症状，患者死亡主要表现在肺内肿瘤或肺外重 要脏器转移灶未能控制。



肾上腺转移癌患者属于肿瘤晚期，对这些患者 的治疗手段目前报道的有手
术切除、腹腔镜手术、肿瘤动脉栓塞，亦有采用外放射治疗。这些方法治疗肺
癌肾上腺转移的报道不多，病例亦少，几乎是个例报道。有报道
18
例肺癌肾上
腺转移患者，综合手术切除结合术后化疗治疗肺癌肾上腺转移灶，其中位生存
期为
19
个月，单纯化疗者为
15
个月，单纯手术者为
14
个月，单纯放射治疗为< br>8
个月。从此报道看，放射治疗的效果最差，但接受放射治疗的患者均为转移灶
较大或全 身情况差者。



上海中山医院放疗科亦对
5
例
NSCLC
肾上腺转移患者进行外放疗，转移灶
均在
5 cm
以上，放疗后均 出现转移灶明显缩小，
3
例死亡均是肺癌未控，最长
存活
18
个月。 对肾上腺转移的肺癌患者，仅用
36
～
54
Gy
的剂量（中位
50
Gy
）
，
其放疗效果确切 。国外报道
3
例，有
2
例为小细胞肺癌，肿瘤均明显缩小，
1
例
NSCLC
患者经放疗后存活
2
年
9
个月。



患者放射治疗中仅诉轻度恶心、食欲稍下降，无其他明显不适。放疗前及
放疗期间随访肝肾功能均无明显波动。放疗后未发现放射性肾损伤导致的高血
压和蛋白尿，无胃肠道出血 。



肺癌患者肾上腺转移的治疗方法目前主要有手术、介入栓塞化疗和放 射治
疗。由于肾上腺转移属于血行播散，特别是对原发灶未控制者不宜手术切除转
移肿瘤，除非 原发灶控制良好又无其他脏器转移，肾上腺转移灶小。肿瘤动脉
栓塞化疗对肾上腺转移灶往往不合适，因 为供肾上腺肿瘤的动脉较细，导管难
于准确进入肿瘤动脉并栓塞。由于外放射治疗技术的进步，目前有办 法准确定
位和采用分野的技术，减少对正常肝和胃肠道的影响。由于肾上腺肿瘤位于后
腹膜，靠 近腰背部，可以设双后斜野成
90
°夹角，用楔形板纠正放射剂量分布。
这也就是肺癌 肾上腺转移患者放疗出现放射性肝损伤和胃肠道反应小的主要原
因。