我国2型糖尿病防治指南(2018版)

2021年2月18日发(作者：药流痛吗)
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中国
2
型糖尿病防治指南（
2017
年 版）
(
四
)


高血糖的药物治疗要点提示●

生活方式干预是糖尿病
治疗的基础，如血糖控 制不达标（
HbA1c
≥
7.0%
）则进入药
物治疗（
A< br>）●

二甲双胍、α
-
糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌
剂可作为单 药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首
选（
A
）●

在单药 治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联
治疗或胰岛素多次注射（
B
）
一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血
糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素 抵抗和胰岛素
分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以
促进胰岛素分泌为主要 作用的药物（磺脲类、格列奈类、
DPP-4
抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类 、
TZDs
、α
-
糖苷酶抑制剂、
SGLT2
抑制剂）。磺脲类和格列奈
类直接刺激胰岛
b
细胞分泌胰岛素；
DPP-4
抑制剂通过减少
体内
GLP-1
的分解、增加
GLP-1
浓度从而 促进胰岛
b
细胞分
泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输
出 ；
TZDs
的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α
-
糖苷酶抑
制剂的 主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸
收。
SGLT2
抑制剂的主要药理作 用为通过减少肾小管对葡萄
糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。

糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制
2
型糖尿病高血糖
.
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的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采
用药物治疗。

2
型糖尿病是一种进展性的疾病。在
2
型糖尿病的自然病程
中，对外源性的血糖 控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常
需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、
GL P-1
受体激动剂）的联合治疗。

（一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要 是盐酸二
甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖
的输出和改善外周胰岛素抵 抗而降低血糖。许多国家和国际
组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为
2
型 糖尿
病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对
临床试验的系统评价显示，二甲 双胍的降糖疗效（去除安慰
剂效应后）为
HbA1c
下降
1.0%
～
1.5%
，并可减轻体重
[101-103]
。在我国
2
型 糖尿病人群中开展的临床研究显示，
二甲双胍可使
HbA1c
下降
0.7%< br>～
1.0%[104-105]
。在
500
～
2
000 mg/d
剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应
[104,106]
，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合
DPP-4
抑
制剂的疗效与将二甲双胍 的剂量继续增加所获得的血糖改
善程度和不良事件发生的比例相似
[107-108]
。
UKPDS
结果证
明，二甲双胍还可减少肥胖的
2
型糖尿病患者心 血管事件和
死亡
[78]
。在我国伴冠心病的
2
型糖尿病患者中开展 的针对
二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机
.
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分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件
的显著下降相关
[109]
。单独使用二甲双胍不导致低血糖，
但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低< br>血糖发生的风险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。
从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良 反应的有效方法。双
胍类药物禁用于肾功能不全
[
血肌酐水平男性
>1 32.6
μ
mol/L
（
1.5 mg/dl
）
，女性
>123.8
μ
mol/L
（
1.4 mg/dl
）
或预估肾小球滤过率 （
eGFR
）
<45>[110]
、肝功能不
全、严重 感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双
胍者当
eGFR
在
45～
59 ml
·
min-1
·
（
1.73 m2
）
-1
之间时不需
停用，可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比剂
时，应暂时停用二甲双胍
[110]
。二甲双胍与乳酸性酸中毒
发生风险间的关系尚 不确定
[111]
。长期使用二甲双胍者应
注意维生素
B12
缺乏的 可能性。

（二）磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理
作用是通过刺激 胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素
水平而降低血糖。
磺脲类药物可使
HbA1 c
降低
1.0%~1.5%
（去
除安慰剂效应后）
[112]
。前瞻性、随机分组的临床研究结
果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病
变发生的风险下降相关
[40,46,113]
。目前在我国上市的磺
脲类药物主要为 格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪
和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别< br>.
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是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。消渴
丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定 剂量复方制剂。消
渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸
低血糖发生的风险 低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显
著
[114]
。

（三）< br>TZDsTZDs
主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性
而降低血糖。目前在我国上 市的
TZDs
主要有罗格列酮和吡
格列酮。在我国
2
型糖尿病患者中 开展的临床研究结果显示
TZDs
可使
HbA1c
下降
0.7%~1 .0%
（去除安慰剂效应后）
[115-117]
。

TZDs单独使用时不导致低血糖，
但与胰岛素或胰岛素促泌剂
联合使用时可增加低血糖发生的风险 。体重增加和水肿是
TZDs
的常见不良反应，
这些不良反应在与胰岛素联合使用时< br>表现更加明显。
TZDs
的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关
[118-11 9]
。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以
上）
、活动性肝病或转氨酶升高超 过正常上限
2.5
倍及严重
骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

（四）格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌
剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈 和米格列奈。此类药
物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将
HbA1c降低
0.5%~1.5%[120]
。此类药物需在餐前即刻服用，
.
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可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合
应用需 慎重）
。在我国新诊断的
2
型糖尿病人群中，瑞格列
奈与二甲双胍联合治疗较 单用瑞格列奈可更显著地降低
HbA1c
，但低血糖的风险显著增加
[121]
。

格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血
糖的风险和程度较磺 脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功
能不全的患者中使用
[120]
。
< br>（五）α
-
糖苷酶抑制剂α
-
糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合
物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物
为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内 上市的α
-
糖
苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我国
2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示：

（
1
）

在初诊的糖尿病患者中每天服用
300 mg
阿卡波糖的
降糖疗效与每天服用
1 500 mg
二甲双胍的疗效相当；

（
2
）

在初诊的糖 尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与
DPP-4
抑制剂（维格列汀）相当；

（
3
）

在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与
D PP-4
抑制剂（沙格列汀）相当。α
-
糖苷酶抑制剂可与双胍
类、磺脲类、
TZDs
或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴
IGT
的人群中的研究显示阿卡 波糖能减少
IGT
向糖尿病转变的风
险
[122-125]
。

α
-
糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排
.
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气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用
本类药 物通常不会发生低血糖。用α
-
糖苷酶抑制剂的患者
如果出现低血糖，治疗时需使用葡 萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖
或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

（六）
DPP -4
抑制剂
DPP-4
抑制剂通过抑制
DPP-4
而减少
G LP-1
在体内的失活，使内源性
GLP-1
的水平升高。
GLP-1
以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分
泌
[126]
。目前在国 内上市的
DPP-4
抑制剂为西格列汀、沙
格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。 在我国
2
型糖尿
病患者中的临床研究结果显示
DPP-4
抑制剂的降 糖疗效（减
去安慰剂效应后）为：可降低
HbA1c
0.4%~0.9%[104- 105,126-140]
。单独使用
DPP-4
抑制剂不增
加低血糖发生的 风险，
DPP-4
抑制剂对体重的作用为中性或
轻度增加
[126]
。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心
血管病变发生风险
[141-143]
。在
2
型糖尿病患者使用沙格
列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险
增加相关
[142]
。 在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、
沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列
汀时不需要调整剂量
[126]
。我国的研究显示在二甲双胍联
用西格列汀的基础上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列.
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奈或阿卡波糖后可以进一步降低
HbA1c[144]
。

（七）< br>SGLT2
抑制剂
SGLT2
抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负
责从尿液 中重吸收葡萄糖的
SGLT2
降低肾糖阈，促进尿葡萄
糖排泄，从而达到降低血液循环 中葡萄糖水平的作用
[145-146]
。
SGLT2
抑制剂降低
H bA1c
幅度大约为
0.5%
～
1.0%
；减轻体重
1.5
～
3.5 kg
，降低收缩压
3
～
5 mmHg
。 我
国的研究与国际研究一致。
SGLT2
抑制剂与其他口服降糖药
物比较，其 降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风
险的
2
型糖尿病患者中应用
S GLT2
抑制剂恩格列净或卡格列
净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和< br>肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显
著下降
[81,147]。
SGLT2
抑制剂单独使用时不增加低血糖发
生的风险，联合胰岛素或磺脲类药 物时，可增加低血糖发生
风险。
SGLT2
抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使 用。
在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。
SGLT2
抑制剂的常 见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不
良反应包括酮症酸中毒（主要发生在
1
型糖尿 病患者）
。可
能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）
、骨折风险（罕见）
和足 趾截肢（见于卡格列净）
[81,146,148-150]
。

目前在我国 被批准临床使用的
SGLT2
抑制剂为达格列净、恩
格列净和卡格列净。

二
GLP-1
受体激动剂

.