手淫方法-
表
1
包虫病防治项目县基本情况调查表
1.
项目县
2.
自然因素
2.1
地形
山区
=1
平原
=2
河谷
=3
丘陵
=4
洲滩
=5
盆地
=6
沼泽
=7
水网
=8
其它
=9
2.2
经度：
2.3
纬度：
2.4
海拔（
m
）
：
2.5
年均气温（℃）
：
2.6
年降雨量（
mm
）
：
3.
总人口数
3.1
城区
3.2
牧业乡
3.3
农区乡
4.1
牧业乡数
4.2
农区乡数
5.
主要饮用水源
自来水
=1
井水
=2
坑塘水
=3
河湖水
=4
山泉水
=5
其它
=6
（列名）
6.
包虫病流行乡镇数
6.1
包虫病流行乡镇人口数
（人）
7.
包虫病流行村数
7.1
包虫病流行村人口数
（人）
8.
人均国民生产总值（元）
8.1
全县居民人均年纯收入（元）
8.2
牧区居民人均年纯收入（元）
8.3
农区居民人均年纯收入（元）
9
当地产业（
1
农业 、
2
牧业、
3
工商业、
4
林业）
9.1
主要产业
9.2
次要产业
10
全县牲畜总数（头）
10.1
牛
10.2
羊
10.3
猪
□
□
□□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□□□
□
□□
□□
'
□□
□□
'
□□□□
□□
□□□□
□□□□□□
□□□□□□
□□□□□□
□□□□□□
□□
□□
□
□□
□□□□□□
□□
□□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
О
О
调查人
调查日期
□□□□年□□月□□日
表
2
包虫病防治项目乡（镇）基本情况调查表
1.
县（区）
乡（镇）
2.
自然因素
2.1
地形
山区
=1
平原
=2
河谷
=3
丘陵
=4
洲滩
=5
盆地
=6
沼泽
=7
水网
=8
其它
=9
2.2
经度：
2.3
纬度：
2.4
海拔（
m
）
：
2.5
年均气温（℃）
：
2.6
年降雨量（
mm
）
：
3.
人口数
3
．
1
总人口数
3
．
2
常住人口数
4.
总户数
5.
主要饮用水源
自来水
=1
井水
=2
坑塘水
=3
河湖水
=4
山泉水
=5
其它
=6
（列名）
8.
人均国民生产总值（元）
9.
农村居民人均年纯收入（元）
10.
当地产业（
1< br>农业、
2
牧业、
3
工商业、
4
林业）
10.1
主要产业
10.2
次要产业
□
□
□□□□□
□□□□□
□
□□
□□
'
□□
□□
'
□□□□
□□
□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□
□
О
О
调查人
____________________
调查日期
□□□□年□□月□□日
表
3 ___________
县
_________
年包虫病健康教育年报表
内
容
宣传画发放（份）
实用性宣传品发放（个）
电视（场次）
电影（场次）
播放录像（场次）
广播（次）
幻灯（次）
宣传栏（个）
组织看包虫病标本（次）
组织与包虫病人交流（次）
其
他
计划活动
实际活动
说
明
2
表
4
□□□□年包虫病防治工作季度报表
___
_____
省
市（自治州）
___
_
___
县
(
市、区
)
一、
基本情况
1
．防治工作的乡数
□□个
2
．行政村数总数
□□个
3
．包虫病流行行政村数
□□个
4
．包虫病流行乡常住人口数
□□□□□□人
5
．包虫病流行行政村人口数
□□□□□□人
6
．
B
超检查人数
□□□□□人
二、人群感染和患病的调查
1
．血清学检查方法和人数
□□□□
2
．阳性人数
□□□
3
．影像学检查人数
□□□□□
4
．总患病人数
囊型
□□□
泡型
□□□
混合型
□□□
未分型
□□□
5
．药物治疗人数
囊型
□□□
泡型
□□□
混合型
□□□
未分型
□□□
6
．发放的药物数量
阿苯哒唑片剂
□□□□□□□□片
阿苯哒唑乳剂
□□□□□□□
ml
7
．实际服用的药物数量
阿苯哒唑片剂
□□□□□□□□片
阿苯哒唑乳剂
□□□□□□□
ml
8.
手术治疗人数
囊型
□□□
泡型
□□□
混合型
□□□
未分型
□□□
9.
随访结果：
治愈病人数
□□□
有效病人数
□□□
无效病人数
□□□
死亡病人数
□□□
排除病人数
□□□
失访病人数
□□□
三、牲畜感染情况的调查
1
．抽查屠宰的牲畜种类和数量：
牛、牦牛
□□□□头
羊
□□□□只
猪
□□□□头
2
．棘球蚴感染数：
牛、牦牛感染数
□□□□头
羊感染数
□□□□只
猪感染数
□□□□头
3
四、传染源控制
1
．流行乡犬总数
□□□□□□条
2
．登记管理的犬的数量
□□□□□□条
3
．调查检测的犬数
□□□条
4
．感染犬数
□□□条
5
．犬药物驱虫
1
月
药物驱虫犬数：
□□□□条
2
月
药物驱虫犬数：
□□□□条
3
月
药物驱虫犬数：
□□□□条
4
月
药物驱虫犬数：
□□□□条
5
月
药物驱虫犬数：
□□□□条
6
月
药物驱虫犬数
7
月
药物驱虫犬数：
8
月
药物驱虫犬数：
9
月
药物驱虫犬数：
10
月
药物驱虫犬数：
11
月
药物驱虫犬数：
12
月
药物驱虫犬数：
□□□□条
□□□□条
□□□□条
□□□□条
□□□□条
□□□□条
□□□□条
调查人
4
表
5
县（
）年包虫病诊断治疗报表
乡
名
患病人数
总人
（人）
口
（人）
AE
CE
小学
名称
血清
编号
治疗人数
（人）
AE
CE
全程治疗
（人）
AE
CE
全程治疗率
（
%
）
AE
CE
血清
结果
说
明
乡镇
姓名
民
性
年
调查
族
别
龄
时间
调查人
备
注
注
:
为泡球蚴病，
CE
为细粒棘球蚴病。
2.
如有混合感染请说明。
表
6
县（
）年儿童感染情况调查表
表
7
县（
）年牲畜包虫病感染调查登记表
调查
性别
序
对象
（雌、
号
（牛
雄）
、羊）
调查结果
齿
（肝包虫、
肺
来自乡镇
龄
包虫、其他）
调查
地点
调查
时间
调查
人
备
注
5
表
8
县人群患病情况调查表
调
查
序
号
姓
名
民
族
性
别
文
年
化
龄
程
度
血清结果
B
超结果
住
血清
（阴性、
部
大小
址
编号
阳性）
位
cm
调查
日期
备
注
注：文化程度请选择填写①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中、中专⑥大学及以上
表
9
中
央
补
助
甘< br>肃
省
包
虫
病
防
治
项
目
包虫病病人诊疗记录
编号：
姓名：
诊断：
时间：
6
机构：
甘肃省疾病预防控制中心
印制
包虫病诊断治疗知情同意书
为了执行国家包虫病控 制项目，
我们向您提供包虫病免费诊断治疗服务。
这
些诊断治疗服务包括
B< br>超检查、
抽取血液进行血清学检查以及药物治疗等，
您必
须要在自愿的基础上来 获得这些服务。
如您自愿接受我们提供的包虫病免费诊断治疗服务，
那请您在诊疗 过程中配
合医生的检查，并如实和及时地告诉医生自己的基本情况、自身感受、
服药情况
等信息，如果有严重的不适感要立即与医生取得联系。
基于现有医疗技术的限制，
任何医疗检查和治疗都有一定的风险，
虽然规范
的治疗和检查可以减少风险发生的可能，
但是并不能完全避免。
在包虫病的治疗
和相关检查中可能会出现：
1、恶心、呕吐、腹泻、口干、乏力、发热、皮疹、口吐蛔虫或头痛等药物不良
反应；
2
、肝区疼痛
;
3
、肝功能损害及其引起的不良反应；
4
、抽血时晕血、晕针、伤口疼痛、伤口感染、伤口流血、抽血失败和重新抽血；
5
、药物治疗无效，包虫病继续发展；
6
、治疗过程中因患者的原 因，如出现包囊破裂等，需要手术治疗，这部分费用
目前国家不能提供，需要您自理；
7
、其它。
医生已将上述风险向您作了详细的说明，
如您已经充分 了解并理解可能出现
的风险，同意进行包虫病的检查和治疗，请您以签字或手印为证。
患者签名或手印
无完全民事行为能力者由监护人签字或手印
7
时间：
与患者关系：
时间：
医生签名：
时间：
8
包虫病病人基本情况及首次诊治记录表
编号
□□□□□□□□□
诊断
就诊日期
年
月
日
1
．姓名
2
．性别
①男
②女
3
．出生日期
年
月
日
，年龄
岁
4
．地址
县
乡
村
5
．电话
6
．身份证号□□□□□□□□□□□□□□□
□□□
7
．民族
①藏
②汉
③回
④土
⑤其他
8
．职业①农民②牧民③干部④学生⑤商人⑥喇嘛⑦教师⑧医生⑨其他
9
．文化程度
①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中、中专⑥大学及其以上
10.
主诉
①上腹部疼痛
年
②肝区疼痛
年
③剑突下疼痛
年
④腹部包块
年
⑤腹胀
年
⑥无症状
⑦其他
11.
既往是否诊断过包虫病？
①
是
②否
(
转到
12)
11.1
最早诊断时间：
年
月
日
11.2
最早做作出该诊断的医疗机构：
11.3
此前是否做过包虫病手术？
①是，手术时间
②否
11.4
此前是否使用阿苯达唑（肠虫清）进行过化疗？
①规则服药（服药
1
月，停药
4-10
天）
月。
②间断服药
年
③否
11.4.1
化疗开始时间
11.4.2
中断化疗的原因
①经济原因
②路途遥远
③不知何处购药
④药物副反应不能忍受
⑤自觉好转停药
⑥其他
12.
其他重要既往史：①严重肝病
②严重肾病
③结核病
④其他
12.1
药物过敏史：①
无
②有
13.
月经史：
①
经期：
初潮年龄：
末次月经：
年
月
日
周期：
②不详
14.
查体
14.1
营养情况：①良好
②中等
③不良
14.2
腹部：①凹陷
②平坦
③膨隆
14.3
其他重要包虫病阳性体征
15. B
超
9
15.1
病灶部位病灶部位：
①左肝
②右肝
③跨越左右肝
④左肝和右肝
⑤肺
⑥脑
⑦皮下
⑧腹腔
⑨盆腔
⑩其他
15.2
病灶性质
①囊性无回声区，囊壁欠清
（
CL
）
②囊性无回声区，囊壁清晰可见
(CE1)
③蜂窝状囊性无回声区
(CE2)
④车轮状囊性无回声区
(CE2)
⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离
（
CE3
）
⑥囊性无回声区，内容物出现部分钙化，囊壁可见
（
CE3
）
⑦蜂窝状囊性无回声区，
囊壁出现钙化；车轮状囊性无回声区，囊壁出现
钙化
（
CE3
）
⑧囊内容物出现退变，呈“脑回”征
（
CE4
）
⑨囊性无回声区，囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影
（
CE5
）
⑩增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清
（
AE
）
1
1
增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清
（
AE
）
○
15.3
病灶数量
①
1
个
②
2
个
③
3
个
④
3
个以上
15.4
最大病灶大小
cm
16.
血清学
ELISA
检测结果：①阳性
②阴性
其他血清学检测结果：
17.
肝功检查
17.1
谷丙转氨酶
17.2
总胆红素
18.
诊断
:
①
CL
②
CE1
③
CE2
④
CE3
⑤
CE4
⑥
CE5
⑦
AE
19.
处理意见：
①药物治疗
；
②建议手术；
③观察；
④育龄期妇女，月经情况不详，建议做妊娠检查后，以确定用药方案。
医生签名：
日
期：
10
包虫病病人定期随访表
随访日期
年
月
日
随访次数
①第一次
②第二次
③第三次
④第四次⑤第五次
⑥第六次
⑦第七
次
⑧第八次
1.
地址
（如有变动时填写）
2.
电话
（如有变化请填写）
3.
是否按要求使用
ABZ
进行化疗？
①
是（转到
4
）
②否
3.1
中断总次数：
次
3.2
中断总天数：
天
3.3
中断原因：
4.
是否进行包虫病手术？
①是
②否
5.
化疗后自觉症状
①疼痛明显缓解
②疼痛有所缓解
③腹部包块缩小
④无效
⑤无症状
6.
主要药物副反应
(
注意鉴别其它原因导致的反应
)
7.B
超
7.1
病灶部位
①左肝
②右肝
③跨越左右肝
④左肝和右肝
⑤腹腔
⑥盆腔
7.2
病灶性质
①囊性无回声区，囊壁欠清
（
CL
）
②囊性无回声区，囊壁清晰可见
(CE1)
③蜂窝状囊性无回声区
(CE2)
④车轮状囊性无回声区
(CE2)
⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离
（
CE3
）
⑥囊性无回声区，内容物出现部分钙化，囊壁可见
（
CE3
）
⑦蜂窝状囊性无回声区，囊壁出现钙化；车轮状囊性无回声区，
囊壁出现钙化
（
CE3
）
⑧囊内容物出现退变，呈“脑回”征
（
CE4
）
⑨囊性无回声区，囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影
（
CE5
）
⑩增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清
（
AE
）
1
1
增强回声团块伴中央液化坏死，
内有散在的钙化灶，
边界不清< br>
○
（
AE
）
7.3
病灶数量
①
1
个
②
2
个
③
3
个
④
3
个以上
7.4
最大病灶大小
cm
8.
肝功检查（出现肝区刺痛时进行）
8.1
谷丙转氨酶：
8.2
总胆红素：
9.
血清学
ELISA
检测结果：①阳性
②阴性
11
其他血清学检测结果：
10.
诊断：
①
CL
②
CE1
③
CE2
④
CE3
⑤
CE4
⑥
CE5
⑦
AE
11.
随访意见
①继续原方案治疗
;
②调整治疗方案
(
请陈述理由及新的治疗方案
)
；
③停药观察
(
请陈述理由
)
。
医生签名：
患者签名或手印：
12
表
10
包虫病病例诊断治疗意见书
姓名：
性别：
年龄：
单位：
详细住址：
县
乡（镇、街道办事处）
村（居委会）
队（组）
联系电话：
流行病学史：
临床表现：
实验室检查结果：
依据的诊断标准：
诊断：
治疗方案或建议：
诊断医师（签名或盖章）
年
月
日
诊断机构（公章）
年
月
日
13
手淫方法-
手淫方法-
手淫方法-
手淫方法-
手淫方法-
手淫方法-
手淫方法-
手淫方法-
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