《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南(第1版)》解读(完整版)

2021年2月18日发(作者：肺癌术后饮食)

《
2020 NCCN
子宫肿瘤临床实践指南（第
1
版）》解读


1

2020
年指南（第
1
版）主要更新

在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高
-
中危组患者的定义，
根据危险因素分层，< br>详细推荐了术后相应辅助治疗手段。
对Ⅱ期患者不再强调根据组织分化程度选择
辅助治疗 。Ⅲ～Ⅳ期患者术后辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴
道近距离放疗。

新增了子宫内膜癌分子分型的检测流程及推荐原则。

新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。

2

分类和分期

子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前 者包括
子宫内膜样癌，
浆液性、
透明细胞癌和癌肉瘤等；
后者包括低级别和高 级别子宫
内膜间质肉瘤，
未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤等。
采用第
8版
AJCC
分期和
FIGO 2009
分期标准（详见本刊
20 18
年
12
月第
34
卷第
12
期）。



3

子宫内膜癌

3.1
术前辅助检查

包括血常规、肝肾功检查、生化检查、子宫内膜活检、病理
会 诊及影像学检查，有条件者进行基因检测。

3.2
子宫内膜样腺癌的治疗

3.2.1
保留生育功能指征和方法

保留生育功能只适用于子宫内膜样腺 癌，子宫
内膜浆液性癌、
透明细胞癌、
癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。
符合下列所
有条件才能保留生育功能：（
1
）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型 为子
宫内膜样腺癌，
G1
级。（
2
）
MRI
检查（ 首选）或经阴道超声检查发现病灶局
限于子宫内膜。（
3
）影像学检查未发现可疑的转 移病灶。（
4
）无药物治疗或
妊娠禁忌证。（
5
）经充分咨询患者明 确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治
疗方式。

符合上述条件者，进行：（
1
）治疗前咨询生殖专家。（
2
）对合适的患者进行
遗传咨询或基因检测。 （
3
）治疗前明确排除妊娠。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟
孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系 统进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关
咨询。

治疗期间需进行严密随访，< br>需每
3
～
6
个月进行
1
次分段诊刮或子宫内膜活检评
估：（
1
）若
6
个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前仍需持续 每
6
个月监


测
1
次。完成生育后或内膜活检发 现疾病进展，即行全子宫
+
双附件切除
+
手术
分期。
若子宫 内膜病变完全缓解但暂无生育计划，
予孕激素维持治疗及定期监测。
（
2
）若 子宫内膜癌持续存在
6
～
12
个月，则行全子宫
+
双附件切 除
+
手术分期，
术前进行相关影像学检查。

3.2.2
不保留生育功能患者的初始治疗

对于子宫内膜癌，治疗前大致可分
3
种
情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。

3.2.2.1
肿瘤局限于子宫体

需保留生育功能者见本文前述
3.2.1
。适合 手术并不
需保留生育功能者，行全子宫
+
双附件切除
+
手术分期（手 术分期原则见
3.7
）。
有条件者首选微创手术。
手术范围根据术前和术中发 现而定，
鼓励多学科专家确
定。如卵巢外观正常、无乳腺
/
卵巢癌或
Lynch
综合征家族史，绝经前患者保留
卵巢是安全的，推荐切除输卵管。术后辅助治疗见< br>3.2.3
。如果患者不适宜手术
治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，少数 患者可考虑激素治疗（见
3.9
）。

3.2.2.2
怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵

行子宫颈活检或
MRI
，若结果阴性 ，手
术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。
若结果阳性或肉眼子宫颈已浸润，
适合手术< br>者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除
+
双附件切除
+
手术分期，手 术范围根
据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。也可先行外照射放疗
+
阴道近 距
离放疗（
2B
级证据）后再行全子宫
+
双附件切除
+手术分期；不适宜立即手术者
可先行外照射放疗
+
阴道近距离放疗±全身治疗，放 疗后适合手术者再行手术切


除；不适宜立即手术者也先行全身治疗（
2B
级证据），治疗后可耐受手术者行
手术治疗，仍不适合手术者行外照射放疗
+
阴道近距离放疗。

3.2.2.3
怀疑肿瘤扩散到子宫外

有临 床指征者行
CA125
和影像学检查。
适合手
术且没有子宫外病变证据者，< br>手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同；
病变已超出
子宫但局限于盆、腹腔内者，行全子宫
+
双附件切除
+
手术分期
+
减瘤术，手术
目标是尽 可能达到没有肉眼可测量病灶，
也可考虑新辅助化疗后再手术；
若患者
适合手术但出现 远处转移，可行全身治疗和（或）外照射放疗和（或）立体定向
放射治疗，也可考虑加姑息性子宫
+
双附件切除术。不适合手术者分为：（
1
）
局部转移者，先行外照射放疗 ±阴道近距离放疗±全身治疗，然后再次评估是否
可以手术治疗。（
2
）远处转移者， 先行全身治疗后再评估，根据治疗效果选择
手术切除和（或）放疗。

3.2.3
完成初始手术分期后的后续治疗

Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高
危因 素、
浸润肌层深度和组织学分级。
有高危因素者复发率升高，
高危因素越多
复 发率越高。潜在高危因素包括：年龄≥
60
岁、深肌层浸润和（或）
LVSI
，是
补充放疗或全身治疗的指征。
Ⅰ期患者术后补充治疗以放疗为主，
阴道顶端愈合< br>后尽早开始放疗，最好不超过术后
12
周。根据
GOG 249
研究， 高危因素包括
G2
～
3
级、深肌层浸润及
LVSI
，并将以 下患者列入高
-
中危组：年龄
50
～
69
岁
存在< br>2
个高危因素，年龄
18
～
50
岁存在
3
个 高危因素。新版指南引入高
-
中危
组定义，推荐对这部分患者行盆腔外照射放疗。见表
1
。




Ⅱ期患者的术后辅助治疗无论组织分 化程度，
首选外照射放疗和
（或）
阴道近距
离放疗±全身治疗（全身治疗为< br>2B
级证据）。子宫颈不良危险因素包括间质浸
润深度、
组织学分级和
LVSI
，
子宫体肌层浸润深度和
LVSI
也可能影响Ⅱ期患者
辅助 治疗的选择。
手术分期未见病灶或微小浸润的低级别病变也可选择阴道近距
离放疗。施行根治性 全子宫切除术后手术切缘阴性者，术后也可选择观察。

Ⅲ、Ⅳ期患者分期手术后推荐行全身治 疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。基于
临床试验结果，
指南推荐放疗和化疗同时进行而不是序 贯治疗。
需评估局部扩散
和远处转移的风险选择联合治疗，在Ⅲ
C
期患者首选 化疗联合放疗。

3.2.4
不全手术分期后的治疗

不全手术分 期指手术范围不足并可能存在高危因
素，
如深肌层浸润或子宫颈侵犯等。
处理方法如下 ：
（
1
）
Ⅰ
A
期
/G1
～
2级
/LVSI
阴性
/
年龄
<60
岁及Ⅰ
A期
/G3
级
/
年龄
<60
岁
/LVSI
阴性
/
无肌层浸润者：术后
可观察。
（
2
）
Ⅰ< br>A
期
/G3
级或Ⅰ
B
期
/G1
～
2
级、
且年龄≥
60
岁及
LVSI
阴性者：
可先行影 像学检查，若影像学阴性，行阴道近距离放疗。（
3
）Ⅰ
A
期
/G1
～
3
级
/LVSI
阳性、Ⅰ
B
期
/G1< br>～
2
级
/LVSI
阳性、Ⅰ
B
期
/G3级±
LVSI
及Ⅱ期患者：
可先行影像学检查，
若影像学阴性，
按照完全手术分期后相应方案处理。
若影像


学可疑或阳性，
合适 的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；
也
可选择直接再次手术分期。术后辅助 治疗方案选择与上述的完全手术分期后相
同。

3.2.5
初始治疗结束后的随访

治疗后前
2
～
3
年每3
～
6
个月随访
1
次，以后每
6
～
1 2
个月随访
1
次；随访内容包括：体检、关于可能的复发症状、生活方式、
肥 胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣
教；初治时
CA1 25
有升高者随访时复查；根据临床指征选择影像学检查。Ⅰ期
患者无症状阴道复发只有
2.6%
，术后无症状特别是补充阴道近距离放疗的患者
不推荐常规阴道细胞学检查。

3.2.6
复发的治疗

Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约
15%
，大多数复发发生在治疗
后
3
年内。
50%
～
70 %
的复发有症状。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍
有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗 后
5
年生存率达
50%
～
70%
。超出阴道
或盆腔 淋巴结复发则预后较差。
复发的治疗与复发位置、
既往是否接受过放疗相
关。

3.2.6.1
影像学检查证实没有远处转移的局部复发

（
1< br>）复发位置既往未接受过
放疗者：可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查
+切除±术中放疗（术
中放疗为
3
类证据）
。
手术探查前也可选择 外照射。
选择手术者若病灶局限于阴
道，术后补充外照射放疗±阴道近距离放疗；病灶局部扩散 到达盆腔淋巴结或到
达腹主动脉旁或髂总淋巴结者，术后补充外照射放疗±全身治疗，当复发病灶同时累及阴道时，
可考虑增加阴道近距离放疗。
复发到达上腹部和腹膜者，
微小残< br>

留病灶术后可补充全身治疗±外照射放疗，上腹部大的复发灶按播散性病灶处
理。（
2
）复发位置既往接受过放疗者：若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处
理方 法与复发位置既往未接受过放疗者相同。
若原来接受过外照射放疗，
可选择
手术探查< br>+
切除±术中放疗
(
术中放疗为
3
级证据
)
和
（或）
全身治疗±姑息性放疗
或阴道近距离放疗［推荐用于较小的阴道和（或）阴道 旁转移灶］±全身治疗。

3.2.6.2
孤立转移灶

考虑手术 切除和（或）外照射放疗或立体定向放射治疗，
或考虑全身治疗（
2B
级证据）。对于 不能切除的病灶或再次复发者，按播散性
转移处理。

3.2.6.3
播散性病灶

（
1
）
无症状或
ER/PR
阳性者可行全身治疗
（激素治疗首选
用于初始治疗），再进展则支持治疗。
（
2
）有症状或
G2
～
3
级或巨块病灶时行
全身治疗±姑息性 外照射放疗，再进展则支持治疗。

3.3
高危组织类型（浆液性癌、透明细胞癌、 未分化
/
去分化癌、癌肉瘤）子宫
内膜癌的治疗

初始治疗前行CA125
和影像学检查。（
1
）适合手术者：行全子
宫双附件切除术< br>+
手术分期，有条件者首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大
限度减瘤术。术后如为Ⅰ
A
期首选全身治疗
+
阴道近距离放疗，或外照射放疗±
阴道近距离放 疗（
2B
级证据）。病灶局限于子宫内膜者可行阴道近距离放疗。
浆液性及透明细胞癌 全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者可观察；术后如为Ⅰ
B
～Ⅳ期，行全身治疗±外照射放疗± 阴道近距离放疗。（
2
）不适宜手术者，可
先行外照射放疗
+
阴道近 距离放疗±全身治疗，然后再次评估是否手术切除。或
先单纯全身治疗，然后根据治疗效果再次评估是否 手术或放疗。



3.4
病理学评估原则（包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌）

（
1
）子宫： 包括子宫
切除术的类型、标本的完整性（完整、切开、碎瘤术后或其他）、肿瘤位置（宫
腔内膜 、子宫下段、息肉）、肿瘤大小、组织学类型、组织分化程度、肌层浸润
（浸润深度
/
肌层全层厚度，以
mm
为单位）、宫颈间质受累及淋巴脉管间隙浸
润。（
2< br>）其他受累组织
/
器官（输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、大网膜及其
他）。 （
3
）腹水细胞学。（
4
）淋巴结（如切除）：前哨淋巴结需进行超分期以检测较小肿瘤转移灶；孤立肿瘤细胞分期为
N0
（
i+
），虽不会提高 分期，但
影响辅助治疗决策；淋巴结转移的水平（如盆腔，髂总及腹主动脉旁）；孤立肿
瘤细胞 转移、
微转移及肉眼转移的淋巴结数目；
术者或术中寻求病理咨询完成前
哨淋巴结组织 标本的肉眼评价，以保证标本中包含淋巴结组织。（
5
）对Ⅲ期、
Ⅳ期和复发患者的组 织标本进行雌激素受体检测。（
6
）对晚期或复发浆液性子
宫内膜癌患者进行
HER2
的免疫组织化学检测。（
7
）由于诊断的可重复性存在
争议，
在子宫内膜癌，
尤其是高级别肿瘤中进行肿瘤细胞的形态学评价以判断组
织学类型这一方法尚 未成熟。

3.5
分子分型分析及推荐流程

根据临床预后将子宫 内膜癌分为
4
种分子亚型，
包括
POLE
突变型，高度微卫星不稳定 型（
MSI-H
），低拷贝型及高拷贝型。额
外进行
POLE
突变、
错配修复
/
微卫星稳定及
p53
异常表达的检测有助于完善对
子宫内膜癌肿瘤组织分型的大体病理学检查评估。推荐对子宫内膜癌广泛进行
MMR
蛋白/MSI
检测。应进一步评估启动子甲基化对
MLH1
丢失的影响，以评
估表观遗传过程。
建议进行遗传咨询、
分子分析和所有其他
MMR
异常检测。
对
于
MMR
完整
/MSI
稳定或尚未进行基因筛查，但有明 显子宫内膜癌和（或）结


直肠癌家族史的患者，
应进行遗传咨询和检测。
对于转移或复发子宫内膜癌患者，
可考虑行
NTRK
基因融合检测。推荐分子 分型检测流程如图
1
所示。


3.6
影像学检查项目选择原则

除非有禁忌证，指南中提及的
MRI
及< br>CT
均为增
强检查，但胸部
CT
不要求增强。需重视
MRI< br>评估局部病灶。
PET-CT
可了解全
身转移情况。

3.6.1
初始评估

（
1
）非保留生育功能：建议行胸 部
X
线检查，若结果异常，可
行胸部
CT
平扫。可行盆腔
M RI
检查以明确肿瘤的原发灶（子宫颈管或子宫内
膜）及评估病变的局部转移范围。对于高级别 肿瘤，可行胸部
/
腹部
/
盆腔
CT
检
查以了解有无 远处转移。
对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危
因素的不全分期患者，可考虑 行胸部
/
腹部
/
盆腔
CT
以评估转移情况。对于可疑
转移的患者，
推荐全身
PET- CT
检查。
有转移患者需根据症状等临床表现选择其


他影像学检 查。（
2
）保留生育功能：建议行胸部
X
线检查，若结果异常，可行
胸部
CT
平扫。首选盆腔
MRI
检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范 围，
若不适合行
MRI
检查，可行经阴道超声检查盆腔。对于可疑转移的患者，推荐< br>全身
PET- CT
检查。有转移患者需根据症状等临床表现选择其他影像学检查。

3.6.2
随访和监测

（
1
）非保留生育功能：需根据患者症状、风险评估或 临床怀
疑复发或转移等情况选择影像学检查。
（
2
）保留生育功能：对于药物 治疗无效、
子宫内膜癌持续
6
个月者，可考虑复查盆腔
MRI
。患者 出现症状及临床怀疑转
移时选择其他影像学检查。

3.6.3
可疑复发或转移

（
1
）根据患者临床症状或体格检查结果，选择腹 部
/
盆
腔和（或）胸部
CT
检查。（
2
）如病情需 要，部分患者可考虑全身
PET- CT
检
查和（或）腹部
/
盆腔
MRI
检查。

3.7
子宫内膜癌的手术分期原则

（
1
）评估腹膜、膈 肌及浆膜层有无病灶，在任
何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（
2
）虽然不是分期 指标，仍推荐取腹水
细胞学并单独报告。（
3
）全子宫
+
双附件切除 术和淋巴结评估是病灶局限于子
宫者的最基本手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（< br>4
）手术
可经腹、
经阴道或腹腔镜或机器人进行，
需完整取出子宫，< br>避免用子宫分碎器和
分块取出子宫。在不影响治疗效果的前提下，首选微创手术。（
5< br>）淋巴结评估
包括盆腔±主动脉旁淋巴结，即使病变局限于子宫，淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。（
6
）盆腔淋巴
结 包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结。（
7
）深肌层浸润、高级别癌、浆液性