施今墨治糖尿病

2021年2月18日发(作者：全元康冲剂)

施今墨治糖尿病

元参枸杞子玉竹各
90
克、麦冬杜仲茯 苓二仙胶熟地山萸肉人参
各
60
，苍术五味子葛根丹皮冬青子各
30
、生黄芪怀山药各
120
，共
研末，黑大豆
1000
克煮成浓汁去渣 ，共和为小丸，每服
6
克，一日
三次，适用于成人糖尿病，血糖控制不理想者。

施今墨提出
“降糖对药
“即黄芪，
山药，
苍术，
玄参。
降血糖方
:
葛根
30
克石斛银杏桑螵蛸菟丝子补骨脂山萸肉何首乌女 贞子各
60
元
参生地花粉怀山药各
90
天冬麦冬莲须人参五味子西洋 参各
30
生黄芪
120
克，共研末，金樱子膏
1000
克， 合为小丸，每服
6
克，一曰三
次。适合上消，下消者。

糖尿病常用药物特点及用药注意

发表者：齐林

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糖尿病
是一种常见的内分泌系统疾病，
是由于体内的胰岛素绝对
缺乏或相对不足，
或是胰岛素本身质量及其他原因造成不能发挥正常
生理作用，而引起的以糖代谢为主的糖、脂肪、蛋白质三大物质的代
谢混乱的一种综合病症。< br>
1999
年
9
月世界卫生组织颁布糖尿病诊断标准为：
< br>⑴有
“
三多一少
”
(
多饮、多食、多尿、体重减轻
)
症状，且符合以
下三条之一者，即可诊断为糖尿病。

空腹血糖
≥
7.0mmol/L;
随机
(
一天中任意时间
)
血糖
≥
11.1mmol/L;


餐后
2
小时血糖
≥
11.1mmol/L
。
⑵如果没有明显症状，
只要重复两次血糖化验结果均达到以上标
准，也可诊断为糖尿病。< br>
糖尿病分为四型：

1
型糖尿病
:
主要由自身免 疫损害所致，
占糖尿病患者
5%
，
多见
于儿童和青少年。

2
型糖尿病
:
由遗传和环境因素引起，占糖尿病
90%
以上，多见
肥胖中老年人。

妊娠糖尿病：妊娠期发生糖尿病，由于孕期雌激素、孕激素等拮
抗胰岛素激素分泌增加，导致胰 岛素绝对或相对不足所致。

特殊类型糖尿病：包括遗传性
β
细胞缺陷、胰岛 疾病、内分泌疾
病以及药物因素所致。

一、糖尿病常用治疗药物及特点
< br>糖尿病是一种终身疾病，
很难彻底治愈，
治疗糖尿病的药物主要
有口服降糖化学 药、胰岛素、中药三大类。

1
、口服降糖化学药：

(1)
磺酰脲类：通过促进胰岛素分泌诱发胰岛素分泌。常用的药
物有：格列吡嗪，格列齐特，格列本脲，格 列波脲，格列美脲等。


格列吡嗪
(
美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡 达
)
：第二代磺酰脲类
药，起效快，药效持续
6-8
小时，对降低餐 后高血糖特别有效
;
由于
代谢物无活性，且排泄较快，因此比格列本脲较少引起低血糖 反应
;
作用持续
24
小时。
用于非胰岛素依赖型成年型糖尿病。



格列齐特
(
达美康、孚来迪
)
：第二代磺酰脲类药，比第一代甲
笨磺丁脲强
10
倍以上
;
此外， 还有抑制血小板黏附、聚集作用，可有
效防止微血栓形成，
从而预防糖尿病的微血管病变。适用于成年型糖
尿病、
糖尿病伴有肥胖症或伴有血管病变者。
老年人及肾功能减退 者
慎用。


格列本脲
(
优降糖
)
：第二 代磺酰脲类药，在所有磺酰脲类中降
糖作用最强，为甲笨磺丁脲的
200-500
倍， 作用可持续
24
小时。
用
于轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病，易发生低血糖反 应，老人和肾功
能不全者慎用。

格列波脲
(
克糖利
)：比第一代甲笨磺丁脲强
20
倍，与格列本脲
相比更易吸收，
较少发生低 血糖
;
作用可持续
24
小时。
用于非胰岛素
依赖型糖尿病。


格列美脲
(
亚莫利
)
：第三代新的口服磺酰脲 类药，作用机制同
其它磺酰脲类药，
但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄
取，
比其它口服降糖药更少影响心血管系统
;
体内半衰期长达
9
小时 ，
只需每日口服
1
次。
用于非胰岛素依赖型糖尿病。

< br>(2)
双胍类：本类药物
不刺激胰岛素
β
细胞
，对正常人几乎 无作
用，而对糖尿病人降血糖作用明显。不影响胰岛素分泌，通过促进外
周组织摄取葡萄糖，抑 制葡萄糖异生，降低肝糖原输出，延迟葡萄糖
在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。常用药物有：二甲 双胍。


二甲双胍
(
格华止，美迪康
)
：不刺激 胰岛素分泌，很少引起低
血糖
;
此外，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板 聚集作


用，
有利于缓解心血管并发症的发生和发展，
是肥胖型非 胰岛素依赖
型糖尿病的首选药。
主要用于肥胖或超重的
2
型糖尿病，也可用于
1
型糖尿病，可减少胰岛素用量，也可用于胰岛素抵抗综合症的治疗。
由于胃肠道反应 大，应于进餐中和餐后服用。
肾功能损害患者禁用。

(3)
α
糖 苷酶抑制剂：竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗
糖酶，阻断
1,4-
糖苷键水解 ，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解
为葡萄糖
，降低餐后血糖。
常用药物有：阿卡波 糖，伏格列波糖


阿卡波糖
(
拜唐平
)
：
单独使用不引起低血糖，也不影响体重
;
可
与其它类口服降糖药及胰岛素合用。用于各型糖尿病，
改善糖尿病病
人餐后血糖，可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。


伏格列波糖
(
倍欣
)
：为新一代
α< br>糖苷酶抑制剂，该药对小肠黏
膜的
α
-
葡萄苷酶
(
麦 芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶
)
的抑制作用比阿
卡波糖强，对来源于胰腺的
α
-
淀粉酶的抑制作用弱。可作用
2
型糖
尿病的首选药，可与其它类口 服降糖药及胰岛素合用。

(4)
胰岛素增敏剂：
通过提高靶组织对胰岛素 的敏感性，
提高利
用胰岛素的能力，
改善糖代谢及脂质代谢，
能有限降低空腹 及餐后血
糖，单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，产生明显
的协同作用。常用 药物有：罗格列酮，瑞格列奈。

罗格列酮
(
文迪雅
)
：< br>新型胰岛素增敏剂，
对于胰岛素缺乏的
1
型
糖尿病分泌量极少的
2
型糖尿病无效。
老年患者及肾功能损害者服用
勿需调整剂量。


(5)
非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：是一新型口服非磺酰脲类抗


糖尿病类药物，
对胰岛素的分泌有促进作用，
其作用机制与磺酰脲类
药物类似，但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快，
因此能改善
胰岛素早时相分泌，减轻胰岛β
细胞负担。常用药物有：瑞格列奈。


瑞格列奈
(
诺和龙
)
：该药不引起严重的低血糖，不引起肝脏的
损害，
有中度肝脏及肾脏 损害的患者对该药也有很好的耐受性，
药物
相互作用较少。

2
、胰岛素


普通胰岛素：由动物胰腺提取的胰岛素，可引起过敏 反应、脂
质营养不良及胰岛素耐药，不宜长期使用。


基因工程胰岛素：由 非致病大肠杆菌加入人体胰岛素基因而转
化生成，
其结构、
化学及生物特性与人体胰腺 分泌的胰岛素完全相同。
与动物胰岛素相比，不易引起过敏反应和营养不良。

低精蛋白锌人胰岛素
(
诺和灵
N
、
优泌林
N)
：
通过基因重组技术，
利用酵母菌产生的生物合成人胰岛素，为中效胰岛素制剂。用于中、轻度糖尿病，
治疗重度糖尿病患者可与正规胰岛素合用，
使作用出现
快而维持时间 长。


中性可溶性人胰岛素
(
诺和灵
R
、优泌林
R)
：又称中性人短效胰
岛素，结构与天然的人胰岛素相同，可减少过敏反应，避免脂 肪萎缩
及避免产生抗胰岛素作用。血液中胰岛素的
t1/2
仅几分钟，因此胰
岛素制剂的时间作用曲线完全由其吸收特性决定。

双时相低精蛋白锌人胰岛素
(
预混人胰岛素，诺和灵
30R
，诺和
灵
50R
，优泌林
30R)
：为可溶性胰岛素和低精蛋白锌胰岛素混悬液，


以诺和灵
30R
为例，含
30%
可溶性胰岛素 和
70%
低精蛋白锌胰岛素。
可用于各型糖尿病患者。

门冬胰岛素
(
诺和锐
)
：
为一快速作用的胰岛素类似物，
与人胰岛素相比，其氨基酸发生了改变，阻断了胰岛素之间的相互作用，使六
聚体和二聚体能迅速地解离为单 体而有效地吸收，迅速发挥降糖作
用，不需在之前很久就注射，提高了治疗的灵活性。


3
、中药：中药降糖作用不如西药，但中药改善患者临床症状，
控制糖尿病 慢性并发症以及辅助降血糖作用明确，
常用的单味中药有
地黄、桑白皮、人参、知母、黄连等，中成药有
玉泉丸、消渴丸
(
注
意：其中含格列本脲
)
，
参芪降糖片
等。


二、用药注意


1
、注意用药剂量，预防低血糖：胰岛素和大多数口服降糖药均
有引起低血糖反应的危险，< br>严重者可低血糖昏迷甚至死亡，
使用时应
根据病情选用剂量，
并且从小剂量开始 。
轻度低血糖可饮用糖水缓解，
严重时必须静注葡萄糖液抢救。

2
、注意药物的不良反应：磺酰脲类药物的常见不良反应为胃酸
分泌增加、
恶心、
腹痛、
腹泻，
还偶见粒细胞减少及胆汁淤积性黄疸，
并相对其它类口服降糖药更易发生低血糖 反应。
二甲双胍主要不良反
应为胃肠道反应和乳酸酸中毒。
α
糖苷酶抑制剂的 主要不良反应为腹
胀和肠鸣。而胰岛素增敏剂主要是肝毒性。


3
、根据糖尿病的不同类型选药：
1
型糖尿病患者终身需胰岛素
治疗，
2
型糖尿病一般选用口服药治疗，但在下列情况需要胰岛素治


疗：饮食、运动及口 服降糖药效果不好时
;
出现严重、慢性并发症
;
处于急性应急状态
(
如严重感染、大型创伤及手术等
);
妊娠期。


4
、
老年糖尿病患者用药注意：
老年人往往肝肾功能下降，
因此，
应尽量选用 对肝肾无毒性或毒性较小的药物，
如瑞格列奈，
格列喹酮，
二甲双胍在病人有肝肾功能 不全、心衰、缺氧的情况下，容易导致乳
酸酸中毒，
因此，
有上述情况的老年人应禁用 。
老年人不宜选用长效、
强效的促胰岛素分泌剂
(
如优降糖、消渴丸
)
，以导致严重的低血糖，
尽可能选用半衰期短、排泄快的短效药物。早期宜联合用药。


5
、根据体重选药：理想体重
(
千克
)=
身 高
(cm)-105
，如果实际
体重超过理想体重
10%
，则认为体 型偏胖，首选二甲双胍或
α
糖苷酶
抑制剂。如实际体重低于理想体重
10%< br>，则认为体型偏瘦，应选用促
胰岛素分泌剂。


6
、根据高 血糖类型选药：如空腹血糖不高，只是餐后血糖高，
则首选
α
糖苷酶抑制剂，
如空腹血糖和餐后血糖均高，
治疗开始即可
联合两种作用机制不同的口服药物，
如“
磺酰脲类
+
双胍类
”
或者
“
磺酰
脲 类
+
胰岛素增敏剂
”
。另外，对于初治空腹血糖
>13.9mmol /L
，随机
血糖
>16.7mmol/L
患者，可给予短期胰岛素强化治疗， 消除葡萄糖毒
性作用后再改用口服药。
(
来源网络
)

认识糖尿病

作者简介：


谭吾源，男，< br>1946
年
7
月生，
1970
年
7
月毕业于 浙江医科大学医疗系，曾
先后在浙医大附属一院、
北京协和医院、
上海瑞金医院内科、
内分泌科进修学习


和培训。
多次参加国内外内分泌科学术交流，
并先后在全国、
省级杂志和各种学
术会议上发表论文
11
篇，经常撰 写一些有关糖尿病和甲状腺疾病的科普文章。


目前系中华医学会浙江省 内分泌学会委员、主任医师，杭州市萧山区第一
人民医院大内科主任、内分泌科主任，兼任杭州师范学院 医学院教授。


专家门诊时间：周三上午、周四下午、周日上午


地址：区一医院内科专家门诊内


序


糖尿病是一种最常见的慢性病，它的发病、病程、以及病情 的轻重均与胰
岛素有关，胰岛素缺少、或作用不到位都会造成人体内糖、蛋白质、脂肪的代谢
紊 乱。故糖尿病又称为代谢性徉病。


目前全世界已有
1.3亿糖尿病患者，
大约每年有
280
万人因糖尿病而死亡。
中国现有糖尿病 人
3000
万—
4000
万左右，已成为继美国、印度之后的世界第三
糖尿病大国，预计到
2010
年可达到
5000
万，为了对糖尿病有一个正 确的认识，
并在预防和治疗上避免一些不应有的误区和盲区，谭吾源主任医师编写了此册，
供广 大糖尿病患者及家属、
社区居民阅读，
也可作为社区医生健康教育的宣传资
料。希望这 本小册子能成为社区居民、农民的良师益友。

杭州市萧山区疾控中心主任

董建康


二○○四年五月


目

录


第一篇

糖尿病基础知识??????????????????1


第二篇

糖尿病并发症?????????????????? 12


一、急性并发症??????????????????? 12


二、慢性并发证??????????????????? 14

第三篇

糖尿病的治疗???????????????????20


一、饮食控制???????????????????? 20


二、运动疗法???????????????????? 31


三、药物治疗???????????????????? 38

第一篇糖尿病基础知识



1
、什么是糖尿病？


糖尿病是一种血糖增高为特征的慢性代谢性疾病。主要是由于人体内胰岛
素 的分泌缺陷———绝对不足或相对不足，
或其生物学作用障碍
（即胰岛素作用
缺陷或称 抵抗，
或称胰岛素敏感性降低）
所致的以高血糖为特征的一组糖
（碳水
化合物 ，饮食中的含糖类食物）、脂肪和蛋白质的代谢紊乱。其主要特点是：血
糖升高、尿中出现糖及糖耐量（ 人体处理葡萄糖的能力）的减退。典型的临床主
要表现为多饮、多食、多尿、消瘦（体重下降）及全身无 力等，习惯称之为“三
多一少”，
但大多数病人早期无任何临床症状，
常在健康体检或 其它疾病
（如拔
牙手术前检查）时被发现血糖或尿糖增高。

< br>病病程长，如果得不到合理治疗，容易并发心脑血管、肾脏、眼睛及神经
系统的慢性病变，
还可以因伴发糖尿病急症———酮症酸中毒、
高渗综合征
（又
称高渗性昏迷）等急性 并发症而直接危及生命。

2
、什么是血糖？


血液内含有一定浓度的葡萄糖
（血糖）
，
其浓度高低是诊断糖尿病的依据。< br>
人血糖浓度：空腹一般在
3.9
—
6.1mmol/L
（或
70
—
110mg/dl
）之间，餐后
2
小时在
3 .9
—
7.8mmol/L
（或
70
—
140mg/dl< br>）之间。每
1mmol/L=18mg/dl
。

3
、什么是尿糖？


尿糖，就是尿中所含的葡萄糖。尿液由肾脏 产生，并由肾小球（肾脏的基
本单位）
滤过并大部分由肾脏的肾小管重新吸收入血液。
血液中能够通过肾小球
滤过并超出肾小管重吸收的血糖值，称为肾性糖阈，也即肾脏产生尿糖的界限。< br>正常肾糖阈值在
160
—
180mg/dl
（
8.89
—
10mmol/L
）之间。

4
、什么是胰岛素？


胰岛素是由人体或动物的胰腺中一批孤立的细 胞群产生和分泌的，释放入血
能降低血糖的激素类物质，这类孤立的细胞群称胰岛，其细胞叫
β
细胞或称
B
细胞、胰岛细胞。

5
、哪些人易患糖尿病？


（
1
）遗传因素：有糖尿病家族史，即与之有血源关系的家庭成员。


（
2
）环境因素：①40
岁以后，体力活动减少，饮食结 构不合理（营养过
剩，经常高脂肪、高蛋白饮食）、工作负担重，竞争激烈，尤其是肥胖者，特别
是腹胖者，腰围女性＞
80cm
（
2
尺
4
寸），男性＞< br>90cm
（
2
尺
7
寸）或体重指数
（
BMI
）
=
体重（
kg
）
/
身高（
m2
）≥23
为超重，
25
—
29.9
为中度肥胖，≥30
为< br>重度肥胖。




②女性有多次怀孕生育史，有 巨大胎儿者或发现有妊娠糖尿病者（妊娠期
间出现血糖增高）；


③患有高血压、冠心病、高血脂、高尿酸、尿蛋白阳性者。

6
、如何发现是否得了糖尿病？

7
、如何确诊糖尿病？


（
1
）新的诊断标准：


①症状
+< br>随机血糖（指一天中的任意时间而不管前一次进餐时间）
≥11.1mmol/L（
20 0mg/dl
）；


②或空腹血糖≥7.0mmol/L（
126mg/dl
）；


③或
OGTT
（口服葡萄糖耐量试验）或馒头餐后
2
小时血糖≥11 .1mmol/L
（
200mg/dl
）。


症状不典型者，需另一天再次证实。


第二篇糖尿病并发症


一、急性并发症

1
、糖尿病
酮症酸中毒
（
DKA
）


①多发生于严重胰岛素缺乏的
1
型糖尿病或
2
型糖尿病在一定诱因下
———如急性感染、胰岛素治疗突然中断或不适当减量、饮食不当、创伤手术、
妊娠和分娩时发 生，有时也可无明显诱因。


②多数患者口渴、多尿症状加重，之后又出 现食欲减退、恶心、呕吐，也
可有腹痛，以脐周痛为主，进一步发展至少尿、无尿以至昏迷。


③可出现脱水症状：口干舌燥、皮肤弹性差、眼球凹陷、心动过速、血压
下 降，严重的出现神志不清、昏睡。


④化验———尿糖、
尿酮体 强阳性，
血糖多可高达
16.8mmol/L
（
300mg/dl
）
以上，并有酸中毒及肾功能不全的化验指标。


⑤需立即送医院急诊抢救，最好住内分泌病房进行上述各项指标的监测。

2
、高渗性非酮症糖尿病昏迷（糖尿病高渗综合征）：


①多见 于老年人，
好发于
50
—
70
岁，
约
2/3
患者发病前可无糖尿病史或仅
有轻度症状。



< br>②常见诱因———各种急性感染，胰腺炎，严重肾病、血液病或不合理限
制水分，大量应用强的松 类激素类药物或发生于脑血管意外，尤其用过脱水剂、
利尿剂后，或发生于急性胃肠炎，呕吐腹泻等失水 过多性疾病后。


③多为老年病人，脑血管功能差，又有极度高血糖、失 水严重、血液浓缩
使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，从而导致突出的神经精神症状。


④许多病人来诊时已显著失水、休克、尿糖强阳性，突出表现为血糖明显
增 高，可达
33.3mmol/L
（
600mg/dl
）以上，血钠可达
155mmol/L
，但可无酮体阳
性或轻度阳性。治疗以补液降渗透压为主，若昏迷不明显 ，可称为高渗综合征。

3
、低血糖症


①血中葡萄糖低于
2.8mmol/L
（
50mg/dl
）
，
而出现的出汗、
手抖、
心悸
（心
率加快）、饥饿、焦虑、紧张、软 弱无力、面色苍白、血压轻度上升等，严重时
逐渐出现头晕、视物不清、步态不稳、若不及时纠正可直至 昏迷。


②上述症状可因不同的发生原因、血糖下降的程度和速度、个体 反应和耐
受性不同而轻重不一。


③可根据：
a
、低血糖症状；
b
、发作时血糖低于
2.8mmol/L
；
c、供糖（食
物）后低血糖症状迅速缓解来确诊。


④空腹低 血糖除发生于分泌胰岛素的细胞瘤以外多见于糖尿病人用药过量
（无论是胰岛素或促胰岛素分泌的药物优 降糖、
消渴丸、
美吡达等）
或用药后未
及时进食或少进食，或活动量增大消耗 过多而产生。


⑤低血糖发生后若不及时纠正，特别是昏迷病人当超过一 定时间，脑细胞
坏死就会造成植物人的后果。


⑥发生低血糖，
若条件允许可立即注射
50%
葡萄糖溶液
60ml
—
100 ml
。
在家
中一般经口喂糖果、
糖水即可缓解。
为防止低血糖发生，
糖尿病人平时要随身带
糖块以防发生时食用，
尤其是晨炼、
外出活动等增加活 动量的时候更应注意低血
糖的发生。


二、慢性并发症


1
、糖尿病对心血管的损害


（< br>1
）与非糖尿病人比较，糖尿病人得冠心病的发生率为
2
—
4
倍，且可以
是年龄早、发展快、病变范围大，预后（远期结果）差等特点。美国心脏病协会
早就 提出糖尿病是冠心病的高危因素。


（
2
）由于糖代谢 紊乱，可致糖尿病人的心肌病变，以及心血管的自主神经
（植物神经）
病变和加重高血压的发生 和血管的硬化。
由于植物神经病变可出现


休息状态下心动过速，无痛性心 肌梗塞（无信号的危险性心梗）、体位性低血压
（改变体位时发生———站立时头晕）和甚至猝死。
2
、糖尿病性脑血管损害


（1
）
糖尿病是脑血管病的独立危险因素，
其发生率较非糖尿病人增加
4< br>—
10
倍，其中
2/3
以上为缺血性脑病（脑梗塞），并可多次反复发 生。血脂增高、高
龄，妇女绝经后，尿白蛋白增加，胰岛素分泌异常都是加重因素。


（
2
）积极有效降血糖，同时降血压、调脂、减肥、戒烟等综合措 施可改善
脑血管病变。


（
3
）根据病变时间，可将脑血管病变分为：

a、
一过性
（短暂）
脑缺血发作：
往往突然发生，
呈短暂的局限性
（局灶性）
神经功能缺失，
24
小时之内可恢复。

b
、
可逆性缺血性神经功能缺损：
也系突然发生，
短暂局灶性神经功能缺失，
可反复发作，能在
24
小时—
3
周内恢复。

c
、完全性卒中（中风）：神经功能缺失，
3
周内未恢复，致永久性残疾。

3
、糖尿病与高血压的关系


（
1
）世界卫生组织规定收缩压≥140mmHg
和
/
或舒张压≥90mmHg< br>可确诊为
高血压。
糖尿病伴高血压，
称危险性高血压
（具有心脑血管疾 病发生的危险性）
，
因此，凡血压≥130/80mmHg
即为糖尿病性高血压。

（
2
）糖尿病与高血压相关密切，其易患高血压为非糖尿 病的
2.5
倍。
1/3
—
1/2
的糖尿病血压高几乎与血糖 升高同时或之前已有高血压存在了。


（
3
）糖尿病合 并高血压应该尽早明确（确诊高血压）。治疗包括生活干预
（饮食控制，适当运动）、减肥、调脂、降血 糖等，减轻胰岛负荷（高胰岛素血
症可加重高血压）
，
合理选用既能降压达标又能保护 心脑血管的药物，
并保持持
续地平稳降压。


（
4
）糖尿病合并高血压降压药的选择原则：既能达到目标降压＜
130/80mmHg
，又能保持一天平稳降压（口服一天一次，依从性好，不易忘记），
同时能保护心血管、
肾脏 。
目前常用的有血管紧张素转换酶抑制剂———洛丁新、
雅司达或血管紧张素
II受体拮抗剂———科素亚、安搏维，长效钙离子拮抗剂
———拜新同、洛活喜，小剂量利尿剂和β
———受体阻滞剂———培他洛克、
洛德等，可以单用，必要时可二种或多种联合应用才 可降到理想目标。


（
5
）降压治疗要长期坚持，达标 后可适当试着减量，但绝不能血压一正常
就开始停服降压药，这是错误的。




（
6
）世界卫生组织新订血压标准是：理想血压＜120/80mmHg
、正常血压＜
130/85mmHg
、正常高值
1 30
—
139/85
—
89mmHg
、高血压≥140/90mmH g。

4
、糖尿病与高脂血症


（
1
）人体中的脂质主要是甘油三酯（
TG
）、胆固醇（
CH
）、磷脂和脂蛋白。
甘油三酯即为平常说的脂肪，和糖一样是供给人体能量的来源。


（
2
）胆固醇和甘油三酯在人体内需与载脂蛋白（运输脂肪的蛋白 ）相结合
后参与运输和代谢。


（
3
）
脂蛋白按其结合后的疏密程度
（颗粒大小）
分为高密度脂蛋白
（
HDL）
，
对减轻血管硬化有益；低密度脂蛋白（
LDC
）增高最易引起血管硬 化。
TG
内含较
多的小而密的脂蛋白，糖尿病人很易引起
TG
的增高 。


（
4
）
脂代谢紊乱在
2
型糖尿病中比
1
型更常见，
这与胰岛素抵抗和浓度增
高密切相关。伴有高脂血 症的糖尿病人，即使血脂轻度增高，也应该积极治疗。
包括合理低脂饮食，适当运动，同时控制血压，降 低血糖缺一不可。治疗目的，
减少心脑血管并发症。


（
5
）单纯低密度脂蛋白（
LDL
—
C
）或胆固醇（
TC< br>）高，而甘油三脂（
TG
）
和高密度脂蛋白（
HDL
—
C
）正常者，首选他汀类药物（如舒降之，立普妥等）每
天睡前
1
粒。降< br>TG
为主可选用贝特类药（力平脂）。对
TG
＜
4.5mmol/L< br>的混合
型脂类异常者，
可考虑他汀或贝特类，
最好先用其中一种，
从中 选出作用较好的
一种，
若单一应用无效者，
可考虑两者合同。
应用降脂药无论 单用或两种合用均
应定期检查肝、肾功能和心肌酶谱。

5
、糖尿病性微血管病变


（
1
）
什 么叫糖尿病微血管病变———指微小动脉和微小静脉之间的毛细血
管及微血管网络。由于长期高血糖致血 管损伤而引起的微血栓形成和血管闭塞。


（
2
）由于 微血管遍及全身各组织、脏器，故由糖尿病所致微血管病变所涉
及的组织分布广，脏器多，由此引起供血 功能障碍，引起诸如肾脏、眼视网膜及
外周神经，内脏神经（这些神经要由微血管供血）的病变。


（
3
）糖尿病眼病———包括白内障、糖尿病性眼肌麻醉（ 上眼睑下瘫），
青光眼及常见的视网膜病变———早期可无症状，
应早查、
早治，一旦确诊糖尿
病即应检查眼底，
用眼底镜可直接看到视网膜微血管病变，
可因反复 眼底出血或
视网膜剥离，使玻璃体透明度丧失，导致失明。


（
4
）
糖尿病肾病———一般指由于肾小球微血管病变导致的结节性肾小球
硬化 ，
也可泛指包括尿路感染及其血管病变。
1
型约占
33
—
4 4%
，
2
型约占
15
—
60%
的发生率。发现微量 白蛋白尿多数已在发现糖尿病的
5
年后，大量蛋白尿约需


10< br>年，大约
10
年后可进入到尿毒症期。若每天（
24
小时）尿蛋白＞< br>3.0
克者平
均存活期仅
6
年左右。


因此，定期查尿中微量白蛋白的意义重大———一是早期发现肾受损的标
志，当尿中微量白蛋白 在
20
—
200
微克
/
分或
30
—
300
毫克
/24
小时尿中时，就
表明已有肾损害。二是还可以使心血管损 害的发生率增高。


一旦出现糖尿病肾病（早期）应该：①多饮水，每日 饮水量和尿量应在
1500
—
2000ml
左右，以利废物排出；②严格控制 饮食中蛋白的含量，约
0.6
—
8
克
/
公斤体重
/
天。应多食优质蛋白如鱼、肉类；③严格控制血糖；④严格控制血
压在
130/80m mHg
以下；⑤禁烟；⑥禁服、慎用对肾有害（或大部分需经肾排泄）
的药物。

6
、糖尿病与性功能、生育


女性生育—— —糖尿病对女性生育有不良影响，已在前面讲到，怀孕对母
体易发生妊娠高血压、
感染、
羊水过多、
产程过长等并发症。
对胎儿易发生畸形，
或巨大胎儿或发育异常、
死胎、
新生儿死亡率增高等，
故糖尿病人在怀孕期间必
须严格控制血糖，必须用胰岛 素来控制，并密切监视胎儿生长发育及母体情况。


男性阳痿———阳痿 又称
ED
，男性糖尿病人多见，为勃起功能障碍，发生
率约
50
—< br>70%
，并随年龄和病程的增加而增加。主要为糖尿病血管病变，如动脉
硬化，
微血管病变致周围神经病变以及高血压，
慢性肾功能不全等综合因素促成。

7
、糖尿病神经病变


（
1
）约占糖尿病总人 数的
4
—
6%
，但若经电生理检测糖尿病神经病变的发
病率可高达< br>47
—
91%
，常以
40
—
60
岁的糖尿病 人多见。


（
2
）周围神经病变（多为末梢神经病变） ，常呈对称性（双侧），多发性
神经病变为常见。


（
3
）
主要临床表现为双下肢或上肢双侧性的麻、
木、
蚁走样、
发冷样 感觉。


（
4
）往往以双下肢远端（末梢），大腿内侧 ，小腹部和会阴下自发性烧灼
样痛，或闪电样痛，活动后及夜间反而加重，个别可造成彻夜未眠。


（
5
）
若神经病变涉及胃肠可致胃轻瘫
（ 胃动力障碍、
易致胃内容物滞留）
，
一旦膀胱神经病变可致小便不通畅，造成尿潴留（ 残余尿增加）以及小便失禁。

8
、糖尿病足


（
1
）
所谓糖尿病足是指由于糖尿病所致周围神经病变和周围血管病变及在< br>此基础上造成的足部因刺烫伤或糖尿病大疱
（糖尿病性皮肤水疱）
足癣，
挤压伤
及继发感染———造成的肢端坏疽。




（
2
）可出现皮肤瘙痒、干燥、色素沉着，肢端发凉或浮肿、溃疡。


（
3
）可有末梢感觉异常，灼痛、麻木、感觉迟钝、间歇性跛行（ 行走一定
路程后因乏力而需休息后，可再行走），常可造成肢残。

治疗先降血糖，再营养神经（维生素
B12
、
B1
及弥可保），止痛（卡 马西
平）等。


（
4
）由于神经病变而引起各 种痛觉、温觉、触觉迟钝，故不可随意烫足，
穿尺码小的鞋子及不透气的袜子，
修剪指、
趾甲时千万小心不要刺破而造成细菌
有机可趁的小伤口。

9
、糖尿病性骨质疏松


（
1
）
有糖 尿病者若产生骨痛，
尤以腰背部疼痛为常见或不明原因的椎体压
缩性骨折，应考虑已有骨质疏松 存在。


（
2
）
骨质疏松即骨头中成份
（骨矿物质———钙、
磷）
减少，
或骨基质
（骨
中的蛋白质、胶原等成份）
减少或两者均有减少；
糖尿病系内分泌代谢性疾病很
易引起骨质疏松 ，尤其是绝经期后的糖尿病女病人。


（
3
）凡糖尿病 者，年龄在
40
岁以上，尤其女性绝经期后的糖尿病人均应
做骨密度测定或拍
X
骨片来判断有无骨质疏松症及其程度。


（
4
）
凡已有或可能发生骨质疏松症的糖尿病人宜食含钙高且易吸收的食物
———如牛奶含钙高且 易被吸收，
是补钙的最佳食品。
同时吃富含各种维生素的
食物，多补充维生素
B6
、
B12
、
K
等，也有利于防治骨质疏松。


第三篇糖尿病的治疗

一、饮食控制

1
、木桶效应和五驾马车


有人把现行糖尿病治疗的五种方法形 象地比喻为五驾马车———即
饮食控
制、适当运动、糖尿病教育、合理用药、血糖监测
。前两项是基础，没有合理的
饮食、适当的运动作为基础，要想控制血糖谈何容易；没有经过糖尿病教育 ，糖
尿病人不知道如何正确对待患病，
不知怎样安排饮食和运动，
更不知通过对血糖< br>的调节才能做到合理用药，
何况糖尿病是终生性疾病，
只能控制不能治愈，
病人
对自己病情及治疗的了解关系到日后的生活质量；
有了及时、
正确的血糖监测才
能做到持续、平稳地降血糖；药物治疗则更应遵循个体化、阶段性地区别对待，
还要有超越葡萄糖的理 念，降糖达标虽重要，若同时合并有高血压、高血脂、肥
胖则应同时治疗，
共同达标，
才能降低并发症的高危险性———发生心、
脑血管
疾病、肾病的危险性。所以以上五种方法缺一 不可，就象一只木桶装水那样，决


定装水的多少不是多数长板的高度，
而 是某一短板的高度。
即所谓短板效应，
即
木桶效应。

2
、糖尿病人如何饮食


（
1
）为什么糖尿病人必须要饮食控制？


食 物是人体能量的来源，也是营养所必须，但并非越多越好，或偏好某些
食物都是不行的。
供给能 量
（食物）
多了，
就会将多余的食物转化成糖、
蛋白质、
脂肪贮存起 来，
这个过程得靠胰岛素来完成，
这样会加重胰岛细胞的负担，
损害
胰岛功能 ，久之使其功能失代偿，进一步造成分泌缺陷。


（
2
）糖尿病人少吃，不吃糖就是饮食控制吗？

有许多糖尿病患者、家属、包括一些非专科医生、基层医生错误地认为糖
尿病饮食控制就少吃或不吃 糖，
这是不正确的，
人体能量主要来自三大物质
（糖、
蛋白质、脂肪）。所谓 糖就是碳水化合物，也即粮食成份，无论米、面及其它五
谷杂粮经消化吸收后均转化为糖（多数为葡萄糖 ），品种不同所含其它成份（果
糖、纤维素等）多少不同罢了，所谓无糖食品只是没有葡萄糖而已，但可 能含有
蔗糖、果糖，即使真的是不加糖食品，只要是粮食制品，它就是糖类食品。


（
3
）饮食控制就是少吃粮食制品，对吗？


不少糖尿病人、家属认为得了糖尿病只要少吃饭（粮食）就行了，这种说
法不确切，也不科学。其实，糖 尿病饮食控制的原则是：在总热量恒定（固定）
的情况下，
高糖
（占
55—
60%
）
、
低蛋白
（占
15
—
20 %
）
、
中脂肪
（占
20
—
25%
）
。


计算出总热量：
A
、细算法———理想体重（< br>kg
）
（简易公式）
=
身高（
cm
）
-10 5
，
然后根据理想体重和患者的工作性质、
劳动强度、
计算出每日所需的总热
量（即一天应供给的热量）。一般成人休息状态下每日每公斤体重约给
25
—
30
大卡，轻体力劳动
30
—
35
大卡，中度体力劳动
35
—
40
大卡，重体力劳动
40
以
上大卡。


再根据：
a
、正在生长发育中的儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不 良和消瘦
者以及伴有消耗性疾病者（癌症或结核病）应酌情增加，肥胖者酌减，要使患者
体重恢 复至理想体重的±5%左右。

b
、所谓的糖类食物（碳水化合物）提倡 用粗制的米、面、杂粮、忌食葡萄
糖、蔗糖、蜜糖及其制品。水果可食，但应折算成热量，要从一天总供 热量中扣
除，如吃一只苹果的热量若相当
25
克（半两）粮食的热量，那么该天中应少 吃
半两饭。

c
、蛋白质和脂肪比例
:
饮食中 蛋白质的食量一般不超过总热量的
20%
，成
人每公斤理想体重
0.8
—
1.2
克，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾
病者宜增至
1. 5
—
2.0
克。蛋白质的来源至少
1/3
应来自动物蛋白（肉类）， 以


保证必需氨基酸的供给。脂肪约占总热量的
30%
，供应的脂 肪中，饱和脂肪、多
价不饱和脂肪和单价不饱和脂肪的比例应为
1:1:1
，每日胆固 醇摄入量宜在
300mg
以下。糖尿病人烹调用油应限制植物油
2
—
3
汤匙的范围，如食用花生、
瓜子需计算在总热量和脂肪用量内。
鱼和鱼类富含多价不 饱和脂肪酸，
具有降低
胆固醇、降低甘油三酯的作用，应适当多选用。而奶油、肥肉等尽量不用 。

d
、多食多纤维素食物：纤维素食后不需要胰岛素参与代谢，不增高 血糖，
有利于改善糖耐量，
改善肥胖糖尿病病人餐后高胰岛素血症和餐后高血糖，
并有
利于通便、减肥等。

e
、举例：男性
45
岁 ，身高
165cm
，实际体重
80
公斤，中学教师。


患者为轻体力劳动者，
每日每公斤体重
30
千卡热量，
标准体重=165-105=60
公斤。


全日总热量（
α
）=60kg×
30=1800
千卡。


全日碳水化合物（糖类）
=1800
（全日总热量）×55%（每 日碳水化合物量
／
4
（每克碳水化合物
=4
千卡热量）
=2 47
克


全日蛋白质（克）=1800×15%（每日蛋白质量 ）／
4
（每克蛋白质
=4
千卡
热量）
=67
克

全日脂肪（克）=1800×25%（每日脂肪含量）／
9
（每克脂肪
9
千克热量）
=50
克


该患者一天的粮食（糖类）
247
克，蛋白质
67
克，脂肪
56< br>克，三餐的分
配按
1/5
，
2/5
，
2/5
分配。

B
、粗算法


（一）糖尿病普通饮食


适用于体重大致正常，身体状况较好的 病人。主食按劳动强度大致估计：
每日休息者
200
—
250
克（< br>4
—
5
两）；轻体力劳动者
250
—
350
克（
5
—
7
两）；
中体力劳动者
350
—
400
克
（
7
—
8
两）
；
重体力劳动者< br>400
—
500
克
（
8
—
10
两）
。


副食品中蔬菜不限，蛋白质约
30
—40
克，脂肪
40
—
50
克。


（二）低热量（肥胖者）糖尿病饮食


适用于超标准体重
20%
以上的肥胖患者，要严格限制总热量，在此前题下，
采用低碳水化合物、低脂肪、高蛋 白质饮食。每日主食
200
—
250
克，副食中蛋
白质约
3 0
—
60
克，脂肪
25
克。节食、减肥不宜过快，并注意营养与齐全 ，防止
出现酮症并发症。



3
、食品交换份法（品种不同，热卡相同
1
份，食品间的互相替换）


我国目前将食物划分为
6
类，并制定出每类食物一个交换单位的重 量、热
量、三大营养要素的数量及各类食物的等价交换表。

4
、糖尿病人主餐外的饮食选择


（
1
）水果


水果含丰富的维生素、矿物质和 可溶性纤维（果胶）。后者能降低葡萄糖
吸收的速度和减少脂肪的吸收，
故有降脂、
降 糖作用。
但由于含糖成份比蔬菜高，
尤其干果，
所以要根据糖尿病人自身的情况来定，
可根据以下几点作参考：
①本
人能认真进行糖尿病的自我管理，
能坚持定期监 测血糖、
血糖应控制在相对良好
和稳定的水平；②宜选择含糖量低的鲜果（如西瓜、草莓等）， 避免含糖高的干
果；③进食水果最好在空腹和两餐之间，少量开始，如半个桔子或半个苹果，最
多不超过
100
克；
④要从治疗计划中减去相应主食的量，
一般
20 0
克桔子或苹果
需减去主食
25
克。


（
2
）甜味品


糖尿病人不宜食用含糖的甜食 。为满足部分糖尿病人吃甜的口感，可使用
糖的代用品———木糖醇、甜味菊、糖精。木糖醇甜味大小与 蔗糖相似。在肠道
吸收缓慢，且吸收率低，吃多了易引起腹泻，还会使血甘油三酯浓度升高，并能
产生一定的热量，
在代谢后期才需胰岛素的促进作用。
因此，
木糖醇仅适用于控制较好的糖尿病人，每日用量不超过
50
克。糖精和甜叶菊的甜度约为蔗糖的
30 0
—
500
倍，不提供热量，不含营养素，后者目前在食品和饮料中使用较广，
食后口内残留药味（甜味）时间长。两者每日用量宜少于
500
—
100mg
（
0.5
—
1
克）是安全的。但糖精可通过胎盘，妊娠妇女应避免服用。< br>

（
3
）食盐


盐是维持生命活动和新陈代谢必不可少的物质，但摄入过多过少均可对人
体造成不良影响。正常人每天食 盐摄入量不宜超过
10
克。糖尿病人应提倡“食
不达咸”，每日食盐不应超过
6
克，若有高血压、肾病等并发症者不应超过
3
克。


（
4
）吸烟


现代医学已经证明吸烟危害健康 。对糖尿病人来说，吸烟犹如雪上加霜。
吸烟可导致血管痉挛，
特别是心脑血管，
且糖 尿病与心脑血管有紧密相关，
可致
心脑动脉硬化，吸烟可加重、加速心脑血管的病变。


（
5
）酒




酒除可供热量外，无任何营养价值，每克酒精（乙醇）可产生
7
大卡热能。
酒 对血糖的影响不仅与量有关，
也与是否同时进食有关。
酒在体内代谢过程中不
会转变为 血糖，但可抑制糖的异生（非糖物质转化为糖原），故糖尿病人饮酒时
若不进食可以出现低血糖。
血糖控制良好的糖尿病人可有节制地适量饮酒，
并同
时进食，
血糖不会受酒的影响，
少量饮酒可通过增加胰岛敏感性而降血糖。
又有
人认为红葡萄酒有较强的抗氧化作用，
使用胰岛素治疗的糖尿病人，
进餐时可饮
2
单位或少于
2
单 位的酒饮料（约
50ml
白酒，
150ml
啤酒），如果饮酒，必须注
意以下几点：


①有些药物如磺脲素和双胍类降糖药物在服用期间里不可以喝酒的；


②肝功能应正常；


③饮酒时要同时进食，否则发生低血糖；


④饮酒量：葡萄酒每 次不超
100
—
150ml
，啤酒不超过
350ml
；白酒
50ml
；


⑤上述酒量相当于主食
25
克所产生的热量，应从饮食计划中减去；


⑥糖尿病孕妇应戒酒，对血脂增高的糖尿病人，尤其甘油三酯增高者，或
合 并肾、胰腺炎者均应当戒酒。

5
、糖尿病肾病（
DN
）的饮食


（
1
）饮食与
DN
的关系

a
、
蛋白质的量与肾小球
（肾单位）
滤过的关系———高蛋白饮食可使肾小
球 滤过率（
GFR
）增加，由此，加重肾脏的负担，促使肾功能进一步恶化。

b
、饮食与氮（蛋白质）代谢的关系———
DN
患者肾功能受到损 害时，高
蛋白饮食可使氮代谢失调，
由此，
可产生毒性物质畜积起来，
并对多 种酶起抑制
作用，使其活性改变，致使蛋白质的合成、利用减少。因此，
DN
时宜给予 低蛋
白饮食，并补充必需氨基酸。

c
、饮食与钙、磷代谢间的 关系———
DN
晚期
GFR
下降，尿中磷排出减少，
血磷增高、血钙 降低。如果含磷物质摄入过多，会导致组织弥漫性钙化，故肾功
能不全时宜用低磷饮食。其摄入量应少于
3
—
5mg/
每公斤
.
体重
.
天。有认为 低蛋
白结合低磷饮食除有利防治
DN
外，
还有增加胰岛素敏感性，
使
DN
患者的胰岛素
用量减少。

d
、适当限制钠盐，根据钠的水平和浮肿程度调整，一般每日应少于
2
克。


（
2
）
DN
各期的饮食治疗方案


有关糖尿病肾病，我们在第二篇糖尿病并发症二、慢性并发症的第
5
题之
4
小题中已有讲到，
DN
临床可分五期，但肾脏增大，
GFR
增加的第一期和肾小球