丸散膏丹各有所宜,用之得宜疗效提高

2021年2月18日发(作者：皮脂腺痣)
丸散膏丹各有所宜，用之得宜疗效提高






丸散膏丹各有所宜，用之得宜疗效提高赵进喜

贾海忠

李友山

张洪钧

梁腾霄王茗敏【关键词】中药剂型
丸散膏
丹剂型是按照方剂组成的药味、
药量，
通过一定的加工方法，
制成 供内服或外用的各种式样成药的总称。现代临床上最常
用的是汤剂，但丸、散、膏、丹等传统剂型在临床 上应用也
有其特色和优势。
《灵枢》云：“九针之宜，各有所为，长短
大小，各有所施 也。不得其用，病弗能移。”不同的针具各有
适应症，各有所长，如果不得其用，疾病就治疗不好，不同
剂型的选用亦如是。如何把握不同剂型的适应症，发挥其特
色和优势？

为此 ，
“铿锵中医行”特邀有丰富临床经验的专家
展开深入探讨，
谨总结报告如下。
1
、
明确优势，
各尽其长，
巧用剂型促疗效赵进喜教授：祝谌予教授在糖尿 病病人服用
汤药取得一定疗效之后，就制小其服，将汤药剂量缩小后加
工成丸药，嘱病人长期服 用。男科陈文伯教授在治疗哮喘等
疾病时，也会在汤药治疗到一定程度之后，将适合病情的有
效 汤药方磨成药面，制成水丸或蜜丸。这是使用丸药巩固疗
效的思路。
丸药不仅有巩固疗效的作用 ，
常言道，
“丸者缓也”，
但并非所有的丸药都是缓剂。治疗胸痹心痛急性发作的乌头
赤石脂丸用于急救，因为病人遇到急症时，汤药熬制费事，
耽误治疗，需急用散剂，薏苡附子散 亦属此类。曾有学者治
疗腰椎间盘突出，以腰腿痛为主，受潮湿后加重，依据辨证
论治的思路以 寒湿肾虚腰痛施以汤药，
而疗效不佳，
采用
《中
医杂志》上的一个验方制成丸 药后陈疴遽愈。此案一方面说
明验方的重要性，另一方面也体现了巧用剂型的优势。家母
患系统 性硬皮病，发展到坏疽，手足指趾皆烂，初用顾步汤
加穿山甲，
配合服用祖传治疗顽固性溃疡的 散剂，
效果较佳。
第二次发病时疼痛剧烈，
遍访名医，
服汤药数百副而效不佳 。
后在张耀圣博士指导下采用地龙液外用，该药是地龙提取物，
制为散剂，用溶剂调和后外敷于 创面上，疼痛立止，十余天
后愈合。系统性硬皮病引起的坏疽是微血管病变，汤药数百
副未效而 散剂效立显，可见汤剂内服和散剂外用各有优势。
梁腾霄副主任医师：
不同的剂型各有特长：< br>处理急诊患者时，
由于时间的限制，汤剂难以胜任，最常用的是安宫牛黄丸、
紫雪、至宝 丹、苏合香丸，以及用于伤口止血有良效的散剂
云南白药等。除了一些先煎后下的特殊药物，口服的剂型 大
部分都殊途同归，安宫牛黄丸化开也是汤剂，煮散饮用也是
汤剂。但应用于急救的药物则反映 了越固定的剂型越容易取
用。再如银翘散之类如制成散剂，门诊用于退热随时取用冲
服，可取得 很好的辛凉解表的作用，对于病人也比较方便。
姜良铎教授治疗疑难杂症用药比较杂，恰到好处地运用毒 药、
贵重药能取得良好的临床疗效。使用剂型还要结合药物本身
的特点，就像汤剂中薄荷必须先 煎。安宫牛黄丸所含的通窍
药物容易挥发决定了它不适合作为散剂，而需要制成丸剂以
金箔为衣 。鲜药也是不同剂型值得开发的新思路，鲜生地、
鲜沙参、鲜石斛、鲜薄荷之类，如皮肤科鲜马齿苋搅汁 外敷
可治疗多种皮损，鲜生地汁外滴治疗中耳炎有疗效，关键在
如何开发使用。
2、立足临床，剂随症施，发挥中医特色李
友山副主任医师：中医内服重在调理，治未病，而对于外伤
创面，外用药疗效要胜于口服药。首先是丹类药，外科用的
丹药含有汞制剂，如轻粉、红粉，祛 腐能力强。用剪刀、手
术刀等机械的方法处理创口时，按照现代医学的标准，有炎
性渗出、红肿 、紫暗的，均属坏死组织，需全部清除，则范
围过大，中医外科学的优势也无法体现。表面有坏死的必须
清理，但对于创周，也就是中医所说的“护场”，红肿范围的
处理可以采用中医外科学的方法， 也就是丹药的应用。缝隙
或窦道，可以用个桑皮纸，裹七三丹，即七份生石膏，三份
的轻粉，这 个比例可以根据创面情况灵活调节，如九一丹、
八二丹、五五丹等，去腐效佳。北京中医医院的红纱条是 用
凡士林调轻粉，敷在纱条上，属于油膏剂型的丹药，缺点是
腐蚀性太强，油膏粘在皮肤上不利 于清洗，而且油膏不利于
脓液引流。所以我在临床上经常根据伤口情况调整丹药比例，
现用现配 ，以去腐为主，出现新鲜肉芽即停用丹药。这样相
对直接截肢更有优势。但是需注意创面过大时，去腐的 药不
可使用丹药，以免出现汞中毒。其次是膏类药，这里的膏指
的不是门诊的外贴膏药，指的是 用凡士林调和掺药的油膏，
它的应用范围更广，可以作为箍围药托毒外出，处理坏死组
织。缺血 坏死紫暗的脚趾，在截去之后，周围糊上含透托药
的油膏箍围排脓。创面内则先用丹药去腐，再用凡士林 调的
生肌膏生肌。油膏用于创面相对于散剂优势也是显著的，一
方面缓和而药效持久，另一方面 美观且换药方便。东直门医
院的如意金黄膏，源于先前的拔毒膏，用于蚊虫叮咬或皮肤
疖肿，以 箍围法涂抹，留出中央，给邪以出路，拔毒最速。
散剂即药粉，现代临床散剂作为掺药单独外用很少，更 多的
延伸为中药泡脚。以糖尿病足为例，渗出较多者用油膏不利
于引流，按照传统理论应该用散 剂吸附渗出，但是临床实践
后发现散剂吸附后清理不便，且渗透性不如油膏，所以将其
改良为中 药浓煎外洗，也即“溻渍法”。糖尿病足在换药的时
候出于尽可能多地保留正常组织的考虑，对于一些缝 隙的清
理难免投鼠忌器，不甚彻底，而“溻渍法”则能够渗透入每一
个微小的缝隙，弥补机械手 段清创的不足，局部切开引流后
予以中药浓煎外洗，脓液引流更速且局部异味随之而散。这
是散 剂的现代应用改良。丸药在周围血管科应用的更广。因
为患者大多是动脉硬化、下肢动脉缺血性疾病、下 肢静脉功
能不全等，都是器质性的改变，而非内科常见的内环境改变
或功能性改变。这些器质性 的改变并非几副汤药就可以解决，
所以在临床上经常先通过数次汤药方的调理，使内环境、胃
肠 道的刺激都稳定之后，将适宜的汤药方配成水丸或蜜丸，
服用半年之后再复查，不可复查过频，因器质性 的改善起效
时间较长。在此期间，患者可以根据腿的局部皮肤温度有无
升高、步行距离有无变长 、小腿色素沉着有无变浅来评价疗
效。贾海忠教授：剂型来源于“方剂”，而《黄帝内经》里黄
帝云“请陈其方”，方为原则，古人讲“方圆”，“圆”是它的灵活
性，
“方”是它的原则性。
那么何谓“剂”？在辨证以后确定了一
个原则，
必须有一个和这个病情最合适的药的形 式就是“剂”。
依次确定方、药、剂、量、疗程的过程，是中医的“理、法、
方、
药” 落实的流程。
剂型的选择不是根据缓急，
而是根据具
体的病情选用具体的药物，
然后再来选择合适的剂型。
水丸、
蜜丸、滴丸，都属于丸剂。丸剂使用广泛，方便，各种情况
下都可以使用，主要看药物组成和适应症。散剂也是一个独
特的剂型，
岳美中曾说玉屏 风散，
散剂有效，
汤剂疗效就差。
但并非所有的药都做散剂，制作散剂的药有几个特点 ：一是
药物成分容易溶出，二是挥发性的成分不适于汤剂煎煮，如
薄荷。三是不溶物质需要一起 服用，如六一散里的滑石。王
清任用滑石治疗痢疾、治疗腹泻，就是用滑石搅拌之后直接
喝，疗 效极好，因为它是一个吸附剂，进入消化道可以吸收
各种有害物质，细菌、病毒概莫能外，所以散剂服用 疗效好
于汤剂。散剂还有一个没有开发的优点，即通过嗅觉来调理
脏腑功能、
发挥疗效 。
古人不同的香囊可以避瘟、
可以镇静、
可以提神，而现代逐渐淡忘。除了外用的油膏 ，还有内服的
膏剂，如阿胶补血膏、八珍膏、益母草膏。丹剂关键在理解
“丹”字的含义，丹既 非指红色，
也非指形状，
“丹”是精华的意
思，只与它含的成分有关。主要分为两类： 一类是含汞、含
硫磺的这两种材料，升华得到红升丹、白降丹。另一类含贵
重药材，如紫雪丹、 至宝丹。
3
、问道仲景，推求古意，缓
急相济施药剂赵进喜教授：要想理解不同剂型的 妙处，还要
向经典学习，问道仲景。
《伤寒杂病论》中丸药的适应症有
三：一者，久服 滋补之药，薯蓣丸、金匮肾气丸之类，用之
虚劳，是典型的治疗慢性病的丸药，服药时间较长，体现了< br>古人把丸药作为慢性滋补方剂的思路。
二者，
攻邪已病之药，
桂枝茯苓丸、大黄
?
虫丸、鳖甲煎丸之类，这一类丸药多也
用于治疗慢性疾病，但也有乌头赤石脂丸这样 的用于救急的
方剂。所以理解方剂还是要从药性来思考，不要完全从这个
“丸”字上来思考。三 者，名为丸实非丸，抵挡丸之类。都云
桃核承气汤治疗太阳蓄血的轻证，抵当汤治疗太阳蓄血的重
证，抵挡丸治疗太阳蓄血的缓证，实则恰恰相反，抵当汤治
疗的是重证，抵挡丸治疗的更是重证。为什 么会误认为抵挡
丸治疗的是缓证？正是因为“丸者缓也”的误读。实际上抵挡
丸的药力很强，张 仲景多次说，“医以丸药大下之”，都是讲
这个丸药厉害，因为张仲景时代的很多丸药都药性峻烈，如< br>三物备急丸、大陷胸丸。抵挡丸叫丸，但真实的是煮散。原