痔疮病情告知书模板

2021年2月17日发(作者：沈阳男性专科医院)
xx
医院病历


姓名
:
病区
:
床号
: ID
号
:
住院号
:


痔疮手术知情同意书

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有










，需要在








麻醉下行













手术，术前需要












。

痔是最常见和多发的肛门 良性疾病，按解剖部位的不同，痔可以分为内痔、外痔和混合痔。其病因尚未
完全清楚。
内痔主 要的临床表现：
包括出血和脱出，
根据症状可分为四度；
外痔主要临床表现包括：肛门不适、
潮湿不洁，有时有瘙痒；混合痔主要临床表现为内痔和外痔的症状可能同时存在，重者可 成环形脱出，甚至嵌
顿、水肿、坏死。
HCPT
痔核切除术为目前最常用，出血少，相 对安全，治愈率较高，手术部位不会复发的手
术方式。其愈合与患者痔疮大小、位置、手术创面及个体差 异相关。

替代医疗方案：
1
、保守治疗
2
、注射治疗。此 两种方案，只能改善症状，容易复发或症状不能改善，甚
至加重出现嵌顿、坏死等情况。


手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险，
有些 不常见的风险可能没有在此列出，
具体的手术术式根据不同病
人的情况有所不同，
医生 告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，
如果我有特殊的问题可与我的医生
讨论。
1.
我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.
我理解任何所用 药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及
生命。

3.
我理解此手术可能发生的
风险和存在的局限性
：

1)

麻醉意外、心脑血管意外；

2)

术中损伤大血管、神经等意外；

3)

术中损伤相邻组织和脏器；

4)

术中、术后血栓脱落引起重要脏器及肢体血管栓塞；

5)

术后肝、肾功能、呼吸及循环衰竭；

6)

术后术部或全身感染；

7)

切口不愈或愈合迟缓造成不适；

8)

术后大出血可能；

9)

脓肿形成或痔复发；

10)

大便失禁或肛门狭窄；

11)

除上述情况外，本医疗措施尚有可 能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事
项。如：


__________________________________________________ _______________________________________
_______ ____
。

4.
我理解如果我患有高血压、
心脏病、
糖尿 病、
肺部疾病、
肝肾功能不全、
静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。