急腹症

2021年2月17日发(作者：降糖药哪种好)


































急


腹


症




外科急腹症
是指以突然腹痛为首要表现 ，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：起病突然，
病情重，病因复杂和发展 变化快，常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。


学习急腹症的重要性

这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误
诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内 安排好各
种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。


外科急腹症的诊断方法


主要是通过
“
详细
”< br>的询问病史和
“
细致
”
的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪 器设备。

(
一
)
询问病史

：抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状，年龄与性别，既往病史，腹痛
:
着重了解腹痛起始情况、
腹痛的部位、性质和程度。

（
1
）起病情况
：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。

（
2
）腹痛的部位
：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位 ，根据脏器的解剖位置，可以作
出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：
1
转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再
转移至右下腹。
2
异 位内脏引起的腹痛等。
3
放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍 冲动
而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩部；急性胰腺炎可 放射至左腰背；肾及
输尿管结石可向同侧；右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射

（
3
）腹痛的性质
（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可 分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三
种：
持续性腹痛
—
腹内炎症和出血 ，如急性阑尾炎；
阵发性绞痛
—
空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；
持续性腹 痛伴阵发
性加重
—
炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。







































三种绞痛鉴别点

类别














疼痛部位


































其他特点

肠绞痛












脐周围




































常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波

肾绞痛












腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射




常伴有尿频等症状，可见血尿

胆绞痛












右上腹或剑突下，放射至右肩部














可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大

（
4
）腹痛的程度
：一 般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功
能性疾 病腹痛可以表现比较剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：实质性脏器发炎可在持续性胀痛。< br>
胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。胆道蛔虫病 呈阵发性性钻顶痛。
.
（
5
）伴随的消化道症状
：在外科急腹症常 伴消化症状，且继腹痛之后发生。

(1)
恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。

(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血 便是小儿
肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾

（
6
）

其他伴随症状
：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿 ，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，
应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意 月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹
痛之后，若先有发冷发 热，而后有腹痛。多见于内科疾患

（二）体格检查


应根据病的特点进行针对性的检查。先作全身检查，然后重点检查腹部。

全身检查：应对病人的一般情况作全面了解

腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行

（
1
）视诊
：观 察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。
（
2
）扪诊
：嘱病人平卧屈 膝，使用壁松弛，从无痛区域
开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，

有无腹膜 刺激征，包块。
（
3
）叩诊
：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。
（
4
）
听诊：
肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现，气过水声或金属 音则为肠梗阻，肠鸣音减弱或消失，提示急性腹
膜炎
（
5
）直肠指检

（三）辅助检查
：可选行必要的化验、
X
线、诊断性腹腔穿刺、
B< br>超、纤维内窥镜以及
CT
等辅助检查，以进一步证实病
变的性质和部位。

急腹症如何鉴别诊断

（一）首先判断有无外科急腹症


1.
内科急腹症的特点
(1)
一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。
(2)
腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。
(3)
腹部无局限性固定 压痛点，患者常
“
喜按
”
，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活 跃。
(4)
若为女性，出现中下
腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考 虑妇科疾患。
(5)
可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、
胸膜炎，肺部有 啰音，胸膜摩擦音。

2.
外科急腹症的特点
(1)
腹痛起病较急， 腹痛多先于发热或呕吐。
(2)
腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多
“
拒按
”
。
(3)
常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛 ，是外科急腹症特有体征。
（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠
心病和腹壁创伤）
。
(4)
腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。
(
二
)
其次是判断外科急腹症的性质
，是属于炎症、梗阻还是出血所致， 也是确定腹痛的病因

1.
急性炎症性疾病共同特点有：
(1)
一般 起病较急，
腹痛为持续性。
(2)
常有腹膜刺激征，
可出现压痛、
反 跳痛和腹肌紧张
（腹
膜刺激征）
。
(3)
全身中毒症状的出现：T
、
P
、白血球升高等。

2.
急性穿孔性疾病共同 特点有
：
(1)
发病突然，呈突然持续性腹痛
(2)
腹痛剧烈呈刀割 样，腹痛开始即在病变所在部位，迅
速扩展至全腹
(3)
出现腹膜刺激征：压痛
+
腹肌紧
+
反跳痛
(4)
肠音减弱或消失（
“
安 静腹
”
）
(5)
腹部
X
线检查可见膈下游离气
体< br>(6)
诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物

3.
急性梗阻性疾病共同 特点有：
(1)
起病急骤，开始症状即剧烈
(2)
腹痛为典型绞痛，有间歇期 ，呈阵发性加剧
(3)
多伴有呕
吐，早期为反射性，晚期为逆流性，

脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可
伴喂寒、发热、黄疸 。
(4)
化验室检查、
X
线及
B
超检查可提供诊断依据。< br>
4.
腹腔内出血疾病共同表现有
：
(1)
有呕血、便血等 ；腹内出血可有外伤，女性有停经史；
(2)
为持续性钝痛，腹膜刺激征
较轻；
(3)
并可出现出血性休克征象和移动性浊音；
(4)
红细胞计数和血经蛋白呈进行 性下降；
(5)
诊断性腹腔穿刺（或阴道
后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。

（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器


官及病情严重程度即最后 确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结
合腹内脏器 在腹壁上的投影知识判定。


根据病变的某些特征而判断。右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎，

脐周 阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多为肠梗阻。配合必要的特殊检查，如化验、
X
线、
B
超。

外科急腹症的处理原则

（一）诊断不明时的处理

1
严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；
2

观察中的必要处理 ：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测
T
、
P
、
BP
，
纠正水、电解质失调，防治休克；
3

未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻 率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠
穿孔，应禁用泻药和灌肠。
4
非手术治 疗指征
：
(1)
症状及体征已稳定或好转者
(2)
起病已超过
3
日以上而病情无变化者
(3)
腹膜刺激征不明显或已局限化者
5
剖腹探查指征
：
疑有腹腔内出血不止者，
疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者，观察 或
治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。

（二）诊断明确者，可按外科原则处理

外科急腹症手术时机的选择
（一）需要立即手术：

腹部贯通伤，腹部闭合伤 并血腹和休克或弥漫性腹膜炎，特殊类型急
性阑尾炎，绞窄性肠梗阻，重症胆管炎，急性胆囊炎、胆管炎 并穿孔，消化道穿孔并弥漫性腹膜炎，急性重症胰腺炎出现
高热、腹肌紧张或低血压等并发症
（ 二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术：
腹部闭合伤，
B
超确诊治为肝、脾、肾< br>轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现，一般类型急性阑尾炎，急性单纯性机械性肠梗阻，急性胆囊炎、 胆管炎，消化
性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限，术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流 通畅，原发性腹膜炎，腹腔、
肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症，大肠癌所致的慢 性肠梗阻
（三）一般不需要手术的外科急腹症

麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀 气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压，蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻，腹膜
后血肿无进行性失血表 现