ECMO简易常规

2021年2月17日发(作者：肾功能不全)
ECMO
简易常规

一、

ECMO
指征


优越性

（
1
）

有效的改善低氧血症

（
2
）

有效的循环支持

（
3
）

避免长期高氧吸入所致的氧中毒

（
4
）

避免机械通气所致的气道损伤

（
5
）

长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间

（
6
）

对水电解质进行可控性调节


的心脏标准

（
1
）心脏指数











<2L/(m
2
·
min)

3
小时

（
2
）代谢性酸中毒







BE>-5mmol




3
小时

（
3
）
MAP














新生儿
<40mmHg;
婴幼儿
<50mmHg;
























儿童
<60mmHg
（
4
）少尿















<0.5ml/(kg.h)
（
5
）术后















大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）

3
．
ECMO
的肺指标

（
1
）肺氧合功能障碍




P
a
O
2
<50mmHg
或
D
A-a
O
2
>620mmHg
（
2
）急性肺损伤








P
a
O
2
< 40mmHg
，
pH
小于
7.3
达
2
小时

（
3
）机械通气
3
小时




P
a
O
2
<55mmHg
，
PH
小于7.3
（
4
）机械通气出现气道压伤

4.
适应证

（
1
）循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致 的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装
心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡

（
2
）呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病

（
3
）替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞


支持的禁忌证

（
1
）孕龄≤
34
周新生儿在
ECMO
肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。

（
2
）合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育
不全患儿 用
ECMO
难以纠正实际的或可能的严重脑损害

（
3
）长时间休克状态：

代谢性酸中毒（
BE<-5mm ol/L
超过
12
小时）尿少（尿
<0.5/(kg
·
h)
超过
12
小时）

（
4
）长时间低心排血量

（
5
）
长时间 呼吸机换气
（新生儿
10
天
/
成人
7
天）

长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化
和严重的气压伤等不可逆改变

6.
不合适
ECMO
的患者（阜外体外循环科建议）

EC PR
瞳孔散大；心脏畸形未矫正；
CPB
全流量
BP
低；严重出血< br>

7.
转流途径

（
1
）静脉
-
静脉转流（
V-V
）
：适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能


插管位置可采用左股静脉
-
右股静脉或右颈内静脉
-
右股 静脉

（
2
）静脉
-
动脉转流（
V-A
）
：可同时呼吸辅助和循环辅助



插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉


＃
>15kg
尽量采用外周插管，以减少出血和感染

8.
泵肺选择

（
1
）心脏辅助一般为
5
日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺

（
2
）呼吸辅助一般为
10
日左右，可选用滚压泵和硅胶膜肺

二、

ECMO
建立

1
．
ECMO
插管可在
ICU
或手术室中进行

2.
插管前应用泮库溴铵或氯琥珀胆碱等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因。
< br>3.
常用插管部位：颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉。新生儿一般取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。

4.
给肝素
100u/kg
后，进行动静脉插管。插管不可太粗，能提供
2-3L/min
流量即可。在时间
允 许的情况下，
尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高
出现崩 脱、喷血，插好后要在
X
线下确认。插管缝合好后，再固定管道。

5.新生儿颈内静脉插管型号一般为
12-14F
，颈总动脉一般为
8-10F
。若静脉引流不充分，可
考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。

三、

ECMO
支持

1.

药物调整


尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流动力
学的平稳。

2.

气体管理与机械通气


先将膜肺氧浓度设为
70-80%
，气流量与血流量比为
0.5-0.8
：
1
，
然后再根据血气进行调整。
ECMO
中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的
PEEP
，以防肺不张。具体方法为：峰值
压力为
20-24cmH
2
O,PEEP10mmHg
频率
5-10
次
/min
，
FiO
2
为
21%-40%
。
对肺部已有气压
伤的患者可不用人工呼吸。

3.

氧代谢平衡


掌握好氧供和氧耗的平衡。
氧供和氧耗的比值一般情 况下为
4
：
1
。
如果动
脉血氧和完全、机体的代谢正常，最 佳的静脉饱和度应为
70%
左右。氧供明显减少时，
氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、 低血压等。

4.

血气监测


病情稳定每3
小时测
1
次。
PaO
2
维持在
80-120 mmHg
，
PaCO
2
维持在
35-45mmHg
。

5.

流量管理


ECMO
开始的
15
分钟应尽量提高灌注流量，达到全流量（成人
CO
：
2.2-2.6L/ m
2
.min
，新生儿
100-150ml/,
儿童
80- 120
ml/
）的
1/2-2/3
，机体缺
氧改善后，根据心率、 血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电
解质平衡。以全身流量的
50%
为佳，氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破
坏。
ECMO
停机前 应每
1-2
小时减一次流量，当流量
<10ml/kg
时可考虑停机。

6.

抗凝管理


ECMO
插管前给肝素< br>100u/kg
，循环平稳后，再根据
ACT
应用肝素，持续泵
入肝素 使
ACT
维持在
180-200
秒。
一般肝素输注的速度为
4-30U/kg.h
。
肝素配置：
200U/kg
肝素
→
50ml
→
1ml/hr
→
4U/
。早期
ACT
每 小时测一次，
ACT
稳定后可每
3-6
小时测一
次。撤除
E CMO
拔管前，给与肝素负荷量，使
ACT
〉
400
秒，拔管后再鱼 精蛋白中和肝
素。

7.

血液稀释


ECMO
中的血液稀释度
Hct35%
左右，胶渗压
20-24mmHg。

8.

血液破坏


一般情况下
ECMO
期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应考
虑降低负压（
<-3 0mmHg
）
，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。
严重血红蛋 白尿，可考虑更换膜肺或泵头。

9.

血压管理

ECMO
期间血压可偏低，特别是在
ECMO
初期。
ECMO
中 平均动脉压不宜太
高，维持在
50-60 mmHg
即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、末梢经皮血氧饱和
度来估计。

10.

温度管理


ECMO
时注意保持体温在
36-37
℃。温度太高，机体耗氧增加；温度太低易
发生凝血机制和血液动力学的紊 乱。

11.

水电解质


ECMO
期 间的过多水分应尽量由肾排除，用呋塞米、依他尼酸、丁脲胺、甘
露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾虑 水。尿量
>1ml/
（
kg
·
h
）
。此外
ECMO
中也应重
视水的丢失，
可据中心静脉压、
皮肤弹性等适当地补水。< br>高钠血症时可考虑零平衡超滤。

12.

管道管理


静脉管路引流不畅，
引不回血时，
管道会出现抖动；
负压过高（
>-30mmHg
）
时易出现溶血；管路应固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压 管道系统操作时，必须先停
泵。

13.

泵的管理


离心泵底座会发热易出现血栓。当转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情
况时，提 示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音。

14.

出血处理


ECMO
全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及 患者生命，适当应用止
血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。
ECMO
中血 小板维持在
5
×
10
9
--7
×
10
9< br>/L
，低于这个水平应加血小板和新鲜的血浆。

15.

常规护理


ECMO
可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行 清洗。患儿长期仰卧，
应经常适度翻身，避免褥疮的发生。

16.

预防感染


ECMO
要求
ICU
或手术室定时空 气消毒，并长期给抗生素预防感染，注意无
菌操作。

17.

能量补充


ECMO
中应重视能量的补充，可通过
CO< br>2
的产生量计算出能量的消耗，平均
每天补充的热量为
57kcal/kg。

18.

膜肺更换


长时间
E CMO
膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞和严重血红蛋白尿时
应更换膜肺。

19.

液体预充


ECMO
预充包括晶体预充 、蛋白附着和血液预充，预充血液时，应在肝素化
的同时使用钙剂。
<30kg
可预充 血液，
>30kg
可预充晶体。

20.

膜肺选择


估计辅助时间
<5
天可考虑中空纤维膜肺，< br>>5
天考虑硅胶膜肺。

21.

麻醉


ECMO
期间，患者一般应为麻醉肌松状态。如患者配合也可保持清醒状态。

22.

记录


每小时记录一般情况，每
3小时记录整体情况，每班写交班记录。特发事件及时
记录。每天填写
ECMO
电子 版记录。

23.

其他


ECMO
期间禁用脂性药物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血浆渗漏。

四、

ECMO
撤除

1
．

中 空纤维膜肺一般持续使用
4-5
天，硅胶膜肺一般持续使用
6-15
天。
2
．

开始的
1-2
天内肺功能常常不佳，由于呼吸 道压力骤降、肺渗出增加，
X
线胸片呈薄雾
样改变，肺听诊有明显的湿啰音。这期间患 者完全依赖
ECMO
。

3
．

随着
EC MO
支持延长，患者肺功能逐渐恢复。当循环流量仅为患者血流量的
10%-25%
，
可维持正常代谢时，可考虑终止
ECMO
。

4
．

ECMO
脱机指标：

（
1
）

肺恢复： 清晰的
X
线；肺顺应性改善；
PaO
2
↑，
PaCO
2
↓；气道峰压↓。

（
2
）

心脏恢复：SvO
2
↑；脉压↑，心电图正常，超声心脏收缩舒张正常。

（
3
）

V-V
：停止气流时无变化。

（
4
）

V-A
：流量
<
心排血量的
10%-20%
。

5.
逐步调整强心或血管活性药的剂量，缓慢减少
ECMO
的流量，减少至 流量仅为患者血流
量的
10%-25%
时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素 ，撤机。

6.
在终止
ECMO1
～
3
小时后病情稳定，可拔出循环管道。

7.
缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所< br>以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎。

8.
在
E CMO7
～
10
天后有下述情况应终止
ECMO
：

（
1
）

不可逆的脑损伤。

（
2
）其他重要器官功能严重衰竭。

（
3
）顽固性出血。

（
4
）肺部出现不可逆损伤。










































V-A

ECMO
的管理流程










SvO
2
<65%
～
70%
增
加

ECMO
流量

SvO
2
>65%
～
70%
SvO
2
>80%
不稳定：

查看静脉引流量是否通畅

查看
BP
（
CO
）

查看是否有疼痛或紧张

查看
HCT
高：

利尿

镇痛，镇静

扩张血管

抬高床位，调整体位

查看是否为低血容量

（如低血压，低灌注，
少尿，低心排，快心率，
脉压小

HCT<35%
红
细
胞
10-15ml/kg
HCT>35%
5%
白蛋白
10ml/kg
血浆
10ml/kg
查看
PO
2

查看是否为心包填塞

（如低灌注，高
PO
2
,
少
尿，低心排，快心率，
脉压小

查看容量负荷