恶病质的中医诊疗规范

2021年2月17日发(作者：痛风的食疗)
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恶病质

【定义】

癌症恶病质是指癌症 病人出现食欲不振、极度消瘦、全身代谢改变等表现
的综合征
,
一般出现在晚期癌症病 人。在
>80
％

的晚期肿瘤病人中都存在
恶病质，而以胰腺癌与胃 癌的发生率最高。其主要症状有厌食、早饱、肌
力软弱、消瘦等，体重下降是其最明显也是最重要的结果 ，往往这些病人
并非死于肿瘤本身，
而是死于严重的体重下降。
除了直接导致病人死亡 外，
它最主要的危害在于极大的影响了病人的生活质量。恶病质以肌肉及脂肪
组织的丢失为特点 。肿瘤病人的体重降低不同于单纯性饥饿引起的体重降
低，在饥饿状态的初期，肌糖原和肝内增加的葡萄 糖以及由肌肉组织来源
的糖原性氨基酸被机体利用。在长期饥饿状态下，脂肪被利用做燃料，在
非肿瘤性厌食症病人中，
3
／
4
的体重丢失是由于脂肪减少，
而仅有 一小部
分来自肌肉组织。而在肿瘤恶病质病人中，脂肪和肌肉组织的减少是相等
的．
肿 瘤病人中常有厌食症，
而且体内结构的改变和单纯性饥饿并不相同，
肌肉和脂肪的丢失在食物摄 人量降低之前就发生了，与单纯性饥饿相比
较，摄人过量的卡路里并不能恢复癌性恶病质体内结构。癌症 病人体重下
降的发生率常与肿瘤类别有关，胰和胃癌最为严重；而体表肿瘤体重下降
较轻，如果 肿瘤已到只能姑息治疗阶段，几乎所有病人均有明显的体重下
降。

恶病质诸多症状表 现属中医
“
虚劳
”
范畴。
据载
,
虚劳多由积渐成< br>,
大抵病久体
羸叫
“
虚
”,
久虚不复叫
“< br>损
”,
损极不复谓
“
劳
”
。
恶病质乃是由于 患者久病不愈
,
气血阴阳不足
,
脏腑功能衰竭
,
脾失运化< br>,
肌肤失于濡养所致。
《素问
?
玉机真
精品

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藏论》有
“
大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其 气动形，期六月
死
精品

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??
”
的记载，就与恶病质的症状极其相似。主症为消瘦、食欲下降、神疲乏
力。同时由于发病部位不同
,
癌症种类不同
,
患者体质不同
,
还可出现疼痛、
梗阻、 出血、发热、腹胀、泄泻、便秘等各异的症状。癌症一旦发展到恶
病质
,
手术、放射、 化疗都难以施行。中医认为邪毒鸱张
,
正气亏损
,
攻之不
得
,
补之不受。

恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也可见于肿瘤早期。许多研究发现， 恶
病质与肿瘤负荷、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。恶病质的发生机
制很复杂，没有一个 单一理论可以满意地解释恶病质状态。事实上，有许
多因素可能同时或相继作用，从而引起恶病质。一般 认为与肿瘤能量消耗
增加、摄入不足、中间代谢紊乱、谷氨酰胺、细胞因子等有关。

一、消耗增加


肿瘤细胞过度增生需要大量的原料和能量；肿瘤细胞又以糖 酵解为主要供
氧形式而导致乳酸增加，肝脏需将乳酸转化成糖以便肿瘤利用，如此恶性
循环，造 成大量的能量消耗和糖的低效利用；另外，恶病质的癌症病人代
谢异常，脂肪、蛋白质分解增加。

摄入不足

由于肿瘤性、治疗性厌食的影响，机体对营养摄取不足。因肿
瘤本身的局部作用、味觉改变、食欲降低、下丘脑功能不良、饱感调节机
制异常及条件反射而引起厌食； 许多化疗药物引起恶心、呕吐、粘膜炎症
及胃肠功能不良；放疗可产生类似的急性期副作用，还可造成肠 道狭窄；
手术后可出现肠梗阻、败血症所致的高代谢症候群，还有因住院患者经常
被限制进食足 够的营养物质
(
医源性营养不良
)
。
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二、代谢紊乱


肿瘤恶病质常出现葡萄糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢异常。
Shaw
和
wolfe
等证实消化道肿瘤患者肝脏糖异生增加的程度与肿瘤负荷成正相关
[2]
。
因为对胰岛素的敏感性下降，
瘤体很大的患者即使是给予葡萄糖输注
的同时，其内源性 的葡萄糖生成也并不受限制；
gundholm
等发现，胰岛
索
13
细胞受体对葡萄糖负荷的敏感性下降，表明荷瘤机体处于类似于糖
尿病的状态
[3]
。
由于胰岛素对组织的合成代谢非常重要，
所以这种改变对
组织的消耗起着很大的作用。

三、谷氨酰胺


谷氨酰胺是许多肿瘤赖以生长的主要原料，为肿 瘤线粒体极好的氧化底
物，肿瘤对循环中谷氨酰胺的摄取率比相应正常器官高
5O
。 因为瘤体必
须与宿主竞争氨基酸，而瘤体内血管较少，故它们必须建立高效的机制以
摄取营养，
特别是在较血浆的营养水平低的环境中
(
如瘤体内
)
。
研究 表明，
来源于不同细胞株的实体瘤细胞，无论其组织来源如何，
Na
依赖的谷氨酰胺转运几乎均靠一个高效、高亲和力载体来完成，每种类型细胞的谷氨
酰胺载体都有一系列动力学 参数，但是氮基酸受抑制的机制几乎相同，这
与外周系统的
ASC
载体系列对氨基酸的 摄取有关
[7
。

四、细胞因子


细胞因子是 机体对生长中的肿瘤反应的重要调节因子，是生长着的肿瘤诱
发宿主机体细胞产生的多肽信号，它介导着 肿瘤宿主体内多种营养和代谢
紊乱的过程。包括促恶病质因子如肿瘤坏死因子
(TNF)
、白细胞介素
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–
1(1L
–1)
、
IL
–
6
、
r
–
干扰素
(INF
–
r)
等，抗恶病质因子如可溶性肿瘤坏死因
子受体
(s TNFR)
、
II
一
1
受体拮抗物
(IL
–Ira)
、
IL
–
4
、
Il
–
lO< br>等，肿瘤恶病
质的发生与此两类细胞因子综合作用有关
[8]
。
促恶病 质因子有刺激基础代
谢率、葡萄糖的吸收，动员贮存中的蛋白质和脂肪的利用，减低脂肪细胞
脂 蛋白脂酶的活性，增加肌肉氨基酸的释放，激发肝脏氨基酸转运活性等
作用。
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【诊断标准】

(1) 3
月来渐进性 消瘦，
体重比原始体重
(
诊断时
)
下降
≥7.5%
；
或
IBM
指标
<80%
【注
BM=
实际体重< br>/
理想体重
×
100%
；理想体重
(kg)=
身高< br>(cm)
一
105
】


(2)
伴有食欲不 振（食欲差，食量比健康时减少
1/3
）
、乏力者。

(3)
总蛋白
<55g/l
；白蛋白
<35g/ l
；前白蛋白
<250mg/l
。

符合
(1) , (2)
两项及
(3)
中两项标准者诊断为恶病质。

【辨证分型】

肿瘤恶病质的病机是久病不愈，
气血阴阳不足，
脏腑 功能衰竭，
脾失运化，
肌肤失于濡养所致。

（一）气虚痰湿证

主症：消瘦，咳嗽痰多

，胸

闷气

短。

次证：神疲乏力，懒言少语

舌脉：舌质淡胖有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。

方药：

药用

香砂六君子汤加减

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（二）阴虚内热证

主症：形体消瘦

，咳嗽无痰，咽干舌燥，五心烦热


次证：五心烦热，或午后低热，心烦失眠

舌脉：舌质红，舌苔花剥，或光绛无苔，脉细数

。

方药：药用

六味地黄丸加减

（三）气阴两虚证

主症

：形削骨瘦

，咳声低微，气短懒言，口燥咽干。

次证：气短懒言，五心烦热

舌脉：舌质或胖大有齿痕，或红，苔或白厚腻，或苔厚而燥，脉细弱。

方药：药用生脉饮

（四）气滞血瘀证

主症：

日渐消瘦

，胸背疼痛

，舌质紫暗。

次证：胸胁或肩背疼痛，痛有定处

舌脉：舌质有瘀斑或紫暗，舌苔簿白，脉弦或涩。

方药：丹栀逍遥散加减

【治疗方案】

癌性恶病质是晚期肿瘤病人常见的一种综合征，由于目前尚无法完全阻 止
恶病质的进展，所以治疗目的主要是改善病人的生活质量，以及延长病人
的生存期。主要包括 药物、营养支持。

一、药物治疗


促进食欲、抗分解代谢

(
抗细胞因子

)
和同化 激素类药物为主，以改善患
者生活质量和延长生存期。这类药物除了孕激素和皮质醇激素之外，还包精品

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括细胞因子拮抗剂、沙立度胺、己酮可可碱、鱼油、褪黑 激素、支链氨基
酸、中药等。
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（一）促进食欲剂


1
孕激素

醋酸甲地孕酮
(
ＭＡ
)
和醋酸甲羟孕酮
(
ＭＰＡ
)
是人 工合成的口
服孕激素药物

,
它们目前被认为是治疗癌症厌食
-恶病质综合征的最有效
和最安全的药物。ＭＡ可以诱导下丘脑产生神经肽

(
ＮＰＹ
)
而刺激食欲

,
调节下丘脑腹内侧核

(
ＶＭＨ
)
——
饱食中枢

,
能够减少下丘脑腹内侧核神
经元发放冲动并抑制促炎症细胞因子如ＩＬ

-1
、白细胞介素
-6(
ＩＬ
-
6)
和肿瘤坏死 因子
-
α(
ＴＮＦ
-
α)
的活性


高剂量合成孕激素对食欲和体重的作用是明显的

,
但药物的剂量、持续时
间、开始治疗的最佳时间以及对整个生活质量的影响

,
仍然是不确定的。
Jatoi
等研究了

421
例癌症恶病质患者得出结论：单独补充脂肪酸

(
ＥＰ
Ａ
)
或者同时补充鱼油不饱和ＥＰＡ和甲地孕酮

,
并不比单独使用甲地孕
酮对食欲和体重改善作用明显

ＭＡ和ＭＰ Ａ两者都能够诱发血栓形成、子宫出血、外周水肿、高血糖、
高血压、肾上腺抑制和肾上腺功能减退
(
如果突然停药的话

)
等副作用

,因此应用于那些伴有血栓性疾病、心脏病以及其他有风险的疾病的癌症恶
病质患者时应特别小心
2
糖皮质激素

糖皮质激素广泛用于与癌症恶病质相关的治疗。作用 机制
主要是抑制前列腺素活性以及白细胞介素

1(
ＩＬ
-
1)
和肿瘤坏死因子
(
Ｔ
ＮＦ
)
的产生。大多数研究显示 糖皮质激素的有效作用最多持续

4
周，这
些作用包括促进食欲、改善体力状 态和控制疼痛等，但是这些研究显示并
不能增加患者体重
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延长激素治疗时间可以导致患者虚弱、精神错乱、骨质疏松症和抑 制免疫
反应等，
所以激素主要用于晚期癌症患者。
推荐剂量每日为

1
ｍｇ
/
ｋｇ以
下的泼尼松。

（二）细胞因子拮抗剂


在过去的岁月中，肿瘤恶病质被认为是肿瘤进程中 不可避免的结果，人们
的注意力均集中在最后的病理过程中，采取各种治疗措施，进行标准的营
养支持，提供肿瘤病人适当的营养物质和热能。然而，由于代谢异常未能
得到纠正，所作的努力收效甚微 。随着肿瘤恶病质机制不断地被揭示，既
然肿瘤生长和免疫系统作用导致细胞因子产生，然后细胞因子在 不同靶器
官的特殊受体上发挥协同作用。细胞因子可能通过自身分泌或旁分泌机
制，影响宿主代 谢，最终产生恶病质。基于该理论基础．因而就提出
r
一
系列新的防治措施，有目的、 选择性地抑制细胞因子的合成和作用，或者
纠正细胞因子所造成的代谢异常。

1.
ＴＮＦ
-
α


ＴＮＦ
-
α
是由巨噬细胞分泌的蛋白分子，也可由肿瘤细胞产生，是最早
证实与肿瘤恶病质有关的因子
。ＴＮＦ
-
α
可通过抑制脂蛋白脂酶

(
Ｌ Ｐ
Ｌ
)
而参与癌症恶病质的诱导
,
ＬＰＬ可促使脂肪细胞从血浆脂蛋 白中摄取
脂肪酸

,
并转变为脂肪。实验动物注射
TNF-
α
可诱导厌食、体重减轻和恶
病质的发生

,
伴随恶病质的肿瘤生长

,
ＴＮＦ
-
α
也随之升高
;
用ＴＮＦ
-
α
抑制剂注入瘤体，
肿瘤生长不受 限制

,
但恶病质症状得到改善。
用ＴＮＦ
-
α
抗 体可抑制实验动物恶病质的发生

,
明显提高ＬＰＬ的活性

,
这种作用随
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