面瘫(面神经炎)病历模块

2021年2月17日发(作者：胆清强磁贴)
韶关市中医院病历


姓名















科室



针推





















病床

























住

院

号








入

院

记

录

姓名
：
XXX
职业
：
XXX

性别
：男


















入院时间
：
XXXX
年
X
月
X
日
10:30
记录时间
：
XXXX
年
X
月
X
日
10 :30

年龄
：
X
岁

民族
：汉


婚况
：已婚




发病节气
：立春前
5
天



病史陈述者
：患者本人

出生地
：广东韶关

主诉：
口角（左歪
/
右歪）伴 （右面部
/
左面部）活动不利
X
周。

现病史：
缘 于
X
周前无明显诱因下患者出现口角（左歪
/
右歪）
，刷牙漏水，吹 口哨漏
风，伴（右眼睑
/
左眼睑）闭合不全，
（右面部
/
左 面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及
肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪
/
右歪） 明显，咀嚼时（右面部
/
左面部）乏力，曾在
我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正 ，
（右眼睑
/
左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左
偏
/
右偏 ）
，且吃饭时（左颊部
/
右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”< br>收入院，入院症见：口角（左歪
/
右歪）
，
（右面部
/
左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受
限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
< br>既往史：
既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：
出生于韶关，在本 市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不
良生活习惯及嗜好。

婚育史：
28
岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：
无家族遗传病史。

体

格

检

查

T
：
36.5
°
C P
：
90
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
109/66 mmHg
发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合 作，对答切题。全身皮肤及巩膜无
黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔 等大等圆，对光反
应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气 管
居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，
双肺 呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：
90
次
/
分，律 齐，各瓣膜
1
韶关市中医院病历


姓名















科室



针推





















病床

























住

院

号








听 诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，
肠鸣音正常。前 后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出，
（舌质紫红，
苔薄白，脉弦缓/
舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数
/
舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑
/舌质淡，
苔白，脉弦细。
）

专科情况
：

头 颅大小形态正常，口角向（左
/
右）歪斜，鼻唇沟变浅，
（右侧
/
左 侧）面肌瘫痪，肌
力减退，
（右眼睑
/
左眼睑）闭合正常，额纹变浅，
（右耳
/
左耳）无压痛，有耳鸣，未引出
病理征。

辅助检查：
无

入院诊断
：

中医诊断：面瘫


风寒袭络

风热袭络

风痰阻络

气虚血瘀

西医诊断：
（右侧
/
左侧）面神经炎


主治医师：陈来雄


科主任：欧阳兆龙



2
韶关市中医院病历


姓名















科室



针推





















病床

























住

院

号








首

次

病

程

记

录

XXXX
－
X
－
X 10
：
30
患者
XXX
，男性，
X
岁，因“口角（左歪
/
右歪）伴 （右面部
/
左面部）活动不利
X
周”
由门诊拟“面瘫”收入院，于< br>XXXX
年
X
月
X
日
10
：
30< br>步行入院。

病例特点

1
、缘于
X
周前无 明显诱因下患者出现口角（左歪
/
右歪）
，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴
（右眼 睑
/
左眼睑）闭合不全，
（右面部
/
左面部）咀嚼无力，但无明显的 头痛头晕及肢体麻
木，微笑及鼓腮时口角（左歪
/
右歪）明显，咀嚼时（右面部
/
左面部）乏力，曾在我院门
诊理疗、
电针，
经治口角较前偏正，
（右眼睑
/
左眼睑）
闭合正常，
但口角仍向
（左偏
/
右偏）
，
且吃饭时（左颊部
/
右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门 诊拟“面瘫”收入院，入
院症见：口角（左歪
/
右歪）
，
（右面部< br>/
左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳
鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调 。

2
、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史 。无输
血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

3
、
T
：
36.5
°
C P
：
90
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
109/66 mmHg
，头颅大小形态正
常，口角向（左
/
右）歪斜，鼻唇沟变浅，
（右侧
/
左侧）面肌瘫痪，肌力减退，
（右 眼睑
/
左
眼睑）闭合正常，额纹变浅，
（右耳
/
左耳）无压 痛，有耳鸣，未引出病理征，
(
舌质紫红，
苔薄白，脉弦缓
/
舌红， 可见点刺，苔黄腻，脉浮数
/
舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑
/
舌质淡，
苔白，脉弦细。
)
4
、辅助检查：无

辨病辩证依据：

风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪
/
右歪）伴（右面部/
左
面部）活动不利
X
周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性 轻扬，易行易窜，寒
为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡 养，
弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本
病 当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病
性属实。

风热袭络证：患者老年男性
,
因“口角（左歪
/
右歪）伴（右面部< br>/
左面部）活动不利
X
3