冬天皮肤痒是什么原因2017弱视诊断与治疗临床指南(ppp)精要梅颖

2021年2月14日发(作者：女性养生茶)
2017
弱视诊断与治疗临床指南（
PPP
）精要——梅颖






注：因为原文是全英文，我翻译还不够细致，如 有纰漏
或不容易理解的，可以查看原文对照。欢迎在评论区提出翻
译不当之处。同时由于原文非 常长，内容非常多，我按自己
的理解选择了和临床最相关最重要的内容做了精简，所以本
文并非 原文的一一对应翻译。

图
1
美国眼科学会的弱视临床指南
2017

图
2 2017
年的弱视临床指南
PPP
网站

一、弱视的定义和分类

弱视是单侧，
在少见情况下为双侧，
的最佳 矫正视力的下降，
这种情况发生于其他方面均正常的眼中，或有累及眼部或视
路的结构性异常， 而这种视力的下降不能只归因于结构异常
的作用。弱视眼也会伴有对比敏感度和调节缺陷。对侧眼常常也不正常，但只有细微的缺陷。


弱视是由于生命早期的异常视觉经验而引起 的，传统上依
据对弱视的发生起作用的疾病或多种疾病的联合而进行如
下分类：
斜视性持续的、非交替性斜视（内斜视最典型）
最有可能引起弱视。斜视性弱视被认为是来自于双眼 的输送
非融合信号的神经元之间竞争性或抑制性相互作用的结果，
这种情况会导致注视眼的皮层 视觉中枢占优势地位，而对非
注视眼的输入信号的反应呈慢性下降。


屈光 性（包括屈光参差性和双侧高度屈光不正性）弱视可以
作为未矫正的单眼或双眼屈光不正的结果而发生。 当双眼的
屈光明显时，引起一只眼的视网膜影像相较对侧眼发生长期
地光学离焦，而导致屈光参 差性弱视。这种类型的弱视可以
联合斜视发生。单纯的屈光不正性弱视被认为是部分由于受
累眼 的视觉影像模糊对视力发育的直接作用所导致的，部分
是由于双眼间的竞争性和抑制性作用而造成的，这 种情况与
斜视性弱视发生的情况类似。

较大的屈光参差和散光导致弱视发生的危险和严重程度增
加。

双侧屈光性弱 视是屈光性弱视中的一种少见的类型，
会导致幼儿双眼的双侧性视力下降。它的发生机制只涉及到
模糊的视网膜影像作用。在幼儿中未矫正的双侧的散光可以
导致对于持续模糊的子午线的分辨能力丧失 （子午线性弱
视、散光性弱视）
。


形觉剥夺性形觉剥夺性弱视是 由于眼的屈光间质被完全或
部分阻挡，导致视网膜上影像模糊而引起。最常见的原因是
先天性或 早年获得性白内障，但是角膜混浊、感染性或非感
染性眼内炎症、玻璃体积血以及上睑下垂也与视觉剥夺 性弱
视相关。形觉剥夺性弱视虽然不常见，但是常常比较严重，
也很难治疗。由单眼瞳孔区的阻 挡所导致的弱视性视力丢失
的倾向要比同等程度的双眼剥夺性弱视所产生的视力损失
更大。对于 威胁视力的单眼白内障的新生儿，如能在
1
～
2
个月时摘除白内障和进行光学 矫正，则预后较好。


遮盖性弱视
（可逆性弱视）
Occlusion (reverse)
遮盖性 弱视
（可
逆性弱视）是在弱视治疗中被遮盖眼或使用睫状肌麻痹剂药
物压抑眼产生的一 种特殊的形觉剥夺性弱视。有
1%
每天遮
盖超过
6
小时的儿童，和< br>9%
每天用阿托品药物压抑治疗的
儿童，在连续治疗
6
个月后视力下降
2
行或更多。被遮盖或
药物压抑的眼在停止治疗后视力都会恢复到最初的水平。在减少遮盖
/
药物压抑剂量的研究中，
遮盖性弱视
（可逆性弱视）
的发生率也随之降低。


在年龄小于
6
岁的儿童中，
还需 要考虑到位于晶状体中央
3
毫米或更大的致密的先天性白内障有可能引起严重的弱视。
在
6
岁以后获得晶状体混浊所产生的伤害一般较小。

二、
弱视诊治的临床目标

发现可能发生弱视的高危儿童；

尽可能早地检查和诊断弱视或确定发生弱视的危险因素；在
恰当的时候，
向患者和家长
/
监护人以及初级保健提供者告知
诊断、治疗选择、治疗计划和预后；治疗弱视的幼婴儿和儿
童，以便提高他们的视功能，减少发生视觉相关失能的可能
性；再次评估患者，如有必要调整治 疗计划。

三、弱视的
患病率和危险因素

根据以
6~71
月龄儿童（
6
月
~6
岁）为基础的研究和所用的
对弱视的定 义，估计弱视的患病率在
0.7
％至
1.9
％；而对于
学龄或更大年 龄儿童的弱视患病率更高
1.0~5.5%
（研究的群
体和弱视标准不同）
。 在

50
％的病例中为单眼弱视并与斜视
相关联，稍少比例的患者伴有屈光参 差。通常，大约
50%
的
内斜视患者在其初次诊断时有弱视，在早产儿、胎龄较短的< br>儿童中，或者在第一级亲属中有弱视的婴幼儿中，弱视至少
比一般儿童高四倍。在发育迟缓的婴儿 中弱视患病率是健康
足月婴儿的六倍多。

环境因素中包括怀孕期间吸烟、应用毒品或酒精都与发生弱
视或斜视相关。

四、弱视的自然病史

除了极少数病例之外，如果在幼儿期对弱视未进行治疗或治疗不充分，则会导致终生的视觉丧失。虽然近来的研究表明
在大龄儿童进行弱视治疗也能够提高视力 ，但是在幼年期对
弱视进行成功治疗的可能性更大。在出生后头
3
个月内明显
的屈光间质混浊所发生的剥夺性弱视可产生高对比度视力
的明显和永久下降，通常受累眼的视力为
0.1
或更差。


幼年的形觉剥夺只需要很短的时间就能引起弱视，早期 的
形觉剥夺与发生双眼知觉性眼球震颤以及患者发生单眼或
双眼斜视有很强的相关性。

在年龄为
30
个月至
8
岁之间出现的形觉剥夺的不同点在于
其视力下降速度较慢，对以后的治疗反应也较好。

在未经治疗的屈光性或斜视性弱视儿童中也 可看到类似的
但不太严重的视力下降。在这些病例中，出生后第
4
个月至
第< br>6
个月时出现的单眼或双眼视力下降很明显。在
3
岁以后
发生光学离焦 或斜视时，发生弱视的风险就会减少。

弱视是发生斜视和降低双眼视的危险因素，而斜视是发 生弱
视的危险因素。在年幼的儿童中，弱视治疗可以减少视觉缺
陷，有利于重建双眼视。

五、弱视的治疗的好处

弱视治疗能提高视力和双眼视，还能减少将来健眼因为患 病
或外伤损失视力的风险。研究表明弱视儿童注视困难，阅读
跳行，导致阅读速度变慢。弱视患 者健眼视觉损伤的风险会
增加
1
倍，
而且其中
1/2
健眼的 损伤是导致完全视力丧失的。
随年龄增加，弱视患者健眼视觉损伤还包括视网膜异常如视
网膜血 管阻塞、年龄相关性黄斑病变和其他黄斑疾病。弱视
还会影响患者的职业生涯，有些职业对视力和双眼视 有要
求，如参军、法律、航海、外科医生等。

六、弱视的检查

包 括双眼红光反射（
Bruckner
）试验、双眼视
/
立体视检查、
注视类型和视力评估、眼位和眼球运动、瞳孔检查、外眼检
查、眼前节检查、睫状肌麻痹下检影验光、眼 底检查等。注
视能力及特征等行为学检查作为视力的定性评估主要用于
婴幼儿。
只要儿 童能够进行基于视标的视力检查
（定量）
时，
就避免使用定性的视力评估。


关于睫状肌麻痹剂的使用，
1%
的环戊酮滴眼液睫状肌麻痹
效果与
1%
阿托品接近而且起效快，恢复快，通常可以在大
于
6
个月的婴儿 中应用。环戊酮滴眼液的剂量应当根据儿童
的体重、虹膜的颜色和散瞳的历史来确定。对于婴儿和深色< br>虹膜者，滴用
1
滴
0.2%
的环戊酮和
1%
苯福林的 联合制剂是
安全和有效的。

注意拥挤现象。在检查弱视患者中，以单
个视标 进行视力检查有可能高估视力。以成行的视标来呈现
或在要检查的单个视标周围围绕拥挤的棒状图案，可 以获得
更为准确的单眼视力的评估。

七、弱视的诊断标准

弱视的 诊断需要发现视力低下
（表
1
）
和确定其可能的原因。
在缺少斜视、 双眼屈光参差、屈光间质混浊或结构异常的情
况下是极少发生弱视的。如果没有明显的原因，应仔细地寻
找与视力丧失相关的其他原因。


表
1
弱视的诊断标准

八、弱视的预防

已有的共识是较早期进行筛查对 于预防和治疗弱视非常重
要。临床上明显的屈光不正和斜视治疗得越早，预防弱视发
生的可能性 就越大（见表
2
）
。研究发现，远视患者屈光参差
为
4.0D
者和近视患者屈光参差为
6.0D
者，
100%
会出现弱视，
而远 视和患者屈光参差为
2.5D
者和近视患者屈光参差为
4.0D
者，
50%
会出现弱视。当有弱视时，虽然有理由期望在
较大儿童中视力也能有提高，但在幼儿中成 功治疗的可能性
更大。
治疗中度斜视和
/
或屈光参差性弱视的研究显示在开始
治疗后
6
个月，大约
3/4
小于
7
岁的儿童中弱视 眼的视力提
高到
0.7
或以上。


表

2
婴儿和幼童中屈光矫正的指南（表中所述情况需要戴
镜屈光矫正）注：上述数值是 以共识而制定的，仅以专业经
验和临床印象为依据，尚无严格科学的出版数据

具有弱 视
危险因素的儿童除了每年进行筛查外，还应当接受综合的眼
部检查。危险因素包括葡萄膜炎、 上睑下垂并有屈光参差性
散光、小于
30
周胎龄、出生时体重小于
1500< br>克的早产儿，
不明原因的视觉或神经系统的延迟成熟、脑瘫、儿童白内障
或儿童青光眼。

从长期的角度来看，减少或防止危险因素如早产，以及胎儿
期有害的环境（如一些药 物滥用和吸烟）
，能导致弱视发病
率的降低。

九、弱视的治疗
< br>弱视治疗的成功率随着患者年龄增加而下降。然而，无论患
者的年龄大小，都应当尽量尝试治疗。 弱视的治疗效果和预
后决定于许多因素，包括弱视源性刺激的开始时间，弱视的
原因、严重程度 和持续时间；以往治疗史；对治疗建议的依
从性以及并发症出现的情况。


在处理弱视中，医师通过下述的一种或多种策略来努力提
高视力：第一种策略是消除形觉剥夺的原因；第 二种是矫正
在视觉上有意义的屈光不正；第三种是通过遮盖对侧眼（健
眼）来促使使用弱视眼。

下列疗法已经用于治疗弱视眼，
其治疗效果、使用现状、临床证据各不相同，后文将 一一叙
述：光学矫正；遮盖；药物性压抑疗法；光学的压抑疗法；
Bangerter
滤镜；手术治疗弱视的原因（解除形觉剥夺）
；其
他：视觉治疗（视觉训练）
、双眼视 训练、针灸、液晶眼镜。

一）
、光学矫正单独治疗屈光不正
18
个 月，可以至少在三分
之二的
3
～
7
岁未治疗的屈光参差性弱视眼中提 高视力
2
行
或以上。一项在
7
～
17
岁较大儿童中 的研究发现，单用光学
矫正可以在
1/4
左右的患者中提高弱视眼的视力
2< br>行或以上。

在一项研究中，在屈光矫正之后患有双眼屈光性弱视的儿童
视力产 生实质性提高。即使有斜视的儿童在单用光学矫正后
弱视眼的视力也有实质性提高。

通常，
儿童是能够很好地耐受眼镜的，
特别当有视力提高时。
准确地配戴和维持适当的 调整有利于患者接受眼镜。

儿童专用的眼镜有利于患儿更加容易接受戴镜，包括用带子
固定的眼镜；用绳索系紧眼镜的镜腿和弹性铰链来戴好眼
镜；这些辅助措施对活跃的幼童有帮助的。聚 碳酸脂镜片具
有较大的安全性，对于儿童特别是弱视儿童更适用。

二）
、< br>遮盖在弱视的婴儿和幼儿中遮盖疗法可以提高视力，也可能
在一些儿童中改善斜视。遮盖最好应用 不透明的粘贴眼罩直
接粘在对侧眼的周围皮肤。在遮盖后可以戴上所给的处方眼
镜。在眼镜框上 装上布套来遮盖不理想，因为这样患儿很容
易通过布套周围的缝隙偷看。近来的随机临床试验表明在治< br>疗
7
岁以下重度弱视（视力为
0.16
～
0.2
）儿 童中，每天给予
6
小时的部分时间遮盖可以产生与全时间遮盖疗法相似程度
的视力提高 效果；
在中度弱视
（视力为
0.25
～
0.5
）
的 儿童中，
每天给予
2
小时的遮盖可以产生与每天
6
小时遮盖相似程度
的视力提高效果。

虽然在儿童中，遮盖疗法所获得的治疗效果是有效的、稳定
的，
但也应当考虑到遮盖疗法的一些缺点：
10
岁前的儿童施
行遮盖治疗， 可能在以前看得较为清楚的眼（健眼）发生可
逆性弱视或斜视。由于眼罩的粘贴会产生轻度的皮肤刺激< br>（
6%
患儿中发生中度或严重的皮肤刺激）
，可以过变换不同
的遮盖部 位或在儿童不进行遮盖时将润滑剂涂于刺激的区
域来尽量减少刺激性。
同时应告知家长
/
监护人仔细地监查戴
着遮盖布罩的儿童，以免发生意外。

三）
、 药物压抑疗法药
物性压抑疗法可用于治疗非弱视眼是远视的弱视。应用睫状
肌麻痹剂做药物性压 抑，大多数常用
1%
阿托品滴眼液来对
非弱视眼进行药物性压抑，产生光学离焦来治疗 。这种技术
可以考虑在中度弱视、遮盖性眼球震颤、遮盖失败或需要维
持治疗的儿童中应用。在
3
～
10
岁的儿童中对非弱视眼或对
侧眼滴用
1%
阿托品滴眼液是治疗轻度至中度弱视的有效方
法。

压抑疗法也有多种给对侧眼用药的 方案。近年研究发
现，对于中度弱视，两天内连续给
1%
阿托品与每天给予
1 %
阿托品
1
次，持续
4
周同样有效。已有报告对于严重的弱视
儿童每周
2
次给药，
视力能得到中度提高
（提高
4.5
行 ）
。

对