沈阳男科医院产科病历

2021年2月13日发(作者：骨膜炎)
第二十四节

产科病历





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产科病历书写要求



产妇入院 后，
应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，
则应按一般病历
的要求书写病历或入院记录，
一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，
其主要内容包括下列各项：



（一）病史



1.
孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。



2.
临产症状、开始时间及性状。



3.
早孕反应与胎动开始日期。



4.
孕早期 有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，
有无接触大量放射线或其他 有害物质，有无烟酒嗜好。



5.
孕期有无先兆流产、先兆早产 ，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经
过。



6 .
既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手
术史。< br>


7.
月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。



8.
妊娠及分娩史

逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形 儿、产伤儿、
溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。



（二）体格检查

注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身
高、体态等。



1.
腹部检查

腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。



2.
骨盆测量

髂棘间径
（平均
24cm
）
、
髂嵴间径
（平均
26cm
）
、
骶耻外径
（平均
19cm
）
、
坐骨结节间径（平均
9cm,
＜
8c m
时加测量骨盆出口后矢状径）。



3.
直肠指诊

估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为
0，其上方
1cm
为
-1
、其下
1cm
为
+1< br>、余类推）；宫颈管消失度（
%
）；宫口开大
cm
数，同时了解骶骨弯 度、坐骨切
迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。



（三）检验

转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、
HBsAg< br>等。共存病所需
的检验，孕期未查者应补查。



（四）入院诊断

按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如
39+1< br>、
37+3
）、孕
次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存 病。



（五）记录填写

按要求填写待产记录、产时（ 临产）记录及产后记录等表格。高危妊
娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。





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产科病历示范



有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。



产

科

入

院

记

录



姓名

王玉花

年龄

28
岁

床号

21


孕
41+5
周

一胎
0
产



入院日期

1991
年
5
月
1
日


入急诊室时间

1991
年
5
月
1
日6
：
00
时



入休养室时间
< br>1991
年
5
月
1
日
6
：
30时



入院方式

急诊



末次月经

1991
年
7
月
12
日

预产期

1991
年
4
月
19
日



胎膜

未破（破膜日期、时间


羊水量


ml




颜色）



一周内腹泻史

无





肝炎史

无



盆浴史

无


性交史

无



主诉

停经
41+5
周。头痛、头晕
2
天，加重< br>1
小时



现病史

患者于
4< br>月
28
日第
7
次门诊产前检查血压
17.3/10.6kPa (130/80mmHg)
，近一
周未服降压药。于
4
月
30
日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床
休息后，稍有好转。今晨
5< br>时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压
22.7/14.7kPa(170/110mm Hg),
下肢水肿
+
，尿蛋白
++
，收入院。患者停经
16
周有胎动感，停
经
20
周时感冒，发热一天，体温
37.8
℃
,
自服感冒冲剂，
3
天治愈。停经后无阴道流血、流
水史，无急、 慢性腹痛史。大便正常，每日
1
次。尿少、色深。睡眠好。



过去史

平时身体健康，
3
岁时患
“
麻疹
”10
天愈，否认其他急、慢性传染病史。



生育史

0-0-0-0


计划生育

无



体格检查



一般状况

营养中等


贫血

中度


浮肿

+


其他

无特殊



体温

36.7
℃

脉搏
90/min
呼吸

18/min

血压

22.6/14.6kPa


基础血压

16/9.3kPa(120/70)


五官

无异常



胸部

心界扩大，心率
90min
，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺

双侧肺呼吸音清
晰，未



闻及干、湿罗音。



腹部

肝

肋下未触及，无叩击痛脾

肋下未触及，无叩压痛



形状

膨隆


宫缩间隔


持续


性质



胎位

LOA

胎心位置


胎心次数

140/min

胎动

6/h

腹围

101cm


子宫底

32cm

胎重估计

3500±
g


骨盆测量

髂棘间径
26cm
，髂嵴间径
28cm
，骶耻外径
21cm
，坐骨结节间径< br>9cm


直肠指诊

先露头

位置
-2
胎膜情况

未破

羊水情况

子宫口扩张情况

未开



子宫颈容受情况

部分消失（
30%
）


膝反射

存在



诊断

1.
孕
41+5
周，一胎
0
产。胎方位
LOA
，待产< br>


2.
妊娠高血压综合征，重度



处理意见、家属谈话

1.
按先兆子痫常规护理；
2.
吸氧 ，数胎动，
25%
硫酸镁
20ml+1%
普鲁卡因
3mlIM,st ;3.
眼科会诊；
4.
抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先
兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期
12
天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺< br>氧，
随时可出现胎心变化，
对胎儿亦有危险。
目前积极控制病情发展，
注意胎心、
胎动变化。
有情况及时处理。



接入院者

李

坚

检查医师

古

辛



入院记录



王玉花，女，
28
，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工 ，现住本市重
庆中路
9
弄
15
号。因停经
41+5
周，头痛、头晕
2
天。加重
1
小时，于
1991
年
5
月
1
日急
诊入院。当日记录，本人陈述。



患者末次月经
1990
年
7
月
12
日，于停经24
周来院产前检查，血压
16/9.3kPa(120/70mmHg)
，停经
28
周后产前检查，发现血压高，最高达
18.7/12.0kPa(140/90m mHg)
，平时波动于
16
～
18.7/10.7
～
12. 0kPa(120
～
140/80
～
90mmHg)
，
下肢 水肿
+
，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4
月
28
日第七次检查
血压
17.3/10.7kPa(130/80mmHg)
，近一周未服降压药。于
4
月
30
日晨起时感头前、头晕，
无眼花 、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨
5
时头痛、头晕加重，并感
下 肢胀痛，急诊检查血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)
，下肢水肿+
，尿蛋白
++
，立即收容入
院。患者平素有经规律，
停经40
天时有恶心、
呕吐等早孕反应，停经
2
月后反应自然消失，
停经
4
月左右有胎动感，
停经
5
月时感冒，
发热
1
天，
体温
37.8
℃
,
自服感冒冲剂，
3
天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。



平时身体健康，
3< br>岁时患
“
麻疹
”10
天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，
7
岁上学，
1981
年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫 疫水接触史。无烟、
酒嗜好。月经史：
13
（
7/28
～
3 0
）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经
1990
年
7
月
12
日，预产期
1991
年
4
月
19
日 。
27
岁结婚，无流产、早产史。丈夫
30
岁，体健。
父
6 4
岁，有高血压史
10
余年，最高达
26.7/17.3kPa(200/1 30mmHg)
。一兄一妹身体均健康。
否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。



体格检查

体温
36.7
℃
,
脉搏
90/ min
，呼吸18/min
，血压
22.7/14.7kPa,
身高
162cm
，体
重
75kg
，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全 身浅表淋巴结
未触及。
头颅五官无异常，
颈软，
甲状腺不肿大。
胸廓 对称，
双侧乳房发育正常，
乳头突出。
双肺呼吸音清晰，心界正常，心率
90 /min
，律齐，
P2>A2
，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部
软，肝、脾未 触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反
射存在，病理反射未引出。



产科情况

宫底高
32cm
，腹围
101cm
，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压
痛。先露头，部分入盆，胎 位
LOA
，胎心
140/min
，强而规则。估计胎儿体重
3600 g
左右。
直肠指诊：宫颈部分消失



宫口未开，先露头
-2
，骨盆外测量
26cm
，
28cm
，
21cm
，
9cm
。耻骨弓＞
90°
。



检验

血像无特殊。尿蛋白
++
。粪黄软，镜检无异常。



最后诊断

初步诊断



同右

1.
妊娠
41+5
周，一胎
0
产，
LOA
待产



2.
妊娠高血压综合征，重度




入院病历



姓名

王玉花

工作单位职别

上海市第三织布厂档车工



性别

女

住址

上海市重讲法中路
9
弄
15
号



年龄


28
岁

入院日期

1991-5-1


婚姻

已婚

病史采集日期

1991-5-1


籍贯

江苏省无锡市

病史记录日期

1991-5-1


民族

汉

病情陈述者

本人



主诉

停经
41+5
周，头痛、头晕
2
天，加重
1
小时。



现病史
患者末次月经去年
7
月
12
日，于停经
24
周来院产前 检查，血压
16/9.3kPa
；
停经
28
周产前检查发现血压高， 最高达
18.7/12kPa
，平时波动于
16
～
18.7/10. 7
～
12kPa
，下
肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下 肢水肿时消时现。
4
月
28
日第
7
次检查，血压
1 7.3/10.7kPa
，下肢水肿
±
。近一周未服降压药，于
4
月
30
日晨起感头前、头
晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。 今晨
5
时头痛、头晕加重，
并感下腹胀痛，急诊检查血压
22.7/14.7 kPa(170/110mmHg)
，下肢水肿
+
，尿蛋白
++
，立 即收
容入院。患者平素月经规律，停经
40
天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经
2
月自然消失。
停经
4
月左右有胎动感。停经
5
月时感冒 发热
1
天，体温
37.8
℃
,
自服感冒冲剂，
3< br>天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常， 每
日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。



过去史

平时身体健康，
3
岁时患
“
麻 疹
”
，
10
天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重
要皮肤病史，是 否按期接种疫苗，供史不详。



系统回顾



五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。



呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。



循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。



消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。



血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。



泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。



神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。



运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。



外伤及手术史：无。



中毒及药物等过敏史：无



个人史

生于上海，
7
岁上学，
19 81
年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重
庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒 物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。



月经史

13 7


经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经
1991- 7-12
，预产期
1991-4-19
。



28
～
30


婚产史

27
岁结婚，无流产、早产史。丈夫
30
岁，体健。



家族史

父
64
岁，健在。母
60
岁， 有高血压病史
10
多年，最高达
26.6/17.3kPa(200/130mmHg )
。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。



体格检查



一般情况

体温
36.7
℃，
脉搏
90/min
，
呼吸
18/min
，血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)
，
身高
16 2cm
，体重
75kg
。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切 题，
检查合作。



皮肤

色泽正常，弹性好， 双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、
黄染、紫癜。



淋巴结

全身浅表淋巴结未触及。



头部



头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。



眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，



结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良



好。



耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。



鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。



口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌



苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿



大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。



颈部

对称，柔软，无结节

，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动
脉搏



动，甲状腺不肿大。



胸部


胸廓

形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约
90°
，胸壁无肿块
及扩



张血管。双乳对称，未见异常。



肺脏

视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。



触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。



叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动度
4cm
。



听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。



心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。



触诊：心尖搏动在第
5
肋间、锁骨中线内侧
1cm
处最强，无抬举性搏动、 震颤及摩



擦感。



叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线
9cm
。



右（
cm
）

肋间

左（
cm
）



2.0
Ⅱ

2.5


2.0
Ⅲ

4.0


3.0
Ⅳ

6.5


Ⅴ

8.5


听诊：心率
90/min
，律齐，各瓣音区心 音正常，
P2>A2
，未闻及杂音，无心包摩擦



音。



腹部

视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。


触诊：肝浊音上界锁骨中线第
5
肋间，上下全长
11cm
，肝肋缘下未触 及。



叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。



听诊：肠蠕动
3
～
4/min
，胃区无振水声 ，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。



外阴及肛门

外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、
无外痔。



脊柱及四肢

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击 痛；四肢无畸形、杵状
指趾、
外伤、
骨折、
静脉曲张；
双下肢水肿至 踝上
2
横指，
加压有凹陷；
肌张力及肌力正常；
关节无红肿、畸形及 运动障碍；
甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动
正常，血管硬度无特殊。



神经系

四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁 反射、膝腱反射、膝腱反射均可引
出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。



产科情况



腹部膨隆，宫底高
32cm，腹围
101cm
，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无
压痛，先露头， 部分入盆；胎位
LOA
；胎心
140/min
，音强、规则；估计胎儿体重< br>3600g
。



直肠指诊

宫颈
30%
消失，质软，宫口未开，先露头
-2
。



骨盆外测量

髂棘间径
26cm
，髂嵴间径< br>28cm
，骶耻外径
21cm
，坐骨结节间径
9cm
，
耻骨弓＞
90°
。



检验及其他检查