解放军309医院体重指数对微创TLIF手术的影响(投稿)

2021年2月13日发(作者：女性阳虚的症状)
体重指数对微创经椎间孔腰椎间融合术的影响

【摘要】

目的

探讨体重指数（
BMI
）对微创经椎间孔腰椎间融合术
（
MIS- TLIF
）手术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳的影响。
方法

对
20 10
年
3
月
至
2011
年
3
月
5 7
例微创通道下行
MIS-TLIF
和经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗
的腰椎 管狭窄合并腰椎不稳患者进行回顾性分析；
根据患者
BMI
不同分为三组：
A
组：
正常体重组
（
BMI
＜
25 kg/
㎡），
男
14
例，
女
17
例；
B
组：超重组
（
25 kg/
㎡≤
BMI
＜
30
k g/
㎡），男
7
例，女
12
例；
C
组：肥胖组（< br>BMI
≥
30
kg/
㎡），
男
3
例，女< br>4
例。比较患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症
的情况；
采 用日本矫形外科学会
（
Japanese Orthopaedic Association, JOA
）
评分评
价患者手术前后下腰痛情况，
且 末次随访时计算临床改善率并评价手术疗效；
采
用
Oswestry
功能障碍 指数（
Oswestry
disability
index
，
O DI
）评价患者腰椎功能
改善情况；
末次随访时，
根据
Bridwe ll
椎间融合标准评价各组融合情况。
结果

三
组患者手术时间差异 有统计学意义（
F
=6.921,
P
=0.002
）
；术中 出血及术后住院时
间差异无统计学意义（
?
2
=4.013,
P=0.134
；
?
2
=2.951,
P
=0.229< br>）
。三组患者手术后
JOA
及
ODI
评分均较术前明显改善（
P
＜
0.05
）
，术后
6
月及末次随访时三组患< br>者之间
JOA
及
ODI
评分差异无统计学意义
（
F< br>=0.223,
P
=0.801
；
F
=0.649,
P
=0.527
）
；
末次随访时，
三组患者均取得良好的手术效果且 优良率相近。
A
组及
C
组各有
1
例出现硬膜囊撕裂；
B
组有
1
例骨质疏松患者行椎间融合时融合器打入上位椎体
中，取出融合器 ，予椎体间自体骨植骨融合；术后
4
例患者出现切口愈合不良，
经抗生素及换药等治疗 后好转。末次随访时，根据
Bridwell
椎间融合评价标准，
各组Ⅰ级和Ⅱ级比例 分别达到
93.5%
、
100%
和
100%
；无螺钉断裂及 松动发生。
结论

MIS-TLIF
结合经皮内固定手术是治疗单节段腰椎管 狭窄合并腰椎不稳的
一种理想手术方法，只要适应症正确，超重或肥胖不是脊柱微创手术的禁忌症。
【关键词】
椎管狭窄；外科手术，微创性；腰椎不稳；经椎间孔腰椎椎间融
合术 ；体重指数

随着生活水平的提高，肥胖已经成为全球性问题，据报道
【
1< br>】
美国有
67%
的
人体重超标，
肥胖为
32%
；
2002
年的数据显示，
中国超重及肥胖比例为
23.2%
【< br>2
】
，
近年来，
还有增加的趋势。
在临床上，
我们遇 到肥胖患者的腰椎退行性疾病越来
越多。从
2010
年
3
月至
2011
年
3
月，我们采用微创经椎间孔腰椎间融合术
（
mini mally invasive transforaminal lumbar interbody fusion
，
MIS-TLIF
）
和经皮椎
弓根螺钉内固定的方法 治疗了
57
例腰椎管狭窄合并腰椎不稳的患者，并且根据
患者的体重指数
（< br>Body Mass Index
，
BMl
）
进行了回顾性分析，现总结报告如下。


资料与方法

一、一般资料
< br>纳入标准：（
1
）症状表现间歇性跛行，单侧或双侧下肢疼痛、麻木，其中
双下 肢症状者自觉一侧症状较重；（
2
）经过严格保守治疗
6
个月效果差，疾病< br>严重影响患者工作和生活；（
3
）影像学表现为单节段腰椎管狭窄合并腰椎不稳
（图
1
）。排除标准：（
1
）多节段腰椎管狭窄，椎管狭窄十分严重，前方巨 大
钙化椎间盘；（
2
）有腰部手术、骨折、肿瘤、感染等疾患史；（
3
）严重脊柱畸
形，侧凸
Cobb
＞
30
°；（
4
）伴严重的腰椎不稳、Ⅱ
°
及Ⅱ
°
以上滑脱。

共
57
例患者符合上述标准，
其中男性
24
例，
女性
33例。
根据体重指数
（
Body
Mass
Index
，
BMl
）（体重（
kg
）
/
身高?（㎡））将其分为3
组，
A
组：正常体
重组（
BMI
＜
25 k g/
㎡），男
14
例，女
17
例；
B
组：超重组（
25 kg/
㎡≤
BMI
＜
30 kg/
㎡），男
7
例，女
12
例；
C
组：肥胖组（
BMI
≥
30 kg/
㎡），男
3
例，女
4
例；
分别对各组性别、
年龄、
BMI
及随访时间进行统计学检验
（性别采用
Fisher< br>检验；年龄、
BMI
及随访时间采用单因素方差分析），三组之间差异无统计学
意义，资料具有可比性（表
1
）。

术前向患者交待微创手术的利弊，
手术由同一术者完成，
均行微创通道下单
侧入路双侧减压、
MIS- TLIF
加经皮椎弓根螺钉内固定的方法。





二、手术方法

患者全身麻醉，
俯卧位于腰桥上，
用自制微创定位器
（图
2
）
放置于腰背部，
C
型臂
X
线机透 视定位，标记需要固定的椎弓根位置，做上下连线，于狭窄严
重一侧或者下肢症状重一侧棘突中线旁开< br>2
～
3
cm
，椎弓根连线做长约
3
cm
切
口，
切开皮肤、
皮下组织及筋膜，
用手指沿肌间隙或肌束间隙钝性分离椎旁 肌肉，
插入微创撑开器撑开，显露手术部位，切除部分椎板、黄韧带及部分小关节，探
查椎管及 神经根。
调整工作通道角度，
咬骨钳去除对侧黄韧带，
必要时去除对侧
下关节 突内缘部分骨质，
减压对侧侧隐窝，
探查对侧椎管及神经根。
切除需要融
合节 段的上下小关节，
显露并切除椎间盘，
处理椎间隙，
置入合适大小的撑开器，
撑开复位并维持间隙高度，
对侧在导针引导下经皮置入螺钉
（
Sextant
，
美国美敦
力枢法模公司）
，锁定连接棒；取出撑开器，植骨并置入合适大小的椎间融 合器
（
Capstone
，美国美敦力枢法模公司）
，在减压侧经皮置入螺钉 及连接棒，加压
锁定。
C
型臂
X
线机透视正侧位图像，确认椎弓根钉 、连接棒及融合器位置。





三、术后处理

密切观察患者情况，保证引流管通畅，一般于术后
1
～
2
d
拔除。术后视体
温、
血象等情况使用抗生素
1
～
3 d
，
3
～
5 d
内酌情使用脱水、
激素和神经营养药。术后第
2
天开始进行直腿抬高锻炼，
术后
3
～
5 d
腰围保护下起床大小便，
5
～
7 d
后可出院。术后
3< br>周恢复一般日常活动，术后
3
个月内佩戴腰围保护。





四、观察指标和评价方法

记录患者手术时间、术中出血量、术 后住院时间、手术并发症的情况。术后
3
、
6
、
9
、
12
个月进行门诊随访，

12
个月之后每半年采用电话随访。

术前、术后
6
个月及末次随访时，采用日本矫形外科学会（
Japanese
Orthopaedic
Association,
JOA
）评分评价患 者下腰痛情况，末次随访时根据
JOA
评分结果计算临床改善率
（临床改善率
=
（术后
JOA
评分
-
术前
JOA
评分）
/
（
29-
术前
JOA
评分）
×
100%
）
；
采用
Oswestry
功能障碍指数
（
Oswestr y disability index
，
ODI
）评价患者术前、术后
6< br>月及末次随访时腰椎功能改善情况；使用
MacNab
标准评价临床效果：优，无腰腿痛 及活动受限；良，偶有腰或腿痛、不影响工作
和生活；可，功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变 工作和生活；差，疼
痛和功能无任何改善。

术后
3
、
6< br>、
12
个月门诊随访时，行腰椎正侧位
X
线片检查，对融合判断困难患者行
CT
平扫及矢状位二维重建。
采用
Bridwell
方 法
【
3
】
评价腰椎融合情况：
I
级表现为椎间隙完全融合并 伴有骨小梁重建；Ⅱ级表现为融合间隙无变化，未
完全重建但无透明带出现；
Ⅲ级表现为融合间 隙无变化，
但出现透明带；
Ⅳ级表
现为没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。





五、统计学方法

采用
SPSS
17.0
统计软件包（
SPSS
公司，美国）进行统计处理分析，计量
数据以
x
?
s
表示，性别采用
Fisher
检验；同一变 量手术前、后比较采用配对样
本
t
检验；年龄、
BMI
、手术时间、
JOA
及
ODI
评分组间比较采用单因素方差分
析；术中出血、随访 时间及术后住院天数不服从正态分布，故采用秩和检验
（
Kruskal Wallis Test
）
。
P
<0.05
为差异有统计学意义。


结

果

57
例患者手术均顺利完成，无中转为 开放手术病例。三组患者的手术时间、
术中出血、术后住院天数、
JOA
及
O DI
评分见表
2
。
（
1
）三组患者手术时间采
用单 因素方差分析，
差异有统计学意义
（
F
=6.921,
P
= 0.002
）
；
其中
A
组和
B
组无
统计学 意义
（
P
=0.206
）
，
A
组和
C组及
B
组和
C
组差异有统计学意义
（
P
=0. 000
；
P
=0.010
）
。术中出血及术后住院时间均采用秩和检 验，差异无统计学意义
（
?
2
=4.013,
P
=0.13 4
；
?
2
=2.951,
P
=0.229
）
。
（
2
）三组患者手术前后
JOA
及
ODI
评< br>分差异采用配对资料
t
检验，各组患者手术后
JOA
评分及
O DI
评分均较术前明
显提高（
P
＜
0.05
）
；< br>JOA
及
ODI
评分组间比较采用单因素方差分析，术后
6
月
及
末
次
随
访
时
三
组
间
比
较
差
异
无
统
计
学
意
义
（
F
=0.223,
P
=0.801
；
F
=0.64 9,
P
=0.527
）
；末次随访时，根据
MacNab
标 准评估手术疗效，其中
A
组优
25
例，良
5
例，可
1
例；
B
组优
12
例，良
7
例；
C
组优
4
例，良
3
例；三组手
术优良率差异无统计学意义。

术中
A
组及
C
组各有
1
例出现硬膜囊撕裂，
B
组有
1
例骨质疏松患者行椎
间融合时融合器打入上位椎体中，
取 出融合器，
予椎体间自体骨植骨融合；
术后
4
例患者（
A
组
1
例，
B
组
1
例，
C
组
2
例）出现切口愈合不良，经抗生素及换
药等治疗后好转，其中
C
组
1
例切口愈合不良患者至术后
18
天愈合出院。

所有患者均获得随访，各组平均随访时间见表
1
。
所有患者术后行
X
线片复
查 ，其中
A
组有
1
例患者术后复查时发现有
1
对螺钉过长，穿 破椎体前缘皮质，
术中透视未发现，可能与术中透视时
C
型臂
X
线机 位置欠正有关，但患者临床
随访无不适症状；其余显示椎弓根螺钉及椎间融合器位置良好（图
3
）
。末次随
访时，根据
Bridwell
椎间融合评价标准，
A
组Ⅰ级
14
例（
45.2%
）
，Ⅱ级
15例
（
48.4%
）
，Ⅲ级
2
例（
6.5%）
；
B
组Ⅰ级
7
例（
36.8%
）
， Ⅱ级
11
例（
57.9%
）
，
Ⅲ级
1
例（
5.3%
）
；
C
组Ⅰ级
3
例（
42.9%
）
，Ⅱ级
4
例（
57.1%
）
；无螺钉断裂及松动发生；Ⅲ级的
3
例患者无临床症状，目前仍在随访中。