北京国医堂宫颈癌检查个案登记表1

2021年2月13日发(作者：治疗血管瘤要多少钱)

农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表


编号：
□□□□ □□
-
□□
-
□□□
-
□□□□□□□

姓名：

年龄：

联系电话：

文化程度：
1.
小学及以下
2.
初中
3.
高中或中专
4.
大专及以上

民族：
1.
汉
2.
其他

身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：

省

县
（区）

乡
（街道）

村
（社区）

号

上年年份：

年

上报季度：第

年度

（一）病史情况

症状

性交出血

白带异常

周期

月经情况

末次月经

绝经

目前使用

避孕方法

孕产史

无

有

无

有

持续时间

—

天
/
周期

—

天

年

月

日

否

是，绝经年龄

岁


1.
未避孕
2.
避孕套
3.
避孕药（

年）
4.
宫内节育器（

年）

5.
其他避孕方法

孕

次

分娩

次

以往是否接受过宫颈癌检查
1.
是

①三年内

②三年以上
2.
否

宫颈细胞学结果异常

HPV
检查阳性

既往史

CIN
宫颈癌

生殖道感染

其他肿瘤

1.
无

2.
有
,
如有，请注明：疾病名称

家族肿瘤史

患病家属与自己的关系：

(1)
一级亲属

（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母））

(2)
其他，请注明





1
持续（

）月

结果：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：


（二）妇科检查

外阴

1.
正常
2.
白斑
3.
溃疡
4.
湿疣
5.
疱疹
6.
肿物

7.
其他：

1.
正常
2.
充血
3.
溃疡
4.
湿疣
5.
疱疹
6.
肿物

7.
其他：

1.
正常
2.
异味
3.
血性
4.
脓性
5.
泡沫样
6.
豆渣样

7.
其他：

1.

正常
2.
触血
3.
息肉
4.
糜烂样
5.
菜花样

6.
其他：

1.
正常
2.
大小（正常、如孕

周）
3.
肿物（大小、性状、位置）

4.
脱垂
5.
压痛
6.
其他

1.
正常
2.
压痛（左、右）
3.
肿物（左右）
（大小、性状、位置）
:
5.
其他

1.
清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）
2.
滴虫
3.
假丝酵母菌

4.
加德纳菌
5.
线索细胞
6.
其他

1.
未见异常

妇科检查

临床诊断

2.
异常

①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌
性阴道病

⑤黏液浓性宫颈炎

⑥宫颈息肉

⑦子宫肌瘤

阴道

分泌物

子宫颈

子宫

附件（盆腔）

分泌物检查

⑧其他，请注明

检查机构：

检查人员：

检查日期：

年

月

日



（三）
HPV
检查

1.
阴性

2.
阳性

⑴
HPV亚型，请勾选（
16
，
18
，
31
，
33，
35
，
45
，
52
，
58
，其他请 注明

⑵未分型

1.
是
(
①宫颈细胞学

②
VIA/VILI
③阴道镜
) 2.
否

检查人员：

HPV
检查

需进一步检查

检查机构：

检查日期：

年

月

日




2