谷氨酸钠是什么宫颈上皮内瘤样病变

2021年2月13日发(作者：视网膜脱离)
第三章


宫颈上皮内瘤样病变

【临床特殊情况的思考和建议】

1.
宫颈上皮内瘤样病变的诊疗决策需要强调个性化诊疗原则

制定个性化
诊 疗方案，
不仅需要考虑医学诊断、
治疗方法，
还要结合每个妇女的特殊性进行
综合分析、判断。如患者的年龄、产次、生育愿望、对是否保留子宫的选择权、
以往细胞学检查情况、< br>失访经历、
随访经历以及手术者的经验和阴道镜检查评估
的结果等诸多因素。

不同年龄段的妇女，同样的宫颈细胞学异常结果，其罹患
CIN2
以上病变或
宫颈癌的风险也不一样。
因此，
强调个性化的临床诊疗决策是必要的。
例如，
ASCCP
在
2006
年制定的宫颈病变的诊疗指南中就对青少年（年龄≤
2 0
岁）女性、妊娠
妇女、
免疫缺陷和绝经后妇女分别制订基于细胞学异常结果和病理学 异常结果的
处理方案。这就是个性化诊疗原则的体现。

青春期女性（≤
20
岁者）性生活活跃，感染
HPV
机会较多，但是，其自身免
疫力强，多数感染 者可自行将
HPV
或
LSIL
清除。宫颈细胞学异常和合并宫颈病
变 的妊娠妇女也有特殊性。
由于现有循证医学证据表明妊娠期宫颈病变恶变率不
高，
而由 于妊娠期激素的影响，
阴道镜下宫颈病变往往呈现较实际病变更为严重
的图像，
因此，
临床上容易因过度干预而造成流产或早产的发生。
目前较为统一
的认识是妊娠合并宫颈 上皮内瘤变需要治疗干预的唯一指征，
就是浸润性癌。
因
此，
对妊娠期罹患宫 颈癌风险较低的妇女，
可适当推迟阴道镜检查时间。
由于妊
娠带来的变化，
阴 道镜检查难度增加。
另一方面，
临床医生对妊娠妇女往往不敢
做活组织检查，
担心由于出血而引起流产或早产。
事实上，
大样本的研究结果已
经证明，
妊娠 期宫颈活检与严重出血或流产并没有必然关系。
相反，
由于未做活
组织检查而漏诊宫颈 癌的事件却时有发生。

（
1
）青春期女性
：青春期女性患浸润性宫 颈癌的风险相对较低。
2002
年，
美国
10
～
19
岁的女性中，只发生
12
例浸润性宫颈癌；而
20
～
24
岁妇女中，浸
润性宫颈癌发生率为
1.5/10
万；
30
～
34
岁年龄段的妇女人群中，浸润性宫颈癌
的发生率则上升为
11.4/10
万。由于年轻女性处于相对的性活跃期，高达
80%
性
活跃的年轻妇女
HPV -DNA
呈阳性结果，
宫颈细胞学检查可以出现异常改变，
然而
大多数年轻妇 女感染的
HPV
可在
2
年内自然清除。
所以对青春期女性的处理方案
和观察随访指标有别于育龄妇女人群。

1
）
ASU-US
：建议间隔
12
个月进行一次细胞学复查；如果细胞学检查出现
HSIL
及 以上异常结果，应行阴道镜检查。如果两次细胞学检查结果为
ASC-US
或

1
以上，亦应行阴道镜检查。在青春期女性，
HPV- DNA
检测不作为细胞学异常的分
流管理方法。

2
）
LS IL
：在青春期女性，细胞学检查
LSIL
结果多提示
HPV
感染， 而且在该
年龄段女性
LSIL
的自然消退几率较高。因此，
HPV-DNA< br>检测也不作为
LSIL
妇女
分流管理的方法。主要以与
ASCUS类似的策略进行定期随访。

3
）
HSIL
：即使是青春期女性 ，细胞学检查出现
HSIL
结果还是积极建议作阴
道镜检查；
但与育龄期女性
HSIL
不同的是，
青春期女性
HSIL
不宜直接行宫颈锥
形或环形切除术。
一般是根据阴道镜检查结果作为进一步处理的重要考量。
若阴
道镜检 查图像满意，而且活组织检查无
CIN2
～
3
，则可以间隔
6
个月复查细胞学
和阴道镜，该随访策略时间不超过
24
个
月。若阴道镜检查 图像不满意，随访结
果持续为
HSIL
，活检组织学证实为宫颈高级别上皮内瘤样病变 ，应行宫颈电切
术。

（
2
）妊娠期妇女
：宫颈癌是生育期 最常发生的妇科癌症，但发生率仍在较
低水平，报道为
1
～
13
例< br>/100 000
妇女。妊娠期的统计数据显示其发生率为每
2000
～
2500
例妊娠中有
1
例宫颈癌，每
750
例妊娠中有
1
例
CIN3
。

细胞学异常和子宫颈上皮内瘤样病变流行病学的发病 高峰是
30
岁左右的女
性，发生率约为
5
％。妊娠期检查的目的主要 是排除浸润性疾病，争取进行保守
性治疗直至分娩结束。

妊娠期间，由于受雌孕激素 的作用可使宫颈柱状上皮外移至宫颈阴道部，移
行带区的基底细胞出现形态异常，
此时的移行带 基底细胞容易受
HPV
感染，
妊娠
合并宫颈鳞状上皮内瘤样病变时常发生。但 大部分妊娠期宫颈病变为
LSIL(CIN1)
，仅约
14%
患者为
HSIL(CIN2
～
3)
。

妊娠期妇女宫颈涂片出现异常，或妇 科检查时疑诊宫颈病变时，可以考虑行
阴道镜检查，
以排除浸润性病变。
但对妊娠妇女 ，
阴道镜检查的同时一般不宜做
宫
颈管搔刮
术。
原因在于妊娠期宫< br>颈管搔刮
可能增加流产或早产的风险，
而由于
阴道镜医师的顾虑往往宫
颈管搔刮
所取组织欠全面，
难以对宫颈管进行较为全面
的评估。

目 前尚无充分的循证医学证据表明妊娠本身可促进宫颈癌的进展和预后不
利；
但有一个重要的不利 因素不容忽视，
由于妊娠期的特殊性，
宫颈病变往往容
易被忽视或延误。
原因 包括：
一是医生将宫颈的异常出血误认为妊娠期流产出血；
二是孕妇不容易配合医疗检查。目前 也没有充分的循证医学证据表明妊娠期间
CIN
比非孕期更易发展为宫颈浸润癌，
故多 数学者认为在妊娠期排除宫颈浸润癌
后，多可以保守处理至分娩后再行进一步处理。


2
妊娠期合并
CIN
者在完成分娩之后还是需要及时随访复查。
宫 颈微小浸润癌
者可以在产后
6
周进行处理。
妊娠期诊断的
CIN2< br>～
3
者，
除非考虑病情恶化，
一
般可以延迟到产后
8
～
12
周复查。
有限的流行病学调查资料显示，
产后宫颈病变
病灶的自然消退率较低，为
12%
～
35
％，因此，宫颈病变在产后进行及 时评估十
分重要，而且宫颈病变的消退与否与分娩方式无关。

（
3
）绝经后妇女
：绝经后妇女人群中，
ASCUSS
较少见。由于卵巢功能退化，
缺乏雌激素的作用，
宫颈萎缩，
移行带往往退缩至宫颈管内，
给细胞涂片取样和阴道镜检查造成困难。
对此特殊人群的宫颈病变筛查可以通过
HPV-DNA
检测 和宫
颈管取样评估对细胞学异常的绝经后妇女进行分流管理。
有时需要局部应用雌激
素 后
1
周再作阴道镜检查。

（
4
）免疫缺陷妇女
： 诸如糖尿病、系统性红斑狼疮（
SLE
）、肝肾疾病等人
体免疫功能低下的妇女人群，
由于不容易清除
HPV
而导致持续感染状态，
是宫颈
病变的高危人群 ，
应当引起更多的关注。
宫颈细胞学筛查异常和宫颈病变的诊疗
流程与普通人群无异， 但应同时强调系统性疾病的及时、有效的治疗和控制。

2.
阴道镜检查需要强调质控


阴道镜检查技术作为女性下生殖道癌前病变
诊断的关键技术，在“细胞学、
HPV-D NA-
阴道镜
-
组织学”三阶梯诊断程序中起
到桥梁的作用。
然而，
阴道镜检查诊断的准确性通常受阴道镜医师的经验和技术
水平的影响，
对结果的判断有 时难免
掺
有主观判断，
可导致诊断结果出现较大差
异。故阴道镜检查质量控制 尤为重要。

阴道镜检查是基于组织形态学的影像学技术，它不同于传统的影像学检查。
通过醋酸或复方碘溶液作用，
在有限的时间
(10
秒～
3
分钟)
内观察子宫颈上皮和
血管的形态变化特征。
其原理是醋酸引起宫颈上皮组织肿胀 ，
细胞核酸蛋白和角
蛋白发生可逆性的凝固或溶
淀
，
冷光源无法透过 上皮层凝固的蛋白，
反射光呈现
白色。
因此，
上皮细胞核蛋白与角蛋白的含量 和浓度决定了醋酸试验的效果；
另
外，
阴道镜图像变化受醋酸的浓度和作用时间的影响 和限制很大。
故正确的使用
检查试剂、设备性能和使用环境均会对质量控制产生影响。

阴道镜检查首先应观察原始宫颈血管、病变部位和表面轮廓、颜色以及边界
是否清晰，
先存储一幅原始图像用于同涂醋酸后的图像进行对比。
醋酸作用后的
上皮形态和颜色变化，至少 需等待
30
秒后才会完全出现，醋酸试验的观察时间
太短会遗漏对颜色改变的观察甚至 误诊，
醋酸反应在
3
分钟左右消失。
若涂抹次
数过多或时间间隔较长 可影响检查结果。
醋酸作用后的图像应与原始图像对照观
察和评估。


3