虚弱选-
宫颈癌规范化诊治及流程
一、范围
本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、
诊断、
鉴别诊断和治
疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、
县级常见肿瘤规范化诊
疗试点医院 及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和
治疗。
二、术语和定义
子宫颈癌（
cervical cancer
）
：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。
子
宫
颈
上
皮
内
瘤
变
（
cervical
intraepithelial
neoplasia
）
：是子宫颈癌的癌 前病变，以往称子宫颈上皮不
典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变
程度分 为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过
程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可 发展为
子宫颈癌，后者一般需要
5
－
10
年的时间。
三、缩略语
CA125
：
（
carcinomar antigen
）癌抗原
125
CEA
：
（
carcinoembryonic antigen
）癌胚抗原
CIN
：
（
Cervical
intraepithelial
neoplasia
）宫颈上
皮内瘤变
CTV
：
（
clinical target volume
）临床靶区
.
FIGO
：
（
International
Federation
of
Gynecology
and
Obstetrics
）国际妇产科联盟
LEEP
：
（
Loop
Electro-surgical
Excisional
Procedure
）宫颈环形电切术
PTV
：
（
planning target volume
）计划靶区
SCC
：
癌抗原
.
squamous cell carcinoma antigen
）鳞状细胞
（
四、诊治流程
拟诊宫颈癌
妇科门诊
继续随访
细胞学、或组织病理
学、
必要时阴道镜检查
妇科查体
影像学检查
肿瘤标志物检测
确定诊断，明确分期
早期患者
中晚期患者
排除诊断
手术或以手术为主的综合治疗
同步放化疗
随访
图
1
子宫颈癌诊断与治疗流程
五、诊断依据
（一）高危因素。
人乳头瘤病毒（
HPV
）感染是子宫颈癌及癌前病变的首
要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴< br>侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关
高危因素。
（二）症状。
最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、
或
绝经后阴道出血白带增多。
（三）体征。
妇科检查是临床分期的最重要手段。
.
1
．视诊
应在充足照明条件下进行，
包括直接观察外阴和通过阴< br>道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，
宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及 与周围组织的关系。
2
．触诊
肿瘤的质地、
浸润范围及 其与周围的关系等，
必须通过
触诊来确定。
有些粘膜下及颈管内浸润，
触诊比 视诊更准确。
三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤
与盆壁关系，子宫骶骨 韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围
情况等。
（四）辅助检查。
1
．
宫颈
/
阴道细胞学涂片检查
它是目前发现 子宫颈癌
前病变（宫颈上皮内瘤变，
CIN
）和早期子宫颈癌主要手段，
特别 是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈
/
阴道细
胞学诊断
Bethes da
报告）
。
宫颈
/
阴道细胞学诊断
Bethesda
报告系统
报告格式：
a.
说明标本量对诊断评价的意义
b.
诊断总的范围
c.
描述性诊断
标本量对诊断评价的意义：
评价满意
.
评价满意但是受限于
---
（具体原因）
评价不满意（具体原因）
诊断总的范围（最适的）
：
正常范围内
良性细胞学改变：见描述性诊断
上皮细胞异常：见描述性诊断
描述性诊断：
良性细胞学改变
感染
-
滴虫阴道炎
-
真菌形态符合念球菌属
-
以球形菌为主的阴道菌群失调
-
微生物形态符合放线菌属
-
细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染
-
其它
反应性改变：
与下列因素有关的反应性细胞学改变：
-
炎症（包括典型修复细胞）
-
炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）
-
放疗
-
宫内节育器
(IUD)
的影响
-
其它
.
上皮细胞异常：
鳞状上皮细胞：
·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞
*
·鳞状上皮内低度病变包括：
- HPV+ *
-
轻度非典型增生
/CIN1
·鳞状上皮内高度病变包括：
-
中、重度非典型增生
-
原位癌
CIS/CIN2
和
CIN3
·鳞状细胞癌
腺上皮细胞：
·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性
·未明确诊断意义的不典型腺细胞
*
·子宫颈管腺癌
·子宫内膜腺癌
·子宫外腺癌
·腺癌，非特异性
·激素水平评估（只用于阴道涂片）
·与年龄和病史相符的激素水平模式
·与年龄和病史不相符的激素水平模式
;
特异性（
NOS
）
·不能评价的激素水平
;
特异性
.
CIN
：宫颈上皮内病变；
CIS
：原位癌
*
不 明意义的非典型鳞状
/
腺细胞应进行进一步追查，以证实
是反应性还是癌前病变或癌。
+ HPV
感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。
2
．组织学检查
CIN
和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检 查证实。如
病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹
3%
或
5%
醋酸
后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次咬取活检仍不能确
诊，需进一步采取较深部组织时 可用切取法。当宫颈表面活
检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌
时，或发 现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要
确诊者，可行宫颈锥形切除。
3
．腔镜检查
（
1
）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期 子宫颈癌的发
现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不
具备阴道镜的医疗单位 ，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫
颈涂抹
3%
或
5%
醋酸后或碘溶 液后的肉眼观察，在有醋白上
皮或碘不着色处取活检，送病理检查。
（
2< br>）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应
行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊 治。
4
．影像学检查
由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及
.
细胞病理学检查 即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的
价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价< br>肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等）
，以
指导临床决策并观察疗效。< br>
用于子宫颈癌的影像检查方法包括：
（
1
）腹盆腔超声： 包括经腹部及经阴道（或直肠）超
声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察
盆 腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转
移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的 正确率。
（
2
）腹盆腔
CT
：平扫
CT
观察宫颈局部病变效果不好，
尤其是较早分期的病变；增强
CT
扫描利于宫颈局部病变 的
显示，但仍有近
50%
的病变呈等密度，不能清晰显示。
CT
检< br>查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关
系，以及淋巴结是否有转移，同时观察 腹盆腔其它器官是否
有转移。
（
3
）盆腔
MRI
：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳
的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照
MRI
表现进行术前分
期的准确率较高。同 时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜
后区淋巴结转移情况。
（
4
）胸片及胸部
CT
：主要目的是为了排除肺转移，胸
片应包括正、侧位，必要时进行胸 部
CT
检查。
.
（
5
）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。
5
．肿瘤标志物检查
肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效
评价、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访
监测。
SCC< br>：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过
1.5ng/ml
被视为异常。
因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，
所
以
SCC
是子宫颈癌中最常检测的标志 物。
六、子宫颈癌及癌前病变的分类和分期
（一）子宫颈癌的组织学分类。
WHO
子宫颈癌组织学分类（
2003
）
.
上皮性肿瘤
鳞状上皮肿瘤及其癌前病变
鳞状细胞癌，非特殊类型
8070/3
角化型
8071/3
非角化型
8072/3
基底细胞样
8083/3
疣状
8051/3
湿疣状
8051/3
乳头状
8052/3
淋巴上皮瘤样
8082/3
鳞状上皮移行细胞癌
8120/3
早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌
8076/3
鳞状上皮内肿瘤
宫颈鳞状上皮内肿瘤
(CIN)3
级
8077/2
原位鳞状细胞癌
8070/2
良性鳞状上皮病变
尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤
8052/0
纤维上皮性息肉
腺上皮肿瘤及其癌前病变
腺癌
8140/3
粘液腺癌
8480/3
宫颈型
8482/3
肠型
8144/3
印戒细胞型
8490/3
微小偏离型
8480/3
绒毛腺型
8262/3
子宫内膜样腺癌
8380/3
透明细胞腺癌
8310/3
浆液性腺癌
8441/3
中肾管型腺癌
9110/3
早期浸润性腺癌
8140/3
原位腺癌
8140/2
腺体不典型增生
良性腺上皮病变
苗勒氏管源性乳头状瘤
宫颈管内膜息肉
其他上皮性肿瘤
腺鳞癌
8560/3
毛玻璃细胞亚型
8015/3
腺样囊性癌
8200/3
.
腺样基底细胞癌
8098/3
神经内分泌肿瘤
类癌
8240/3
非典型类癌
8249/3
小细胞癌
8041/3
大细胞神经内分泌癌
8013/3
未分化癌
8020/3
间叶性肿瘤和肿瘤样病变
平滑肌肉瘤
8890/3
子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性
8931/3
未分化宫颈管肉瘤
8805/3
葡萄状肉瘤
8910/3
腺泡状软组织肉瘤
9581/3
血管肉瘤
9120/3
恶性外周神经鞘肿瘤
9540/3
平滑肌瘤
8890/0
生殖道型横纹肌瘤
8905/0
手术后梭形细胞结节
上皮和间叶混合性肿瘤
癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）
8980/3
腺肉瘤
8933/3
Wilms
肿瘤
8960/3
腺纤维瘤
9013/0
腺肌瘤
8932/0
黑色素细胞肿瘤
恶性黑色素瘤
8720/3
蓝痣
8780/0
杂类肿瘤
生殖细胞型肿瘤
卵黄囊瘤
9071/3
表皮样囊肿
9084/0
成熟性囊性畸胎瘤
9080/0
淋巴造血组织肿瘤
恶性淋巴瘤
(
特殊类型
)
白血病（特殊类型）
继发性肿瘤
.
（二）
CIN
的分级及子宫颈癌的分期。
目 前采用的是国际妇产科联盟
（
FIGO
）
1994
年会议修改
的子宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。
FIGO
分期
0
1
IA
IA1
IA2
IB
IB1
IB2
II
IIA
IIB
III
IIIA
IIIB
IVA
.
子宫颈癌的国际妇产科联盟（
FIGO
）分期
和
TNM
手术分期
手术－病理发现
TNM
分类
原发肿瘤无法评估
TX
无原发肿瘤证据
T0
原位癌（浸润前期癌）
Tis
宫颈肿瘤局限于子宫（侵犯宫体可以不
T1
予考虑）
仅在显微镜下可见的浸润癌。所有肉眼
T1a
可见的病灶――即使是表浅的侵蚀――
都归为
IB/ T1b
期。
间质浸润深度不超过
3mm
，
水平浸润范
T1a1
围不超过
7mm
间质浸润深
度超
过
3mm
，但不超
过
T1a2
5mm
，水平浸润范围不超过
7mm
?
局限于宫颈的临床可见病灶，或是
病变
T1b
范围
大于
IA 2/T1a2
期的显微镜下肿瘤
T1b1
最大直径不超过
4cm
的临床可见病灶
T1b2
最大直径超过
4cm
的临床可见病灶
肿瘤已经超出子宫，但未达盆壁，或累
T2
及阴道但未达阴道下
1/3
无宫旁浸润
T2a
有宫旁浸润
T2b
肿瘤侵及盆壁和
（或）
侵及阴道下三分之
T3
一和（或）导致肾盂积水或无功能肾
肿瘤侵及阴道下三分之一，未侵及盆壁
T3a
肿瘤侵及盆壁和
（或）
导致肾盂积水或无
T3b
功能肾
肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜，
和
（或）
超出
真骨盆。粘膜的泡样水肿不足以诊断
T4
T4
期
局部淋巴结（
N
）
Nx
：局部淋巴结无法评估
N0
：没有局部淋巴结转移
N1
：有局部淋巴结转移
远处转移（
M
）
Mx
：远处转移无法评估
M0
：无远处转移
M1
：有远处转移
?无论肿瘤来源于上皮或腺体，自基底膜向下测量，间质 浸润深度不得超过
5mm
。
浸润深度的定义为测量邻近最表面的上皮乳头的上皮间质交 界到肿瘤浸润最深
点的深度。脉管间隙受侵，不影响分期。
CIN
分级
CIN1
（轻度非典型增生）
细胞 异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增
殖细胞限于上皮层下
1/3
。
CIN2
（中度非典型增生）
细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上
皮层下
2/3
。
CIN3
（重度非典型增生及原位癌）
重度非典型增生的上皮细 胞异型性显著，失
去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的
2/3
或几乎全层，难以与原位 癌区别。原位
癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮
基 底膜完整，无间质浸润。
七、诊断和确诊
子宫颈癌的正确诊断，源于详细 了解病史，熟悉临床表
现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是
最终确诊的金 标准。
八、鉴别诊断
（一）宫颈良性病变。
如宫颈重 度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘
膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。
（二）转移性子宫颈癌。
较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。
宫颈活检可排除上述病变。
九、治疗
.
（一）癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，
CIN
）
1
．
CIN I
的处理
（
1
）观察：阴 道镜检查满意者可观察；阴道镜检查不
满意者应作颈管内膜刮术（
ECC
）
， 排除颈管内病变。
（
2
）随访：
6
个月后复查细胞学，如 无异常一年以后复
查细胞学。如细胞学结果
>ASCUS
需要阴道镜检查。
2
．
CIN II
、
III
的处理
（
1
）观察
只限于妊娠期的
CINII
、
III
的观察，应该每
2
个月进
行一次阴道镜检查，产后
6-8< br>周再次进行评估处理。
（
2
）治疗
可选择宫颈环 形电切术（
LEEP
）或冷刀宫颈锥形切除，
根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯 子宫切除术不可作
为首选治疗。
（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否
足够，并 决定下一步治疗方法，因此锥切病理的诊断水平非
常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后 转到
上级医院进行病理诊断。
）
（
3
）随访
< br>每
3-6
个月的细胞学连续
3
次正常后，可选择每年
1
次
的细胞学，必要时阴道镜随访。
HPV
检测也有助于
CIN
的随
访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。
（二）子宫颈癌的治疗方式。
.
虚弱选-
虚弱选-
虚弱选-
虚弱选-
虚弱选-
虚弱选-
虚弱选-
虚弱选-
本文更新与2021-02-13 18:10，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/449682.html
-
上一篇：2020美国癌症学会ASC宫颈癌筛查指南更新解读
下一篇：怎样判断女方是否高潮