张文强2020美国癌症学会ASC宫颈癌筛查指南更新解读

2021年2月13日发(作者：鹰钩鼻矫正)

2020
美国癌症学会
ASC
宫颈癌筛查指南更新解读


美国宫颈癌筛查始自
50
年代，美国癌症学会（
ACS
） 关于宫颈癌筛查
指南已经进行了多次更新。最近一次筛查指南由
ACS
，美国阴道镜和 宫颈
病理学会（
ASCCP
）和美国临床病理学会（
ASCP
）2012
筛查指南共识。
2012 ACS
指南指出
21
岁开始 筛查，细胞学
3
年一次直至
29
岁；
30-65
岁妇女细胞 学和
HPV
共同筛查
5
年一次，或者细胞学筛查
3
年一次。 美
国在过去
20
年里，每年宫颈癌新发病例大约
130O0
例，变化 不大。美国
2020
年估计宫颈癌新发病例数为
13800
例以及
4 290
位妇女因宫颈癌死
亡。
2020
年
4
月
AS CCP
发表了
ASCCP 2019
临床管理指南。
2020
年7
月
30
日，
ACS
在
A Cancer Journal for Clinicians
发表了
2020
年宫颈
癌筛查指南更新
[1]
。


一、

筛查的目的是预防和控制宫颈癌

在过去的半个多世纪，美国的宫颈癌筛查已经明显降 低了宫颈癌的发
病率和死亡率。
HPV
持续感染，尤其是
HPV16
和
18
型是宫颈癌发生的
最主要原因。虽然
HPV
感染和宫颈癌上皮 内病变（
CIN
）常见，但极少病
例进展为癌症。

宫颈癌筛查的主 要目的是发现可治疗的、能发展成浸润性癌症的癌前
病变（
CIN2
，
CIN3
和原位腺癌（
AIS
）），从而降低子宫颈癌的发病率、
死亡率 和与治疗相关的发病率。次要目的是发现早期浸润性宫颈癌，这也
有助于降低死亡率、降低治疗相关的疾 病。理想情况下，筛查策略应最大


化发现容易进展为宫颈癌的癌前病变和早期宫颈 癌所带来的获益，同时避
免检出一过性
HPV
感染和良性异常而导致的过度治疗和筛查 相关的其他
危害。最优筛查方案应能够检测出可能进展为宫颈癌的癌前病变和检测出
早期宫颈癌 。

认识到
HPV
感染是宫颈癌发生的主要原因，为以
HPV
检测作为宫颈
癌筛查提供了理论基础。
HPV
检测开始作为和细胞学的联合筛查，< br>逐渐发
展成为单独的一线宫颈癌筛查。


二、

宫颈癌预防和早期检测的演变

因为美国
FDA
批准
HPV
检测用于临床，
2002 ACS
宫颈癌筛查指南
推荐细胞学结合
HPV
检测（联合筛查）
3
年一次。
2012
ACS
指南推荐
对
30
岁 及以上妇女联合筛查
5
年一次或细胞学筛查
3
年一次。
2018美
国预防工作小组（
USPSTF
）首次对
30
岁及以上妇女增 加
HPV
一线筛查
作为可选方案之一。

HPV
疫苗于2006
年推出后，在美国最初的普及速度很慢，但目前加
强的普及工作已使建议的
11-12
岁年龄段的疫苗接种水平和人口覆盖率
稳步上升。预计在接下来的几年中，将有越 来越多的充分接种疫苗的妇女
达到符合筛查的年龄。根据
2018
年国家健康访问调查 （
NHIS
）数据，
39.9
％的
18-26
岁成人表示曾 接受过至少一剂
HPV
疫苗（妇女中为
53.6%
）。全国青少年免疫调查（
NIS-Teen
）的最新报告显示，
13
至
17
岁的青少 年中
2018
年≥
1
剂
HPV
疫苗的覆盖率在女性和男性中 分别为
68.1
％和
51.1%
。



在接种
HPV
疫苗人群中细胞学筛查的有效性降低了。
主要因为异常细
胞学不 成比例地检测出低危
HPV
感染所引起的轻度异常。由于疫苗接种
妇女高度宫颈病变和 宫颈癌的发病率下降，所以如果仅用细胞学筛查，假
阳性发现比率会明显增高，所以宫颈癌筛查建议需要 考虑
HPV
疫苗的应
用状况。


三、
ACS 2020
筛查指南建立的方法和主要考虑因素

a)
ACS
指南指南制定小组
（
ACS Guideline Development Group, GDG
）
根据循证医学负责筛查指南的制定。

b)
为更新子宫颈 癌筛查建议，
ACS
指南制定小组（
GDG
）使用了建议
(Reco mmendations)
，评估
(Assessment)
，发展
(Dev elopment)
和评价
(Evaluation)
分级原则（
GRADE
）、证据到决策（
EtD
）框架进行推荐制
定。
GDG
对证 据的评估和审议主要关注从个人患者或人群的角度对以下
标准进行判断：（
1
）良好效 果与不良效果之间的平衡：良好效果与不良
效果之间的差异越大，则促成强烈建议的可能性越大。差异越 小，则促成
合格建议的可能性越高；（
2
）证据的质量：证据的质量越高，则促成强< br>烈建议的可能性越大；
3
）价值和偏好：患者的价值观和偏好的可变性或
不确定 性越大，则促成合格建议的可能性越高。
GRADE
EtD
框架中的其
他标 准有：可接受性
Acceptability
–筛选策略对关键利益相关者的可接受
性 ；
可行性
Feasibility
–考虑在当前医疗情景中实施筛查策略可行的证据；
公平性
Equity
–判断如果实施筛查策略是否会导致健康不公平性；成本
/
资源分配
Cost/Resource
Allocation
-
尽管
ACS
未正式将成本和资源使