硫酸锌片剖腹产 住院病历

2021年2月13日发(作者：椎动脉型颈椎病症状)
第
15
病房

姓

名：李娟

性

别
：女

年

龄
：
26
岁

婚

姻
：已婚

职

业
：农民

工作单位
：无

XXX
医院

入

院

记

录

床号：
31

住院号：
01077

出

生

地
：
XXXX

民

族
：汉

入院日期
：
2013-04-05 08
：
00

记录日期
：
2013-04-05 11
：
00

病史陈述者
：本人（可靠）

住

址
:XXXXX

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主

诉
：停经
40
周，疤痕子宫。

现病史
：产妇平时 月经规律，末次月经：
2012
年
06
月
29
日，预产期：
2013
年
04
月
05
日。孕
40
多天感 恶心、呕吐等早孕反应，孕
4
个多月
至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢 水肿，头痛，头
晕，
眼花史，
于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟
“足月分娩”
收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠
一般。

既往史：
平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、
“糖 尿病”等慢性病病史，无外伤史，于
2007
年在万年县人民医
院行剖宫产术，无输血 史，预防接种史具体不详。

个人史
：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区 涉足史，无不良嗜
好。

过敏史
：无药物食物及其他物品过敏史。

月经史：
，经量中，经期 规则，无痛经史，末次月经：农历
2012
年
06
月
29
日 ，预产期：
2013
年
04
月
05
日，孕
2< br>产
1
。

婚育史：
20
岁结婚，爱人健康。

家族史
：家人体健，无免疫性疾病
.
精神疾病及家族遗传性疾病。


体

格

检

查

T36.5
℃
P66
次
/
分
R 20
次
/
分
BP100/70mmHg
< br>神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全
身皮肤、粘膜未见黄染及出 血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端
正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹 、鼻唇沟对称，口
唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双
侧 颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊
呈清音，呼吸音清，未闻及干湿 性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心
率
66
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹膨隆，
肝脾未触及，
肝区无叩击痛 ，移动性浊音阴性，肠鸣音
3-4
次
/
分。双侧肋脊区无叩击痛，
肛 门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，
无畸形。
四肢各关节无红肿，
无 肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射
未引出。


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133
?
4
28
?
30
专科检查
:
骨盆外 测量：髂前上棘间
27
厘米，骶耻外径
19.5
厘米，坐骨结节
间径
8.5
厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露
S+5
，胎膜未破，胎
心音
:147
次
/
分。

辅助检查：
血常 规示：
RBC4.31
×
10
12/
L,WBC7.8
×< br>10
9
/L
，
HGB116g/L
，
BG:A
型，
彩超示：双顶径：
9.5
厘米，羊水深约
10.0
厘米。1.
宫内单活胎（孕
39
周、
头位）
2.
羊水过多3.
胎盘
II+
级；心电图示：正常。

出院诊断：

入院诊断：


1.
孕
40
周
.
孕
2
产
1.
头位 单活胎临产

2
疤痕子宫

3.
羊水过多

上级医师
：

住院医师
：

2013
年

月

日
2013
年
04
月
05
日


第
15
病房


XXXX
医院

首

次

病

程

记

录

床号
31


住院号：
01077

2013-04-05

11:00



患者李娟，女，
26
岁，已婚，停经
40
周，疤痕子宫
.

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1.
综合病例特点：



（
1
）女，
26
岁，

因停经
40
周，疤痕子宫于
2012
年
04
月
05
日
08< br>：
00
入院。


（
2）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：
2012
年
6
月
2 9
日，预
产期：
2013
年
04
月
05
日 。孕
40
多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕
4
个多
月至今感胎动，定 期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼
花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住 院，自发动分娩以来食欲一
般，大小便正常，精神可，睡眠一般。


（
3
）查体：
T36.5
℃
P
66
次
/
分
R
20
次
/
分
BP100/70mmhg
体重：
65
公斤

神志清楚，
精神尚可，
发育正 常，
营养一般，
步入病室，
查体合作，
。
全身皮肤、粘膜未见黄染及 出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官
端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额 纹、鼻唇沟对称，
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，
双 侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩
诊呈清音，呼吸音清，未闻及干 湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，
心率
66
次
/
分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未
触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音< br>3-4
次
/
分。双侧肋脊区无叩
击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱 生理曲度存在，无畸形。四肢各关节
无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射 存在。
病理反射未引出。


2.
专科检查
:
骨盆 外测量：髂前上棘间
27
厘米，骶耻外径
19.5
厘米，坐骨结
节间 径
8.5
厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露
S+5
，胎膜未破，
胎心音
:147
次
/
分。

3.
诊断及诊断依据


（
1
）初步诊断：

1.
孕
40< br>周
.
孕
2
产
1.
头位单活胎临产

2.
疤痕子宫

3.
羊水过多


（
2
）诊断依据：患者，女，
26
岁，已婚，

停 经
40
周，疤痕子宫。专科
检查：骨盆外测量：髂前上棘间
27
厘米 ，骶耻外径
19.5
厘米，坐骨结节间径
8.5
厘米。
阴道检查：< br>宫缩：
无，
宫口未开，
头先露
S+5
，
胎膜未破，< br>胎心音
:147
次
/
分。

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