安贞医院官网剖腹产住院病历

2021年2月13日发(作者：眼科)





剖
腹
产
住
院
病
历


标准化管理部编码
-[99968T-6889628-J68568-1689N]


X
X
X
入院记录

医
院

第
15
病房

床号：
31

姓名：李娟

性别
：女

年龄
：
26
岁

婚姻
：已婚

职业
：农民

工作单位
：无

住院号：
01077

出生地
：
XXXX

民族
：汉

入院日期
：
2013-04-0508
：
00
记录日期
：
2013-04-0511
：
00

病史陈述者
：本人（可靠）

住址
:XXXXX



主诉
：停经
40
周，疤痕子宫。

现病史
：产妇平时月经规律，末次月经：
2012
年
06
月
29
日，预产期：
2013
年
04
月
05
日。孕
40< br>多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕
4
个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中
晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟
“足月分娩”收人住 院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一
般。

既往史：
平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢
性病病史，无外伤史 ，于
2007
年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种
史具体不详。
个人史
：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史
：无药物食物及其他物品过敏史。

，经量中，经期规则，无痛经史， 末次月经：农历
2012
年
06
月
29
日，
预产期 ：
2013
年
04
月
05
日，孕
2
产1
。

月经史：
婚育史：
20
岁结婚，爱人健康。

家族史
：家人体健，无免疫性疾病
.
精神疾病及家族遗传性疾病。

体格检查

T36.5
℃
P66
次
/
分< br>R20
次
/
分
BP100/70mmHg

神志清楚 ，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见
黄染及出血点，全身浅表 淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光
反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称， 口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿
大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中 ，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺
叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心 浊音界无扩大，心率
66
次
/
分，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴
性，肠鸣音
3-4
次
/
分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，
无畸形。四肢各 关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存
在。病理反射未引出。

专科检查
:
骨盆外测量：髂前上棘间
27
厘米，骶耻外径
19.5
厘米，坐骨结节间径
8.5
厘米。阴道
检查：宫缩：无，宫口未开 ，头先露
S+5
，胎膜未破，胎心音
:147
次
/
分。
12/
9
辅助检查：
血常规示：
RBC4.31
×< br>10
L,WBC7.8
×
10
/L
，
HGB116g /L
，
BG:A
型，彩超示：双顶
径：
9.5
厘米，羊水深 约
10.0
厘米。
1.
宫内单活胎（孕
39
周、头位）2.
羊水过多
3.
胎盘
II+
级；心电图示：正常。

出院诊断：入院诊断：

1.
孕
40
周
.
孕
2
产
1.
头位单活胎临产

2
疤痕子宫

3.
羊水过多

上级医师
：
住院医师
：

2013
年月日
2013
年
04
月
05
日

13
3
?
4
28
?
30
XXX X
医院

首次病程记录

第
15
病房

2013-04-0511:00

患者李娟，女，
26
岁，已婚， 停经
40
周，疤痕子宫
.

1.
综合病例特点：

（
1
）女，
26
岁，因停经
40
周，疤痕子宫于< br>2012
年
04
月
05
日
08
：
0 0
入院。


床号
31

住院号：
01077