朱丽萍新生儿听力筛查知情同意书

2021年2月13日发(作者：茶树精油祛斑)
新生儿听力筛查知情同意书

母亲名字

新生儿名字



科室

性别



住院号

出生日期


床号



说明

新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》
、卫生 部《新生儿疾病筛查管理
办法》
在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、
遗传性疾 病实施的专项检查。
目前所采用的耳声
发射和（或）自动听性脑干诱发电位技术，客观、快捷、 敏感、无创，是目前开展听力筛查的最佳选
择：
但限于目前的客观技术因素，
任何筛查 都会存在一定的假阳性和假阴性。
筛查结果分为通过和不
通过两种，筛查结果不通过者，应当在
42
天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在
3
个月
龄内到 省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费
__________
元。
监护人知情选择

我已经充分了解了该项检查的性质、
合理的预期目的 、
风险性和必要性，
对其中的疑问已经得到
了医生的解答。

我同意接受新生儿听力筛查。


监护人签名
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年
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月
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日


我已被医务人员告知孩子患耳聋可能导致的不良后果（如可能发生听力或语言障碍等）
，所导致
的不良后果与医院无关，后果自负。

我不同意接受新生儿听力筛查。


监护人签名
_______________






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年
______
月
____ __
日

监护人现住地址：广东省






市






县（市、区）













乡（镇）
/
街道
/
村
/
号

监护人联系方式（电话）
：

筛查技术人员陈述

我已经告 知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、
目的、
风险性、必要性和费用，
并且解答
了关于此次筛查的相关问题。


筛查技术人员
签名：
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年
_______月
______
日