包皮过长早泄护理文书书写规范

2021年2月13日发(作者：白介素治疗湿疣)
护理文书书写规范

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图< br>表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分
,
贯穿
于医疗护 理的全过程
,
是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文
件。护士必须熟练掌握护理 文书书写内容及要求
,
严格执行护理文书管
理制度
,
防范护患纠纷< br>,
确保护理质量。


一、护理文书书写基本要求


(
一
)
书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。


(
二
)
使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写
(
有特 殊要求时除外
)
。


(
三
)
由注册护 士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科
室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构 确认
,
具备胜任本
科室工作能力后方可书写护理记录。


(
四
)
书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、
标点正 确。书写过程中出现错字时
,
用双横线画在错字上
,
在画线的错字
上 方用同色笔更正
,
注明修改时问并签全名
,
保持原记录清晰可辨。不得
采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。


(
五
)按照规定内容书写
,
书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏
包括姓名、科室、床 号、住院病历号、页码
(
设置于各表格底部居中
)
均
应认真填写,
不得漏写。


(
六
)
使用医学术语。通 用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用 公历年
,
时间用北京时间
,24
小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用 中华
人民共和国法定计量单位。


(
七
)
因抢 救危急患者未能及时书写记录时
,
当班护士应在抢救结束
后
6
小时内 据实补记
,
并加以注明
(
抢救完成时间和补记时间
)
。

(
八
)
各项护理记录均需填写齐全
,
内 容完整。应体现患者病情动态
变化
,
包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及 效果、健康教
育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等
,
记录必须及时并签全< br>名。


(
九
)
为使护理书写内容与其病历资料有 机结合
,
相互统一
,
避免重复
和矛盾
,
负责护士应 多与主管医师沟通
,
使护理记录中的病情记录和一些
客观资料与医疗记录保持一致,
特别是反映病情变化和生命体征的数值
,
必须与医疗记录相符。做到“谁实施< br>,
谁记录
;
谁签字
,
谁负责”
,
确保护理记录的真实性和准确性。


(
十
)
护理电子病历 应及时打印并覆盖签字
,
打印内容要求清晰可
辨。


二、护理文书书写内容及规范


根据卫生部要求
,
护理 文书均可采用表格式
,
以简化书写内容
,
缩短书
写时间。护理文书主 要包括体温单、医嘱单
(
长期医嘱单、临时医嘱
单
)
、手术清点及核 查记录、护理记录、患者入
/
出院、护理评估单。


(
一
)
体温单


体温单用于记录患者生命体征 及有关情况
,
填写应清晰
,
点圆线直
,
点
线分明< br>,
大小粗细、颜色深浅一致
,
卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项
目栏 、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下
:

1.
楣栏、一 般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书
写
;
数字除特殊说明外
,
均使用阿拉伯数字表述
,
不写计量单位。


2.楣栏项目包括姓名
,
科室、床号、入院日期、住院病历号
,
均使用
正楷字体书写。


3.
一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。


(1)
日期


住院日期首页第
1
页及跨年度第
1
日需填写
-
年
-
月
-
日
(如
:2010-
03-26)
。每页体温单的第
1
日及跨月的第
1
日需填写
-
月
-
日
(
如
03- 26),
其余只填写日期。


(2)
住院天数


自入院当日开始计数
,
直至出院。


(3)
手术后天数


白手术次日开始计数
,
连 续书写
14
天
,
若在
14
天内进行第
2
次 手
术
,
则将第
1
次手术天数作为分母
,
第
2
次手术天数作为分子填写。


4.
生命体征绘制栏


包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步
测量并记录。计算机 绘制和打印时
,
体温、脉搏均可用黑色打印。
7
岁
以下的患儿一般情 况下只记录体温。


(1)
体温


①40
℃
~42
℃之间的内容记录
:
使用专用印章或红笔在
40
℃
~42
℃
之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、 “出
院”、“死亡”等。除手术不写时间外
,
其余均用汉字书写相应时间
,< br>按
24
小时制
,
精确到分钟。转入时间由转入科室填写
,死亡时间以“死亡
于×时×分”的方式表述。


②口温以蓝“●”表 示
,
腋温以蓝“×”表示
,
肛温以蓝“
O
”表示。


③每小格为
0.1
℃
,
按实际测量度数
,
用蓝色笔绘制于体温单
35
℃
~42
℃之问
,
相邻温度用 蓝线相连。


④体温不升时可将“不升”二字写在
35
℃线以下 或用蓝笔在
35
℃处顶格用“↓”表示
,
“↓”占
2~3
小 格。


⑤患者因故外出
,
回病房后补测的体温绘制于相应的时间 栏内。患
者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时
,
体温单上不绘制
,
相邻两 次记录不连
线。


⑥物理降温
30
分钟后测量的体温以 红“
o
”表示
,
划在物理降温前
温度的同一纵格内
,
以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温
前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后
,
体温仍未降
,
应将复测的
体温记录于护理记录单上。


(2)
脉搏


①脉搏以红“●”表示
,每小格为
2
次
/
分
,
相邻的脉搏以红线相连。
心率用红“
o
”表示
,
两次心率之间也用红直线相连。


②脉搏与体温重叠时
,
在口温“●”或腋温“×”外以红圈“
o
”表
示
,
在肛温“
o
”内画红点。


③脉 搏短绌时
,
以红圈表示心率
(
心尖搏动
),
红点表示脉搏< br>,
两者之间
用红色直线填满。


(3)
呼吸


①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述
每分钟呼吸次数。’


②如每日记录呼吸
2
次以上
,
则在相应栏内上下交错记录
,
首次测量
的呼吸次数记录在上方。


③使用呼吸机患者的呼吸以
?
表示
,
记录方法同上。


5.
特殊项目栏


包括大便、小便、体重、身高、血 压、入量、出量、药物过敏史
等需观察和记录的内容。


(1)
大便


①记录频次
:
将前一日
24
小时大便次数记录在相应日期栏内
,
每隔
24
小时填写
1
次。


②特殊情况
:
患者未解大便以“
0< br>”表示
;
清洁灌肠后大便以“
E
”表
示
,
分 子记录大便次数
,
例
:l/E
表示清洁灌肠后大便
1
次;0/E
表示清洁灌
肠后未解大便
;1,l/E
表示清洁灌肠前有
1
次大便
,
清洁灌肠后又有
1
次
大便
;
※表示大便失禁
,
“※
/E
”表示清洁灌肠后大便多次
;
“ ☆”表示人
工肛门。


③单位
:
次
/
日。


(2)
小便已解小便用“
+
”表示
,
未解用“
0
”表示
,
失禁用“※”表
示
,
肾造瘘、膀胱


造瘘、导 尿等引流出尿液也应用“
+
”表示
,
若需记录小便量时
,
用
数字记录
,
计量单位为“
ml
”。


(3)
体重


①记录频次
:
新入院患者当日即 测量并记录
1
次
,
以后根据医嘱或护
理常规测量并记录
,< br>每周至少一次。


②特殊情况
:
如因病情或特殊原因不能 测量时
,
在体重内可填写“平
车”或“卧床”。


③单位
:
公斤
(kg)
。


(4)
身高


①记录频次
:
新入院患者当日视 病情测量身高并记录
,
如因病情不能
测量时
,
在身高栏内填写“平车 ”。


②单位
:
厘米
(cm)
。


(5)
血压


①记录频次
:
新入院 患者当日应测量并记录血压
,
以后根据医嘱或护
理常规测量并记录
,
每周至少
1
次。如为下肢血压应当标注。


②记录方式
:
收缩压
/
舒张压
(
如
:130/80),
下肢血 压记录
为
:130/80(
下肢
)
。


③单位
:
毫米汞柱
(mmHg)
。


(6)
出、入量


①记录频次
:
应当将前一日
24
小时总出、入量记录在相应日期栏
内
,
每隔
24
小时填写
1
次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录
:
如“
1 600(18
小时
)
”
,
并自医嘱开立日开始记录。