利福平说明书中医护理文书书写要求

2021年2月13日发(作者：怎么样可以瘦腰)
中医护理文书书写要求
元江县中医医院

前言

一、卫生部文件

（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的 通知【
2010
】
125
号

1.
病历书写一律使 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用
24
小时制记录。

2.
住院病 历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、
病重（病危）患者护理记 录。

3.
自
2010
年
7
月
1
日起执行。

（二）
《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》

1.< br>护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记
录、病重（ 病危）患者护理记录。

2.
护理文书均可以采用表格形式。

3.
自
2012
年
7
月
23
日推行。

前言

（三）卫生部办公厅关于印发《
2010
年“优质护理服务示 范工程”活动方案》的通知。

卫办医政发【
2010
】
13
号

1.
取消不必要

护理文件书写，简化护理文书。

2.
鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3.
临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

前言

《中医医院中医护理工作指南（试行》

护理质量评价内容

1.
涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2.
护理工作核心制度的落实。

3.
中医专科的护理质量，包括生 活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实
施情况。

4.
中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.
护理 文书书写质量，
包括体温单、
医嘱单、
手术安全核查记录、
手术清点记录、< br>病重
（病
危）患者护理记录。

新省标指导思想

摒弃“无用功”

表格式护理文书

医护记录互补统一

体现辩证施护

专科护理记录单

护理文件书写的基本要求

（
1
）书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）
、表述准确、语句通顺 、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修< br>改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字
迹。
（
2
）
按照规定内容书写，
书写者必须签全名，
各种 记录表格的楣栏包括姓名、
科室、
床号、
住院病历号、页码（设置于各表格底部居中） 均应认真填写，不得漏写。

（
3
）使用医学术语，通用的外文缩写，无正式 的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用
外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京 时间，
24
小时制记录。文书
中使用的计量单位一律采用法定计量单位。
< br>（
4
）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后
6
小时内据实补记，
并加以注明（抢救完成时间和补记时间）

（
5
）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态论，饫病情观察、中医
辩证施护措施实施 情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，
记录必须及时并签全名

（
6
）
为使护理书写内容与其病历资料有机结合，
相互统一，
避免重复和矛盾，
负责护士应
多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与 医疗记录保持一致，特别
是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记 录、谁签
字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性

（
7
）护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

一、体温单书写要求

体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

1.
楣栏项目、

一般项目、
特殊项目栏均用蓝、
黑墨水或 碳素墨水笔书写；
数字除特殊说
明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷 字书写。

2.
一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

（
1
）日期：三测单首页及跨年度第
1
日需填写
-
年
-
月
-
日（
2012-05-28
）
；
每页体温单 的
第
1
日及跨月的第
1
日需填写
-
月
-< br>日（
05-06
）
。

（
2
）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（
3
）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写
14
天，若在
14
天 内进行第
2
手术，则
将第
1
次手术天数作为分母，第
2次手术天数作为分子填写。

3.
生命体征绘制栏：体温、脉搏、呼吸应同步测量 并记录。
7
岁以下儿童可只记录体温。

（
1
）
4 0
℃～
42
℃之间的内容记录：
用红笔
（或专用印章）
在< br>40
℃～
42
℃之间纵向填写“入
院、转入、手术、分娩、出院、死亡 “等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时
间，
按
24
小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，
死亡时间以“死亡于×时×分”
的方式表 述。

（
2
）口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×’表示，肛温以蓝”○” 表示。

（
3
）每小格为
0.1
℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单
35
℃

～
42
℃之间，
相邻温度用蓝线相连。

4.
特殊项目栏

（
1
）大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子 记录大
便次数。例：
1/E
表示灌肠后大便一次；
0/E
表示灌肠后 无排便；
1
，
1/E
表示自行排便
1
次、灌肠后又排便一次 ；※表示大便失禁；

※
/B
表示清洁灌肠后大便多次；☆表示人造
肛门。

（
2
） 小便：小便已解用“
+
”
，小便未解用“
0
”
，小便失禁用 “※

”表示，若只需记录
24
小时小便量时，用数字表示，写在小便栏，计 量单位为“ml”（不写）
。

肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也应用“+”， 若需记录小便量时，用数字记录，计量
单位为“ml”。

体温单书写要求

（
3
）体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周至少测量记录一次 ，特
殊情况：
如因病情或特殊原因不能测量时，
在体重栏内，
填写“平车”或 “卧床”。
单位：
公斤（
kg
）

（
4
） 身高：记录频次，新入院患者当日视病情测量身高并记录，一般只记录一次，如病情
不能测量时，在身高 栏内填写“平车”。单位
(cm)
(5)
血压：记录频次：新入院患者当日应测量 并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量
并记录，每周至少记录一次。如为下肢血压应当注明。

记录方式：收缩压
/
舒张压（
130/80
）
；下肢血 压记录为
:130/80(
下肢）

单位：毫米汞柱（
mmHg
）

(6)
出、入量：记录频次 ：应当将前一日
24
小时总出、入量记录在相应日期栏内，第隔
24
小时填写
1
次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如
1600
（
18
小时）并自医
嘱开立日开始记录。单位：
ml
体温单书写要求

（
7
）

药物过敏史：
患者如果有药物过敏史，
应 在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏
药物名称。
多种药物过敏时，
可依次填写，< br>患者如为高敏体质，
具体药名不详，
可在相应

内
注明“高敏体质（药名不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应

的日期

内
填写药名。

（
8
）空格栏：可增加的观察内容和项目（一般不设置）

二、医嘱单

（
1
）
长期医嘱单：
是医师根据患者 病情需要开立的、
按时间反复执行的书面医嘱。
有效期
一般在
24
小 时以上，如果未停止，则一直有效。

医师开出医嘱生效后，处理医嘱的护士核对确认后签名。

开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。

电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。

（
2
）临时医嘱：是指医师根 据患者病情需要开立的、有效时间在
24
小时之内、一般仅执
行一次的书面医嘱。有的 需立即执行，有部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、
X
线摄片。

“护士签名栏”，由执行医嘱护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责

输血及 血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双
签名。
“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者
的时间。< br>
要求立即执行的“st”医嘱，需在
15
分钟内执行。
（曲马多）

临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，
仅在
12
小时内有效。
若在12
小时内未执行，
则由护士用红
墨水笔在执行栏内定明“未执行”，并在签名栏 内签名

因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用 蓝
黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明

各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧