珍珠明目液医院工作简报模板

2021年2月13日发(作者：a片快播)

医

院

工

作

简

报

第
***
期

*******
医院编






★







二
0
一四年十一月十日



















医院质量监测专项通报

为了进一步提高 医院规范化、科学化管理，促进医疗质量持续改进，确保患者安全，现将
2014
年第三季度医 院临床、医技科室各项
院级监测结果向全院各科室反馈，请各科室针对本部门存在的问题，进行原因分析 ，提出整改措施。

一、病人信息统计


2014年7-9月病人 入院数
3800
3600
3400
3200
3441
300 0
2800
2014年7月
2014年8月
病人入院数
2014年9 月
3283
3189







1


2014
年
7-9
月病人平均 住院日
12
11.5
11
10.5
10
9.5
9< br>2014
年
7
月
2014
年
8
月
病 人平均住院日
11.57天
11.04天
11.43天





2014
年
9
月

























2014年7-9月死亡率
1.4
1.2
1
0 .8
0.6
0.4
0.2
0
1.2%
0.83%
0 .94%
2014年7月
2014年8月
2014年7-9月病人死亡率
20 14年9月


2












2014
年
7-9
月急诊病人数
1100
600
2014年7月
2014年8月
急诊病人数
1426
1189
1279
2014年9月












3
二、抗菌素使用监测
QPS.3.18


2014年 7-9月门诊抗菌药物处方使用率
40
30
20
10
0
20 14
年
7
月
2014
年
8
月
2014年
9
月
33%
7.4%
33%
7.2%
33%
7.18%
目标值小于等于
33%
监测值

2014年7- 9月住院患者抗菌药物使用率
80
60
40
20
0
2014 年7月
2014年8月
2014年9月
60%
43.24%
60%< br>45.45%
60%
42.45%
目标值小于或等于
60%
监 测值





4


我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为≤33%，住院病人抗菌药物使用率目标值为≤60%，
20 14
年
低于目标值，说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。

7-9
月上述两项监测结果均

三、给药差错与接近失误的控制
QPS.3.6

2014年7-9月制剂室差错率与临界差错率


0.8
0.5< br>0.2
-0.1
-0.4
-0.7
-1

0.05%
0
0.06%
0
0.06%

0

2014
年
7
月
2014
年
8
月
差错
临界差错
2014
年
9
月
2014年7-9月药库差错与临界差错发生率（%）
0.35
0.25
0.15
0.05
-0.05
0.178%
0.242%
0.157%
0
0
0
2014
年
7
月
2014
年8
月
2014
年
9
月
差错
临界差错

5

2014年7-9月调剂室差错和临界差错发生率（%）
0.5
0
-0.5
-1
2014
年
7
月
2014
年
8
月
2014
年
9
月
0
0.1103 %
0
0.1101%
0
0.11%
差错
临界差错
一 、药库发生药品采购差错的主要原因是：

采购员对药品用量不熟悉，对药品质量不重视，7
月未经药学部同意
,
就购进首营品种
:
妇炎消胶囊；
8
月份造成注射用丹参沉淀堵管；

9
月未认真执行交接班制度，也未及时和 临床科室沟通，造成猪肺磷脂胆碱注射液未报缺药就造成断药。

整改措施：
购进首营 药品必须征得药学部同意，要求库管员、采购员加强与药房的沟通，及时掌握库存及用药信息。

一、

制剂室：
因中药用水量误差，导致煎药数量误差

整改措施：
调整煎药用水量，减少中药煎剂数量错误。

二、调剂室出现临界差错的主要原因
：

1
、

医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。

2
、

医嘱处方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强，开方不严谨。

3
、

部分医嘱
(
处方
)
用药错误
,
如
:
溶媒量选择不合理
;
超剂量用药等
.
4
、

调剂人员在调配药品时不仔细，没看清药品的数量，造成多拿、少发现 象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。

5
、患者取药高峰期，调剂人员错将名称相似的药品发放与患者。

6
、部分药房调配人员未严格按照“四查十对”审核处方就调剂药品。

整改措施：

1
、

临床医师加强药学知识的学习，并严格认真审核处方，按《处方管理办法》执行。

2
、

建议临床医师和药学人员加强专业水平，熟知药物的用法、用量，为临床合理用药提供保障。

3
、

药品分类摆放，相对固定并定期检查，将包装规格相似的药品间隔放置并明确标识。

4
、

加强调剂人员的责任心，严格按“四查十对”认真审核处方并调剂药品，提高药品发放准确性。

5
、

改进信息系统提升药学人员的工作效率，减少差错。


6
、

针对医嘱（处方）用药错误，审方药师及时与开放医师沟通 联系，停止不合格医嘱，重新开具合格医嘱。

6



六、新生儿完全母乳喂养合格率监测
PC
2014年7-9月新生儿完全母乳喂养率
100
90
80
70
2014年7月
2014年8月
2014年9月
92%
86.6%
90.3%
100%
目标值100%
完全母
乳喂养
合格率










完全不能母乳喂养的原因：

1
、早产儿家属放弃治疗，拒绝母乳喂养。

2
、健康宣教不到位，母亲因个人原因，坚决拒绝母乳喂养。

3
、 母乳喂养姿势不当，婴儿吸吮力差，导致乳头皲裂、未及时得到医务人员正确有效的母乳喂养指导。
< br>4
、早产儿出生后转入
NICU
，母婴分离的情况下，开奶时间延迟，泌乳没有 足月产母亲多。

整改措施：

1
、加强母乳喂养的宣教及实施，鼓励母乳喂养。

2
、协助转
NICU
患儿母亲正确收集母乳，进行母乳喂养。

3
、对母婴分离者，利用吸乳器刺激开奶、泌乳。

4
、加强对工作人员培训及考核。


7



2014年7-9月清洁手术切口感染率
2.5
1.5
0.5-0.5
2014
年
7
月
2014
年
8
月
目标值小于或等于
1.5%
监测值
2014
年
9
月
0
1.23%
1.75%
1.5%







清
洁
手
术
感
染
率
监
测
:
7
月
份
未
发
生
、
8
月
份
1
例
，
9
月
份
2
例
。

主
要
原
因
：
8
月份
1
例为3
个月大的患儿
,
可能是营养欠佳，抵抗力低下与感染有关。
9
月
份
2
例
，
一
例
是
内
固
定
物
植
入
后
感
整
改
措
施
：
已
与
相
关
科
室
的
主
管
医
生
沟
通
，
加
强
操
作
过
程
中
的
无
菌
观
念
，
消
除
引
起
手
术
部
位
感
染
因
素
，
降
低
手
术
切
口
感
染
率
。


染
；
一
例
为
病
人
自
身
的
体
质
、
病
人
的
卫
生
条
件
、
营
养
状
况
差
造
成
。



4
2014年7-9月呼吸机相关肺炎感染率< br>2.25%
2.59%
0.87%



2
0

-2
8
2014
年
7
月
2014
年
8
月
2014
年
9
月

















9
三季度使用呼吸机感染 人数
8
人，
12
例次，
感染率
1.96%
，
感染例次率
2.93%
；
较上季度感染率下降
0.63%
，
例次率下降
1.22%
。

主要原因：

1
、患者病情危重入院时伴随并发症多，增加感染危险性。

2
、使 用呼吸机时间长，使用时间最短
2
天最长
41
天，平均使用时间为
1 4
天。

3
、特殊的医疗环境，设备密集、人员多，操作多，都可能造成交叉感染的发生。
< br>4
、因住院患者较多，没有完全按照手卫生规范要求进行手卫生，手卫生依从性有待进一步提高。

5
、保洁工作不能完全满足清洁环境要求，加强对保洁员监督与考核。



九、手卫生监测
QPS.3.10
2014年7-9月手卫生 依从性监测
69
66
63
60
2014
年
7
月
64.64%
65.14%
62.22%
2014
年
8
月
63.38%
70%
63.74%
63.26%
2014
年
9
月
目标值小于或等于
70%
上半月
下半月


医院手卫生依从性监测已达到
60%
以上，但实际暗访结 果远远低于各科室的上报数据，请各科主任、护士长切实负起责任，按
照
JCI
标准要 求进行督促、检查、落实手卫生，保证监测数据与实际情况相符。通过持续改进，促进手卫生依从性不断提高。< br>
十一、给药差错和临界给药差错发生率
QPS3.6
2014
年< br>7-9
月给药差错和临界差错发生率
1
0.42%
0.5
0< br>0.71%
0.1%
0.014%
2014年8月
0
0.01 4%
-0.5
2014年7月
2014年9月
给药差错发生率
临界给 药差错发生率



10


临界给药差错原因分析：


1
、患者外出检查、治疗未能遵医嘱核对给药。

2
、

医嘱开具不规范，药房发药不及时，导致不能按时给药。

4
、

输液前未认真查对，造成药液挂错。


3
、

药品外包装相似，查对不到位。


整改措施：

2.

规范医嘱的准确性，确保及时给药。

3.

严格执行“三查八对”
。


1.

合理安排患者外出检查时间，按医嘱给药。



4.

严格规范，认真执行，对责任人进行相应的处罚。


十二、意外脱管发生率及再插管率检测
QPS3.14
2014
年
7-9
月意外脱管发生率及再插管率
0.3
0.2
0.1
0
-0.1
0.2%
0.1%
0
0.04%
0
0.1%
2014
年
7
月
2014
年
8
月
意外脱 管发生率
再插管率
2014
年
9
月


脱管原因分析：

1
、导尿管、宫腔引流管气囊漏气；
2
、 深静脉置管缝线脱落，固定不牢；
3
、对引流管患者不耐受。


整改措施：

11
1
、培训护士掌握规范管路管理流程；
2
、正确评估患者的意识，做到有效的健康宣教及约束；
3
、追溯导管材料质量问题< br>。



十四、收费差错监测
QPS.3.19
2 014年7-9月收费差错率(%)
1.2
1%
0.8
0.4
0.2 %
0.22%
0.17%
0
2014
年
7
月
2014
年
8
月
目标值小于
1%
监测值
2014
年
9
月


















2014
年第三季度共发生收费差错
21
例，发生科室为：肿瘤科 、妇一科、产科、妇二科、特需病房、胸外科、
呼吸科、消化科、血液科、急诊外科、眼科、五官科、普 外科、骨科、神经内科、妇三科、妇四科、口腔科、急
诊内科各一例，中医科
2
例。< br>
出现收费差错的原因：

1
、

多
收现象 ：记账无医嘱、记账无检查报告单，查房费超出住院天数、静脉输液重复记账。

2
、

漏收现象：有医嘱未记账。

建议：

1
、

各科室完善自查自纠制度，对科室物价员进行物价政策培训，规范记账程序。

2
、

加强对记账护士的培训并做到相对固定，做好与相关科室沟通。

3
、

医生开具医嘱要规范，开出申请单后应及时将报告单归入病历。

12