姜枣茶什么人不能喝临床诊疗指南-胸外科分册

2021年2月13日发(作者：椎间盘突出的治疗)
第一章胸壁疾病

第一节先天性胸壁畸形





【概述】





先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构

发生的改变 ，形成各种胸壁畸形。常见的胸壁畸形有：凹陷畸形
(
漏斗胸
)
、

凸出畸形
(
鸡胸
)
、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形 可合并先

天性心脏病，约占
1
．
5
％。中度以上胸壁畸形 患者，除影响心肺功能外，可导

致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。最常见的是漏斗胸和鸡胸胸

壁畸形。





1
．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨

凹陷 。病因尚不清楚，但与家族遗传有关。据统计有家族史者占
20
％～
37
％。

漏斗胸大多发生在小生时或一岁以内的婴幼儿。发病率男多于女，为
4
：< br>1
；

约
1
／
4
的患者伴有脊柱侧凸畸形。 漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的

耐受力降低。漏斗胸可影响心脏、血管功能。因胸骨向后移位，推压心脏向左

移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。漏斗胸

伴脊柱 侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占
18
％～
65
％。< br>
这与胸骨压迫有关。手术矫正后能明显改善心肺功能。





2
鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见，占所

有胸壁 畸形的
16
．
7
％。病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸
壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的

形状分为三种：
I
型是对称型畸形，为最常见类型，占
90
％。胸骨体和下部

肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。Ⅱ型是非对称性

畸形，较少见。占
9
％。表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正

常。
III
型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占
1
％。表现为胸骨柄的 突出和胸骨体

的下陷。鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者’
12
％有家族史。有一半 患者，
11
岁以后才

发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长

发育的时期更明显。患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息

2
临床诊疗指南胸外科分册

症。大部分患者因胸壁畸形，精神上负担重。





【临床表现】





1
．漏斗胸较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长发育差、

消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管

炎；运动后出现呼吸困难或心悸。患者呈凹胸、凸腹特征。多数患儿有特征性

体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，
“钩状肩”畸形。昕诊胸骨左缘可闻收缩期杂音

或心律失常。





2
．鸡胸症状与漏斗胸基本相同。体征主要是胸廓前后径增大，胸骨体

向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。



【诊断要点】



1
．漏斗胸



(1)
病史、症状和体征。



(2)
胸部正、侧位
x
线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部

急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。胸

cT
对胸廓变形显示更清楚。





(3)
诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法：

1
/
85




1)
漏 斗胸指数
(F
2
I)
：
F
2
I >O 30
为重度凹陷；
0
．
21
～
0 30
为中度；
<
0 2
为轻度。





计算公式：
F
2
I
—
a
×
b< br>×
c
／
A
×
B
×
c




a
：漏斗胸凹陷部的纵径；
b
：漏斗胸凹陷部的横径；
c
：漏斗胸凹陷部的

深度；





A
：胸骨长度；
B
：胸廓的横径；
c
：胸骨角至 椎体的最短距离。





2)
胸脊间距：根据
x
线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距

>7cm
为轻 度；
5
～
7cm
为中度；
<5cm
为重度。





3)
盛水量：患者仰卧位，用水置满凹陷处的含水 量
(
毫升
)
。





2
鸡胸





(1)
病史、症状和体征。





(2)
胸部正、侧位
X
线片胸中下部向前隆起，无心肺压迫。





【治疗方案及原则】





1
．胸壁畸形轻，无心肺受压或心理障碍者，不必手术治疗。





2
．漏斗胸重者，心肺功能受到影响，
F
2
I >0
．
21
，胸脊间距中度以上，经

术前准备，应择期施行畸形矫正术。手术时间参考虑患者的年龄，
3
岁前的患

者，部分可自行消失，一般在
3
～
5
岁后才考虑手术。手术方法多为 胸骨抬举

术或胸骨翻转术。

3.
胸畸形重者，经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫正术。手术方法

多为胸骨翻转或胸骨沉降法。

(
刘吉福王天佶田锋
)
第二节胸廓出口综合征

概述

胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和臂丛神经受压而产生

的一系列症状。常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第
1
肋骨畸形、斜角肌

变芽或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结

等 。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。在形成本病的过程中，第
1
肋骨

是构成钳夹作用的重要因素。第
1
肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分侧段的

斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。前斜角肌插入附着在第
1
肋骨

的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面

部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、

肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压

常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。以女性为多见，多数为一侧。

临床表现

1.
症状

因受压神经或血管的不同，症状亦各异。神经性症状较血管性

症状常见。
9 5
％患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神

经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约
10
％的患者有上

肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。血管受压较少见。锁骨下动脉受压时

，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。锁骨下静脉受压

患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。

2.
体征

上肢外展< br>180
°或患肩向下拉时
,
可出现神经血管受压表现
,
尺神经

分布区感觉异常。

诊断要点

1.

病史、症状和体征。

2
/
85
2.

颈胸
X
线照片可发现颈肋或第一肋骨异常。

3.

肌电图检查

测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度

（正常尺神经传导速度均值为
72m/s
）
。





4.
临床试验

Adson
或斜角肌试验，肋锁骨试验（军姿）
、过度外站试验

可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断。



【治疗方案及原则】



诊断明确后．经术前准备，针对病因择期手术治疗。手术径路有后路、前

路和腋路，腋路较常用。手术方式包括第
1
肋骨切除、横突切除，及前斜角肌

的离断。术中注意预防神经粘连或复发。

(
刘吉福王天佑田锋
)
第三节胸壁结核





【概述】





胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。多发生 于
20
～
40
岁

的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发于肺、胸膜的结核灶可直接

扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，

使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓

肿。结核菌也可经血液循环进人肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后

穿破骨皮质而形成胸壁结核．但这种情况比较少见。





胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已是陈旧性病灶改

变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有胸膜增厚的

改变。





胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间

肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道

细小弯曲，在其远端叉进人一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远。

结核脓肿如继发化脓性感染，则可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久

不愈的窦道。



【临床表现】



1
症状多无明显的全身症状，若原发结核病变处于活动期，患者可有

结核感染反应，如低热、盗汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有缓慢增大的肿块，

多无红肿。如继发混合感染，局部皮肤变薄伴红肿，可有不同程度的疼痛，当

自行破溃可形成经久不愈的慢性窦道。





2
体征病灶处呈半球形隆起，基底固定，肿块多有波动。有混合感染

者触痛明显。如出现窦道，皮肤边缘多呈悬空现象。



【诊断要点】





1
．病史、症状和体征。

第一章胸壁疾病
5




2
．脓肿试验穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。





3
．胸部
x
线片可显示出脓肿的 阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病

灶处肋骨的切线位片有时可发现骨皮质破坏改变。亦可见胸膜钙化、肋膈角变

钝或肺内陈旧结核灶。



【治疗方案及原则】



1
．确诊后择期做病灶清除术。



2
．积极全身抗结核治疗，同时注意休息及加强营养。



3
．如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行胸壁

3
/
85
结核的手术。

(
刘吉福王天佑田锋
)
第四节胸壁肿瘤





【概述】





胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼及软组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下组织及乳

腺肿瘤。胸壁肿瘤分为良性和恶性两大类。恶性肿瘤分为原发性、转移性两

类。转移性肿瘤约占一半以上，它包括远隔器官恶性肿瘤转移和邻近器官组织

如肺、胸膜、纵膈、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。





胸壁肿瘤病理类别相当繁杂。原发良性胸壁肿瘤以神经纤维瘤、神经鞘

瘤、纤维瘤、脂肪瘤、骨纤维瘤、软骨瘤，骨软骨瘤，骨纤维结构不良等常

见。原发恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑

肌肉瘤、骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、恶性骨巨细胞瘤为多

见。胸壁 原发骨肿瘤
85
％在肋骨，
15
％在胸骨。临床症状取决于肿瘤大小、

部位、性质及与周同组织的关系。常见的症状和体征为疼痛和局部肿块。





【临床表现】





1
．症状胸壁肿瘤早期可没有症状，
60
％以上的患者有不同程度的局部
疼痛，特别是胸壁恶性肿瘤或转移瘤。恶性肿瘤生长速度常较快，肿瘤坏死可

出现局部溃破、感染或出血。晚期肿瘤可出现体重下降、贫血等。





2
．体征发生在前胸壁或侧胸壁的肿瘤多可触及肿块，在后胸壁的肿瘤

早期常不易发现。局部有不同程度压痛。良性生长速度缓慢，而恶性则生长迅

速。胸壁晚期恶性肿瘤可出现胸腔积液的体征。



【诊断要点】



1
病史、症状和体征。





2
胸部
x
线片胸壁软组织肿块影

骨良性肿瘤一般为圆形、椭圆形，瘤

区可有点状钙化，受累骨可有皮质变薄、局部膨大，但无骨质破坏。恶性肿瘤

主要为侵蚀性骨破坏，可见溶骨或成骨性改变，边缘较毛糙，骨膜可出现层状

增生或病理性骨折。





3
必要时可穿刺活检病理检查。





【治疗方案及原则】





1
．原发性胸壁肿瘤的治疗是手术切除肿瘤；恶性肿瘤应广泛切除，用自

体肌肉组织或生物、人工材料重建胸壁缺损。





2
．胸壁转移瘤如原发肿瘤已切除，或肿瘤发生坏死，溃疡也可手术切除，

在一定程度上有利于改善生活质量和提高疗效。





3
．胸壁恶性肿瘤或转移瘤，术后应辅助放疗或化疗。

(
刘吉福王天佶田棒
)
第二章胸膜疾病

第一节胸膜间皮瘤





胸膜间皮瘤按其病理与临床转归特征又分为恶性间皮细胞瘤与良性间皮细

胞瘤，恶性间皮细胞瘤起于胸膜腔间皮细胞，预后不佳，而良性间皮细胞瘤预

后较好，因此鉴别诊断亦显重要。

一、恶性间皮细胞瘤





【概述】





恶性间皮细胞瘤一般分为局限性恶性间皮细胞瘤和弥漫性恶性间皮细胞瘤

两种。恶性间皮细胞瘤的发病与接触石棉有关。从开始接触石棉到发生肿瘤通

4
/
85
常需
20
～
40
年，但恶性间皮细胞瘤 也偶见于儿童．而患儿的双亲多搞石棉工

作。发病年龄为
50
～
7 0
岁，男性多于女性。病理特点为：弥漫性恶性间皮细

胞瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜，初期在脏层和壁层胸

膜上表现为粗糙的各种形态的白色或灰白色小颗粒或鳞片状结节。进一步发

展，胸膜表面增厚，呈结节状。肿瘤向各方向扩大，最后包绕肺脏，使受累侧

胸廓缩小。到晚期可侵犯横膈、肝脏、心包、心脏、对侧胸膜以及其他纵膈器

官，尸 检发现血行播散型转移约占
50
％。由于间皮组织学的多样性，其组织学

特征及分类亦较复杂。通常将其分为上皮型、间皮型和混合型三种类型，以上

皮型多见。单用光学显微镜检查难以将上皮型胸膜间皮瘤与转移型肺腺癌等区

分。采 用免疫组织化学及电镜检查有助于鉴别，胸膜间皮瘤不能被
CEA
染色，

这可与腺癌区别，胸膜间皮瘤低分子量角蛋白染色阳性，可将其与肉瘤分开。



【临床表现】



1
．恶性间皮细胞瘤患者早期多无特殊临床症状，病情常在不知不觉中加

重。主要症状有咳嗽、胸痛、气短及消瘦。





2
由于病变累及横膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。当疾病进一步发展，

出现体重减轻、干咳、进行性呼吸困难，部分患者可有低热。偶尔也可遇到低

血糖、肥大性肺性骨关节病等，但这种变化也可见于良性间皮细胞瘤。大多数

8

临床诊疗指南胸外科分册

患者合并胸腔积液。





【诊断要点】





1
．有石棉接触史的中、老年人出现持续胸痛、气短且有渗出性胸水的患

者均应考虑恶性间皮细胞瘤的可能。





2 .X
线所见胸部
X
线所见多有胸水，且常可占据胸腔的
50
％，遮盖 胸

膜肿瘤阴影，大约
1
／
3
的患者在对侧胸腔能发现胸膜 斑块。随病情发展肿瘤包

绕肺脏产生多房性胸水，纵膈移向胸水侧。当疾病后期可见纵膈加宽、心影增

大
(
肿瘤累及心包膜
)
、肋骨或软组织遭受破坏。





3 CT
扫描可见到胸膜增厚，不规则多为结节状，在肺基底部最显著。

此点可与其他原因引起的胸膜增厚鉴别。主叶间裂有双重胸膜纤维化或积液，

显得增厚更加显著，若肿瘤发展到叶间胸膜也可见到结节状改变。若在近纵膈

侧肺边缘部不规则呈结节状可能表示肿瘤已侵犯到纵膈。





4
胸水或胸膜活检

间皮瘤引起的胸水约半数为草黄色或血性。胸水为

渗出液，多有葡萄糖含量降低及
pH
减低，因含有大量透明质酸而变得较黏

稠。从组织学方面将恶性间皮细胞瘤分为上皮型、间皮型及混合型三类。上皮

细胞可 以是各式各样，但最多见为骰状
(cuboidal)
，大小相等，带有空泡状核

约占
54
％；间皮型类似一种颇似棱形细胞肉瘤，细胞呈梭形，平行排列，并

有卵圆形或椭圆形核，核仁生长良好约占
21
％；混合型显示兼有上皮和间皮

型两种特点约占
25
％；部分病例的诊断最后仍需建立在开胸进行大块胸膜活

检上。





5
分期与预后恶性间皮细胞瘤预后不良，生存期与疾病发展程度有一

定关系 ，平均生存期为
I
期
lO
个月，Ⅱ期
9
个月，Ⅲ期
5
个月，上皮型病变

平均生存期稍长
(
表
2-1)
。



【治疗方案及原则】





1
．外科 手术治疗仅适于
60
岁以下和
I
期上皮型肿瘤的患者，并主张对手

术中未被完全切除的部分肿瘤在术后应合并高剂量放疗和全身化疗。

5
/
85




2.
化疗培美曲塞
(al imta)
被认为是目前治疗恶性胸膜闻皮瘤最有效的

药物，其他药物如阿霉素、环 磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基苄肼
(procarzine)
对

恶性间皮细胞瘤亦有一定疗效。





3
．放疗放射治疗对恶性间皮细胞瘤效果不满意。





4
．姑息疗法呼吸困难是间皮瘤患者感到最为痛苦的症状，治疗性胸腔

穿刺可以使呼吸困难症状缓解；恶性间皮细胞瘤的另一种常见症状为胸痛，可

能是由于肿瘤侵犯胸壁所致，此种症状局部放疗可能有效，若疗效不满意需给

予镇痛剂。

表
2-1
弥漫性胸膜恶性间皮细胞瘤病理分期






Ⅰ期
T1 N0 M0






Ⅱ期
T2 N0 M0

Ⅲ期
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0-2 M0

Ⅳ期

任何
T N3 M0
T4
任何
N M0

任何
T
任何
N M1

注：
T1
肿瘤侵犯同侧胸膜

T2
侵犯同侧胸膜（包括 壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜）
，且累及膈肌或肿瘤自脏层胸膜侵入肺实质

T3 < br>侵犯同侧所有胸膜（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜）
，且累及胸内筋膜或纵膈脂肪，或壁层软 组或心包

T4
直接侵犯对侧的胸膜、肺

N1
同侧支气管周围，肺门淋巴结受侵

N2
同侧纵膈、隆突下淋巴结受侵

N3
对侧纵膈或肺门淋巴结受侵，任一侧斜角肌或锁骨上淋巴结受侵

M1
有远处转移

二、良性间皮细胞瘤

概述





局限于胸膜的良性肿瘤，与恶性间皮细胞瘤相比其预后良好，但较为少

见，近
25
年来在
Mayo
医院只见到
52
例，多数为良性间皮细胞瘤， 可无石棉

接触史。其病理特点为，大体上为一种坚硬、有包膜，外部有血管网，主要是

充盈的 静脉。
70
％的良性间皮细胞瘤是来自脏层胸膜，
30
％来自壁层胸膜。有< br>
时也可见到肿瘤侵犯到局部肺和胸壁。在组织学上主要为一致的长梭形细胞和

不同数量、大小不等的胶原网状纤维束所构成。肿瘤的起源细胞尚不清楚。有

人认为肿瘤起源于胸膜下的成纤维细胞，另有人认为肿瘤起源于间皮细胞。绝

对区分局部良性间皮细胞瘤和恶性间皮细胞瘤有时较为困难。

临床表现
< br>1.
较常见症状为咳嗽、胸痛、气短，约
50
％的良性间皮细胞瘤患者可无
任何症状，多在胸部常规
x
线检查时被发现；
25
％的患者可 有发热但无其他

感染证据；
20%
的患者可见有肥大性肺性骨关节病
(HPO)
，而且肿瘤愈大愈

常见。当手术切除间皮瘤后，几乎所有患者
HPO
症状相继消失。



2.
良性间皮细胞瘤常合并有副瘤综合征如低血糖症。文献中报道，
360
例

良性间皮细胞瘤患者有
4%
发生症状性低血糖，其发生机制尚不清楚，在肿瘤

6
/
85
被切除后低血糖症状可消失。





【诊断要点】





1
．
x
线所见为孤立的、境界明显的肿块，位于肺周边部或叶间处。肿

块也可以呈分叶状，合并胸水者约占
10
％，有无胸水对预后无任何影响。肿

块也可大到占据整个胸腔，使纵隔、心脏移位，在肿块阴影巾有时可见到

钙化。





2
．开胸探查对于诊断是必要的，由于良性肿瘤如良性间皮细胞瘤同样也

可以引起全身症状．所以强调对怀疑恶性间皮细胞瘤的患者，在采取放疗或化

疔之前，必须取得组织学的证据。



【治疗方案及原则】



良性间皮细胞瘤的首选治疗措施是外科手术切除。如果肿瘤起源于脏层胸

膜，部分肺组织亦相应切除，手术治疗可治愈
90
％的患者，其余患者的病情

可能有反复，这种反复或复发可出现在手术切除
10
年以后。因此，有人主张

手术后每年行胸部
x
线照片检查，以便及时判断有无复发。

(
陈刚王天佑田锋
)
第一节自发性气胸



【概述】



胸膜腔内积气称为气胸。气胸可以是自发的，也可以继发于外伤、诊断性

或治疗性操作。自发性气胸的发生常无创伤或其他直接诱因，可以是原发的，

既没有明确的病因或基础疾病，也可以继发于其他易引起气胸的疾病。





原发自发性气胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是脏层胸膜与肺实质之

间的含气空腔。肺泡壁破裂，肺内的空气进入胸膜腔，则形成气胸。多见于青

年人，男多于女，右侧多于左侧。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的平均张

力较大，从而导致胸膜下大泡形成，但也可见于其他部位。另有报道，原发自

发性气胸有家族性倾向。





继发自发性气胸常见于不同的肺内疾病，诸如结核、矽肺、肺纤维化伴有

支气管阻塞的原发性肺泡癌和转移性胸膜疾病等。但最常见的是慢性阻塞性肺

疾病< br>(COPD)
，其次是应用呼吸机辅助呼吸患者。发病年龄一般
45
～
65
岁。

这种患者的肺大泡形成不像原发性气胸那样由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的进

行性破坏所致。因这种患者原有肺储备功能较低，临床处理比较复杂，其气胸

所致的死亡率较高。

第二章

胸膜疾病





月经期气胸的发生与月经周期变化有关，并且常常复发。多见于
30
～
40
岁的女性，
24
～
48
小时内出现呼吸困难的症状，气胸通常为右侧 ，但左侧甚

至双侧气胸者亦有报道。





婴儿时期发生气胸者虽不多见，但亦有报道出生后婴儿立即行
x
线照片
检查，发生气胸者占全部婴儿的
1
％～
2
％。其中，有症状的气胸接近< br>0
．
5
％，

男婴儿发生气胸是女婴的
2
倍。多数患儿出生时不顺利或有胎儿窒息、复苏、

难产或伴有胎粪、血液或黏膜误吸。伴有呼吸窘迫综合征
(RDS)
的婴儿气胸

发病率较高，无
RDS
的婴儿发生新生儿气胸的机制与肺初次膨胀力学有关。

出生时，肺泡迅速开放，但如果支气管由于吸入血液、胎粪或黏膜发生阻塞，

经过肺 的压力达
45cmH
2
0
，就可以使新生儿肺泡破裂，从而发生婴儿气胸。< br>




【临床表现】





1
．原发自发性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难。

7
/
85




2
．继发自发性气胸常常使得患者已有损害的肺功能降低更为严重，临床

症状也远比原发自发性气胸严重得多。绝大多数继发自发性气胸患者均有呼吸

困难。





3
．月经期气胸的临床特征主要有：①气胸仅在月经期发生；②每月连续

或 间歇多次出现；③以
30
～
40
岁者最为多见；④几乎都在右侧；⑤多数呼吸

困难症状较轻；⑥常合并胸腔、膈肌子宫内膜异位症
(25
％～
3 7
％
)
；⑦常伴

有微小的膈肌缺损“微孔”
(17
％～
47
％
)
；⑧妊娠或应用卵巢功能抑制剂可使

其不发病等。





4
婴儿气胸根据气胸的轻重，可无临床症状或仅有烦躁不安，抑或有明

显的 呼吸急促
(>60
次／分
)
、喉鸣、呼吸三凹征和发绀。通过检查婴儿患侧< br>
呼吸音减低来确定气胸往往有困难，可靠的体征是心尖搏动移位。





【诊断要点】





1
．原发白发性气胸胸部体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低或消失，

气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸部
x
线检查可以

发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹

理。约
10
％～
20
％的患者同时伴有胸腔积液。如果脉率超过
130次／分或血压

低、发绀，应怀疑已有张力性气胸。





2
．继发自发性气胸患者因为患侧肺已有过度膨胀，叩诊呈过清音、触

诊震颤、双肺呼吸音均明显减低，体格检查的意义远比原发自发性气胸者小，

而且所见到的气胸
x
线变化往往和呼吸困难的临床表现不相一致。确立继发

性自发气胸的诊断是胸部
x
线片，鉴别诊断中常需采用
cT
扫描检查 ，以判别

肺内的原发性病灶。

12
临床诊疗指南胸外科分册





3
．月经期气胸的诊断标准诊断标准至今尚未完全统一，目前多主张凡

自发 性气胸在月经来潮前
3
天至来潮后
5
天内发生，
2
个月不少 于
1
次，共达

3
次以上者可作出诊断；有人主张结合其他临床特点把发病时间放宽至月经来

潮后
10
天或干净后
5
天内。





4
．婴儿气胸的临床诊断胸部
x
线片是气胸与下列疾病 鉴别的基础，包

括：纵隔积气、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊肿、膈疝等。对于有

RDS
的新生儿或任何
RDS
病情恶化的婴儿都应考虑到气胸。



【治疗方案及原则】



自发性气胸治疗需注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可

能性。





1
一般治疗气胸患者均应卧床休息、限制活动、化痰、镇咳、止痛，

有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，严重呼吸困难者可予吸氧治疗。一

般肺压 缩
<30
％，无明显呼吸困难者，不需抽气等外科治疗，可卧床休息，定

期随诊，大多患者的胸膜腔内的气体可以自行吸收。





2
．急性气胸的处理急性气胸肺被压缩
>30
％，应当抽气减压， 促使肺

脏复张。抽气部位在患侧锁骨中线第二肋间，局限性包裹性气胸应当在胸片的

指导下定位，在积气最多的部位抽气。如抽气后无缓解，或肺被压缩
>60
％，

或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式引流术，引流管安放部位亦是患

侧锁骨中线第二肋间，或积气最多的部位。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔

内是否有持续漏气、肺脏复张情况以及胸腔内出血情况。





3
张力性气胸的处理张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急

8
/
85
排出胸腔内高压力的气体十分重要。





在紧急情况下，可用
18
号针头尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪

开一小口，针头经患侧锁骨中线第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患

者吸气时，胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。





在紧急排气后，患者情况趋于平稳，应安放胸腔闭式引流管，以利气体排

出，观察气胸的发展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸

壁之问 形成粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放
48
～
72
小
时之后，摄
x
线胸片，若肺完全复张，胸引管内无气体溢出，
24小时后再复

查胸片，病情稳定，可以拔除胸管。





4
．双侧同时发生的自发性气胸的处理双侧同时发生气胸，占自发性气

胸的
2
％～
6
％。由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险，必须及时处
理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，使肺膨胀，从而维

持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积，尤其是在决定手术治疔前安

第二章膏最癀瘸
13
放
t
以防在麻醉、气管插管呼吸机正压通气的情况下，加重病情。对于年轻无

肺内其他病变的患者，可行一期手术，胸骨正中切口，切开纵隔胸膜，同时处

理双侧气胸，或先行一侧开胸，处理一侧气胸后，同样方法再处理另一侧气

胸。对年龄较大或合并有其他肺内疾患者宜行分期手术治疗。





5
·自发性气胸合并胸腔内出血的处理胸内粘连带在气胸时被撕断，导
< br>致血管出血。因此，白发性气胸除了一般处理气胸的方法之外。
l
临床上更需注

意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管，给予止血药，适当输液

等；当 患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、胸腔引流管内血量
>100ml
／
h
，

持续
3
小时
,
应积极开胸探查，全身支持疗法。当胸腔内 慢性出血或急性出血

处理不及时，会出现凝固性血胸和机化性衄胸，亦应手术清除胸内凝血块，以

防肺脏被压迫萎缩或继发胸腔内感染。





6
手术治疗


自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大泡，以及肺大

泡的基础病变，并可采用胸膜粘连方法，解除纤维素包裹或纤维板对肺脏的

束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利于肺脏尽早复张，了

解引起气胸的基础病变，采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。手术适应

让有：





(1)
张力性气胸。





(2)
复发性气胸：首次自发性气胸发作，应建议行胸腔闭式引流术．但对

于术后破口长期不愈合；或同侧再次发作自发性气胸，应外科手术治疗。





(3)
慢性气胸：自发性气胸在急性发作时治疗不恰当，使萎陷的肺表面纤

维素沉积，形成纤维板，肺表面破口不能闭合，肺脏难以复张。手术的目的是

缝闭肺表面破口，切开或切除肺脏表面的纤维板，使肺尽可能复张。

(
陈刚王天佑田锋
)
第三节脓


胸





胸膜腔积脓称为脓朐。近年来，由于医疗条件的改善和抗生索的不断更

新，脓胸的发病率和死亡率明显降低。但由于耐药菌的不断出现和胸部手术

的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分为急性脓胸和慢性

14
临床诊疗指南胸外科分册

脓胸。





急性脓胸多继发于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜或肺脓肿等病灶破

9
/
85
溃时．病菌直接进人胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有厌氧菌感染则形成腐

败性脓胸，脓液含有坏死组织，伴有恶臭气味。





胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物存留，气管、支气

管或消化道与胸膜腔相通，可形成脓胸。





邻近器官感染，如肝脓肿、膈
F
脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿、自发性

食管破裂、纵隔畸胎瘤感染破裂和纵隔淋巴结炎等均可引起脓胸。





血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。





脓胸的病理改变是：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，胸膜充

血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色清亮的渗液，井

有少量纤维蛋白沉积和多形核白细胞存在，此阶段为急性期或渗出期。此时若

给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能的影响不

大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细菌侵入增多，白细胞数量也

逐渐增多，血管母细胞及成纤维细胞增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋

白沉积，尤以壁层胸膜面为著，渗出液转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白期
a
纤维素膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜粘连，使脓胸局限化，形成局限

或包裹性脓胸。如果感染未得到控制，范围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓

胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸循环

功能。





由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不同，脓液性状各异。金黄色

葡萄球菌引起的脓胸，因脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易

形成粘 连而出现多房性脓腔。溶
IlIL
性链球菌
{l
起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄

色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重，不易

局限，常形成全脓胸。





【临床表现】





1
．患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适等。





2
．合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者

多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀。





3
．患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈

浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊

呈实音。





【诊断要点】





1
．
x
线检查可见胸腔积液引起 的致密影。少量积液时
(IOO
～
300m1)
第二章胸膜燕病
15
肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液
(400
～
1_
】
(_0II
】
】
)
时，显示弧形阴影。脓

气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓

胸常表现为包裹性阴影。





2
．
cT
扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义。





3
在
x
线定位和
B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及

药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。



【治疗方案及原则】



1
．全身支持治疗鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高维生

素饮 食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、
J
】
IL
浆 、

白蛋白等，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血，增加抵抗力。





2
．控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取

10
/
85
敏感有效的抗生素，尽快控制病情。





3
．脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。

遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后

脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的

脓胸也应行胸腔闭式引流。

二、慢性脓胸





【概述】





慢性脓胸的病因是：①急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或虽做引

流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积和凝血块堵塞造成引流不

畅；引流管插人脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，脓液潴留；脓腔呈多

房分隔状，留存在没有引流的脓腔；②病原菌为耐药性化脓菌、结核菌、真菌

和阿米巴等；③脓腔中残留异物；④合并持续存在的支气管胸膜瘘、食管胃吻

合口瘘、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿，造成脓胸的感染灶长期存

在，使脓胸长时间不愈。





慢性脓胸的病理改变是：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸膜上并逐

渐增厚机化 ，形成
O
．
3
～
2cm
厚的纤维层，表面有肉芽组织。结核 性脓胸有干

酪样物质及钙化。因壁层胸膜上的纤维组织收缩，肋间隙变窄，肋骨断面呈三

角形。肋间肌萎缩纤维化，胸廓下陷，脊柱侧弯，纵隔向患侧移位，膈肌粘

连、升高。脏层的纤维层紧裹在肺脏表面，使肺不能膨胀，严重地影响呼吸

功能。因 长期慢性缺氧，患者可发生杵状指
(
趾
)
。慢性感染中毒使肝、肾、

脾发生淀粉样变。有些慢性脓胸直接破溃，从肋间隙穿出在胸壁上形成

脓肿。

16 l
临床诊疗指南胸外科分册



【临床表现】





l.
由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、乏

力、贫血、低蛋白血症等。





2
检查可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧

移位 ，脊柱侧弯，杵状指
(
趾
)
，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。



【诊断要点】



1
．胸部
x
线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄．多呈密度增强的毛玻璃

状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。





2
胸部断层和
CT
扫描可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有

无病变。





3
．胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗有指导意义。





【治疗方案及原则】





1
．慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地保

存 和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于
50ml
时进行。术前应加强

营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效抗生素控制

感染。





2
．调整引流管，保证脓液引流充分。引流管的位置要选在近脓腔底部，

但又不能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径一般要求内径要

达到
1
～
1 5cm
，深入脓腔
2
～
3c m
，并留有侧孔，以利于充分引流。脓液很少

时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入脓

腔。在逐渐退出引流管的同时，要更换细引流管，以便促进脓腔的闭合。

11
/
85




3
术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、

严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤

维板剥 脱术、胸廓成形
(
胸膜内胸廓成形
)
术和带蒂大网膜填充术。由于胸膜

外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、成功率低，现已很少采用。

(
于长海王天佑田锋
)
第四节乳糜胸



【概述】



乳糜液积存在胸膜腔内即称乳糜胸。有多种原因可以引起乳糜胸，常见的

原因是创伤
(
手术或胸外伤
)
和恶性肿瘤
(
包括恶性淋巴瘤
)
对胸导管的直接

损伤、破坏、压迫和侵蚀。少见的病因还有原发性淋巴管疾病、丝虫感染等。

第二章胸膜疾病
17


【临床表现】



1
．大量的乳糜液蓄积在胸腔可以造成呼吸困难、心排出量减少和循环血

量不足，临床上出现气短或呼吸崩难。



2 .x
线胸片见单侧或双侧胸腔积液。



3
．胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血性。



【诊断要点】



1
．症状和体征。



2.
影像学检查胸部
x
线、
cT
。



3
．个别情况下胆固醇性和结核性胸膜炎以及类风湿关节炎和恶性肿瘤引

起的胸腔积液也可以呈牛奶样，因含有微量的脂肪和脂肪球，使苏丹Ⅲ染色呈

阳性反应。分析胆固醇／甘油三酯的比例有助于鉴别诊断。真正乳糜胸的胆固

醇／甘 油三酯比值
<1
，而假性乳糜胸则
>1
。另外，如果每
100ml< br>胸液中甘油

三酯的含量
>110mg
，则
99
％是 真乳糜胸，如果甘油三酯的含量
<50mg
，则

仅有
5
％是真乳糜胸。最简便的鉴别方法是让患者吃奶油制品，如果乳糜液明

显增加则支持乳糜胸的诊断。





4
乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质和淋巴细胞，电解质成分和血浆中

的电解质成分一样。所以乳糜液的大量丢失，可迅速引起患者脱水、营养障

碍、水及电解质失衡、免疫力下降和全身衰竭。



【治疗方案及原则】





1
．乳糜胸一日确诊，应立即采取禁食、输血、静点白蛋白、补液、静脉

高营养等措施维持营养和水、电解质平衡。口服无脂饮食或中链甘油三酯饮食

以减少乳糜液量。





2
胸腔穿刺和胸腔闭式引流促使肺完全膨胀，脏层胸膜与壁层胸膜贴紧

后粘连，消灭胸膜腔间隙。





3
恶性肿瘤引起的乳糜胸应给予放射治疗，促进胸导管和淋巴管瘘孔的

闭合。





4
．通过有效的保守治 疗，约
1
／
2
的乳糜胸患者可以治愈，而另外
1
／
2
则

往往需要手术治疗．手术方法为低位结扎胸导管。

(
于长海王天佑田锋
)
第三章肺部疾病

第一节非小细胞肺癌





【概述】





原发性支气管肺癌
(
简称肺癌
)
是起源于支气管上皮的肺部最常见的恶

12
/
85
性肿痛。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续
60
年来唯一逐年明显上

升的肿瘤，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的
1
／
4
。从
2 0
世纪
70
年代到
90
年代这
20
年中，肺癌死 亡率上升了
147.4
％，成为我国城市人口中四大恶

性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但现在，女性

患者急剧 增加，男女之比由
8
：
1
降到
2
：
1
。能 获得手术治疗机会的肺癌，

仅占就诊肺癌患者总数的
15
％～
20
％，这些都说明肺癌威胁人类健康的严

重性。





病因

烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、饮食因

素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。





病理以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组织类型分

为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大

细胞癌等。肺癌的播散方式有：直接提润、淋巴转移和血行转移。远处器官转

移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多见。





【临床表现】





1
．支气管肺部 表现①咳嗽：约有
70
％的肺癌患者主诉为咳嗽，刺激性

咳嗽是肺癌最常见的症状。②咯血：约有
50
％的肺癌患者痰中带血丝或小血

块．大口咯鲜血者少见。③胸痛；肿瘤累及壁层胸膜而引起胸痛，当肺尖

Pancoast
瘤压迫臂从神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈疼痛，而

且可出现
Horner
综合征。④发热：多因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性肺部炎
症和肺不张所致。周围孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引

起，即所谓“癌性热”
。





2.
肺外表现①胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉返

神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，则为肿





18
第三章师部疾病


19
瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。②胸外表现：肺癌

最多见的 胸外表现是杵状指
(
趾
)
和增生性骨关节病，常累及手指、腕、膝

及踝关节．可出现关节肿痛及僵硬。小细胞癌可有内分泌异常表现，如库欣

综合征、抗利尿激素分泌异常、高血钙症、促性腺激素分泌过多及神经肌病

等。血液系统可表现有贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和弥散性

血管内凝血。上述症状和体征的原因虽未完全明了，但这些症状和体征可出

现在肺癌被发现之前，这在诊断上有较重要的意义。③胸外转移表现：肺癌

可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。有的患者转移可能为最早的

表现。



【诊断要点】



l
症状和体征。



2
．影像学诊断



(1)x
线检查：传统的
x
线检查
(
正侧位胸片
)
仍是肺癌影像诊断的首

选。
5
％～
15
％的肺癌患者单凭
x
线检查就可发现肺部的病灶。电视透视可动

态观察肺部病变及膈肌运动情况．对确定肿瘤是否侵犯膈神经有帮助。





(2)cT
检查：疑诊肺癌的患者应常规行胸部
cT
检 查。
cT
扫描可发现

或证实肺门周围肿块，还可显示周围型肺癌结节及可以发现常规
x
线胸片不

能显示的胸腔积液，评价纵隔淋巴结是否肿大。
(1
判断肺癌侵犯胸壁的敏感

性为
64
％．特异性
74
％，假阳性率
44
％，假 阴性率
9
％；判断侵犯纵隔的敏

13
/
85
感性为
76
％，特异性
80
％，假阳性率
33
％，假阴性 率
14%
。





对
N1< br>肺门淋巴结的诊断，
cT
的敏感性为
57
％，特异性
85％．假阳性率

38
％，假阴性率
16
％。对
N2、
N3
纵隔淋巴结的诊断，
cT
的敏感性为
69
％，< br>
特异性
75
％，假阳性率
45
％，假阴性率
13< br>％。





肺癌容易转移到肝、脑、骨骼、肾上腺和肾脏等部位。因此，只要临床诊

断肺癌就应 常规做颅脑磁共振显像
(MRI)
检查、全身骨扫描
(EcT)
和上

腹部超声或
cT
扫描
(
包括肝、双侧肾上腺和双侧肾脏
)< br>。





(3)MRI
检查：胸部MRI
扫描不但能从横断位、冠状位和矢状位等多个

位置进行观察，而且可以用 不同参数
(T1
，
T2
及质子密度
)
增加对疾病的检

出率和鉴别能力。
MRI
还可利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血管，

尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。此外，头部
MRl
还有

助于发现常规
cT
扫描不能发现的小转移病灶。临床确诊小细胞肺癌的患者应

该常规行颅脑
MRI
检查，除
I
期非小细胞肺癌，都应该在治疗前行 颅脑
MRI
检查。





(4)P ET
检查：
FDG
／
PET
显像通过了解病变的葡萄糖代谢活性及其 变

临床诊疗指南胸外分册

化对肺癌进行诊断。同
CT
相 比．
PET
能更准确地鉴别肺部肿块的良恶性及

确定纵隔淋巴结转移分期。
PET
功能显像与
CT
等形态学检查相互结合分析

对临床 有型大的帮助。但
PET
诊断肺癌的假阴性和假阳性可达
20
％左右，且
该检查价格昂贵。



3
其他诊断方法



（
1
）痰脱落细胞学检查：肺癌痰细胞学检查的阳性率随检查技术水平、肿

瘤部位、病理类型、痰液采集和选材的不同而不同，阳性率在
40
％～
80< br>％之

间。中央型肺癌、有血痰者检出率较高。鳞癌、小细胞肺癌也有较高的阳性

率。痰液 的采集以晨起从肺深处咯出的血痰为好一涂片时间以
15
分钟内为宜。

连续
3-5
天的痰细胞学检查可提高检出率。





(2)
纤维支气管镜检查：能直视病变并取活检达到病理组织学诊断的目

的。对周围型肺癌，可利用支气管冲洗液进行细胞学检查，经纤维支气管镜还

可行纵隔淋巴结或肺穿刺活检。纤维支气管镜诊断中央型肺癌的敏感性为

83%，周围型则降为
66%
，纤维支气管镜检查肺癌的假阳性率为
1
％。纤维 支

气管镜检查除有定性诊断价值外。还能帮助定位，确定支气管壁受侵的范围，

对手术方案的设计有指导作用。





(3)
经皮肺穿刺活检：多在电视透视下、
CT
指引下或超声指引下进行，

是一种创伤性检查，有引起气胸、出血和针道种植转移的可能。不主张常规应

用．时不愿意接受手术或手术禁忌者可以应用。其诊断的敏感性为
88
％，特

异性
97%
．假阳性率
1%
．假阴性率
21
％。气 胸发生率
30
％，但仅
10
％的患

者需要胸管引流





(4)
电视胸腔镜：能对胸膜腔进行全面的观察并进行胸膜活检；对肺周

罔型的小结节可行楔形切除做病理检查。需要指出的是，电视胸腔镜检查

属于创伤性检查，只有非创伤检查完成之后仍然未能确诊的病例才考虑

使用。





(5)
纵隔镜：经颈部纵隔镜检查判断气管前间隙淋巴结和偏前方的隆突下

淋也结的性质。经胸骨旁纵隔镜检查可判断主动脉弓下和弓旁淋巴结的性质。

纵隔镜 评价纵隔淋巴结转移的敏感性为
84
％．特异性
l00
％，假阴性率
9
％，

14
/
85
假阳性率
0
。





(6)
剖胸探查：少数患者．临床和影像学检查怀疑肺癌，但缺乏病理学诊

断根据．可剖胸探查．以便确诊和治疗。





4
依据以上诊断方法．在治疗前对肺癌做出分期
(
临床分期
)
，以 便确定

治疗方案。

第三童肺部疾病
21


【治疗方案及原则】




大多数肺癌患者在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除作为主

要的或唯一的治疗方法。对其余较局限的非小细胞肺癌患者，手术切除是最为

有效的治疗方法。



1
手术适应证



(1)I
、Ⅱ期的非小细胞肺癌。



(2)
部分经过选择的Ⅲ期非小细胞肺癌如
T3N1M0
肺癌。



(3)
个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。



(4)
高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察，

且病变能完整切除者。



(5)
症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制，

从减轻症状的目的出发，可行姑息性切除。



(6)
部 分无胸腔积液的
T4
肺癌，经系统分期评估无远处转移且肿瘤能达

到完全性切除者，可对部分患者进行有选择的外科手术。



2
手术禁忌证



(1)
已有多发远处转移，如肝、肾、骨骼等。



(2)
有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结
N3
转移。





(3)
有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆突增宽、同定。





(4)
已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹。





(5)
心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病．不能耐受手

术者。





3
模式选择肺癌的治疗 模式应根据患者的全身情况及
TNM
分期选择。





(1)I
期
(T1-2N0M0)
肺癌，
I a
期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门、

22

临床诊疗指南胸外科分册

纵隔淋巴结系统清扫，术后无需辅助化疗或放疗。
I b
期肺癌，肿瘤大于
4cm
者，术后辅助化疗可以延长患者的
5
年生存率。





(2)
Ⅱ期
(T1-2N1M0 T3N0M0)
肺癌的治疗模式：①
N1
Ⅱ期肺癌的首选

15
/
85
治疗为肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫。术后需行二药含铂方案的辅助化

疗。②
T3 Il
期肺癌可分为
4
种类型：侵犯胸壁、侵犯纵隔、侵犯距隆突
2cm 以内的主支气管和
pancoast
瘤。这类肺癌以手术切除为主要手段。术后要进

行辅助放、化疗。





(3)
Ⅲ期肺癌的治疗模式：从肿痛治疗学的观点看，Ⅲ期肺癌可分为可切

除和不可切除两大类。可切除肺癌包括一部分临床分期为
l
、Ⅱ期但术中才发

现有纵隔淋巴结
N
，转移者，电包括影像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移，

但估计能完全切除者。不可切除Ⅲ期肺癌指的是影像学上纵隔有团块状阴影，

纵隔镜 检查阳性者以及大部分
T4
、全部
N3
肺癌。①可切除的
N2
Ⅲ期非小细

胞肺癌目前的治疗模式为二药含铂方案的短程术前新辅助化疗
+
手术切除。标

准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫。术后辅助化疗有提高远期生存的

好处。也可行术后放、化疗。②不可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌，应进行同步

化、放疗。





(4)
Ⅳ期肺癌的治疗模式：Ⅳ期肺癌以化疗为主要手段，治疗目的为延长

寿命，提高生活质量。单一转移灶
(
脑或肾上腺
)
而肺部病变为可切除的非小

细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则

进行。

(
刘阳支修益周清华
)
第二节小细胞肺癌





【概述】





小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种，发生率占肺癌总

数的
15
％～
20
蹦。起源于支气管黏膜上皮和黏膜腺内的嗜银细胞，能分泌异

位激素或肽类物质。好发于肺门附近的主支气管，多属中心型。临床特点是生

长迅速，淋巴和血行转移早，属全身性疾病，治疗效果与预后较差。文献报道

近年小细胞肺癌发病率有增加趋势，尤其是青壮年吸烟者，应引起临床医师的

重视。早期诊断、早期治疗是小细胞肺癌获得较好疗效的关键。





【临床表现】





小细胞肺癌临床表现的特殊性在于它的高度恶性，往往在肺内原发灶很小

第三章肺部疾病
23
时，即有淋巴结转移或远处转移，甚至有的患者以转移灶症状为首发表现。肝

脏是小 细胞肺癌最易转移的部位，占
15
％～
30
％，其他常转移的部位依次是
脑、胸膜、骨骼等。



【诊断要点】



鉴于小细胞肺癌肿瘤学行为的特殊性，临床上特别强调治疗前明确病理学

诊断，然后再设计综合性治疗方案，这对提高小细胞肺癌的治疗效果和改善预

后至关重要。术后病理学检查才明确为小细胞肺癌者，往往失去了术前新辅助

化疗的机会。临床病理学诊断常可采用痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检

查、灌洗液细胞病理学检查而确立；对仍不能病理确诊者，可行经皮穿刺肺活

检或电视纵隔镜纵隔淋巴结活检获得诊断。此外，肿瘤标记物
NSE
等检查可

作参考。





小细胞肺癌的临床分期对治疗方法的选择及预后有重要意义。放疗、化疗

的患者多采 用
Zelen
介绍的美国退伍军人管理局两期分法，即局限期和广泛

期：所 有病灶可包括在
1
个放疗野内者属局限期，病灶已超越
1
个放疗野者属

广泛期。这一分期法简单实用，但由于没有对局限期病变再进一步加以区分，

16
/
85
不利于手术的选择。手术治疗的小细胞肺癌患者，同样根据
1997
年国际抗癌

联盟
(UICC)
修订的国际
TNM
标准分期。





只有在准确分期基础上制定的合理治疗方案才能改善小细胞肺癌的预后。

临床分期前应进行必要的检查，了解胸内外病变的程度和范围。应确定合理的

检查步骤和检查项目，避免重复检查增加患者的痛苦和不必要的经济负担。推

荐以下检查步骤与项目
(
表
3
—
1)
。




【治疗方案及原则】



外科手 术在小细胞肺癌治疗中的地位几经变迁。
20
世纪
70
年代以前以手

术治疗为主。
70
年代后，随着放、化疗在肿瘤治疗中的广泛开展，世界范围

内的多个医疗中心将手术治疗与放、化疗进行了随机性的对比研究，发现小细

胞肺癌 单纯手术治疗的效果较差，其中
Fox
和
Scadding
发表的英国医学研 究

24

临床诊疗指南胸外科分册

会小细胞肺癌手术 与放疗对比研究结果中，手术组
7l
例无
l
例长期生存，放

疗组
73
例有
4
例存活
5
年以上。但随后的研究表明，放 、化疗效果也远不如

人们预期的理想，非手术治疗者多数在两年内死于局部复发和远处转移，即使

局限期 的小细胞肺癌
2
年生存率一般也低于
20
％，少有生存
5
年 以上者。

1982
年，
Shields
报道美国退伍军人管理局手 术治疗小细胞肺癌
148
例的经验，

5
年生存率达
23
％，确认小细胞肺癌手术治疗的地位。
1 985
年加拿大多伦多

第四届国际肺癌会议重新确定了小细胞肺癌手术治疗的适应证，即
I
、Ⅱ期应

手术治疗，Ⅲ
a
期应尽力争取手术治疗。





近
10
余年的研究表明：小细胞肺癌患者接受手术治疗者明显增加。考虑

到小细胞肺癌为全身性疾病的临床病理学特征，对术前病理明确诊断为小细胞

肺癌的
l
、Ⅱ期乃至部分Ⅲ
a
期患者，应先进行正规新辅助化疗
(Ne0< br>一
Adju
—

vant chemotherapy)
，< br>2
个疗程后再行手术，临床观察发现能明显提高术后生

存率。术后继续辅以规范的辅助化疗和酌情预防性全脑照射等，更能明显提高

术后< br>3
年、
5
年生存率。国内外文献报道小细胞肺癌经综合治疗后生存时间已

与同期的肺鳞癌、腺癌相近。





小细胞肺癌综合治疗原则：





(1)小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争明确病理学诊断
(
痰液、

纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检
)
。





(2)1
期、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，Ⅲ
a
期患者尽力争取手 术。





(3)
术前应行
l
～
2
个疗程新辅助化疗。化疗后
2
～
3
周进行手术。




(4)
手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行肺门、支气管旁及

纵隔淋巴结清扫。





(5)
有肺门及纵隔淋巴结转移者术后应加放射治疗。





(6)
术后继续辅助化疗
3
～
6
个疗程。

17
/
85




(7)
预防性全脑照射酌情实施。





(8)
复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。

(
叶玉坤支修益周清华
)
第三节肺良性肿瘤





肺部良性肿瘤不多见。在所有切除的肺部肿瘤中，肺良性肿瘤不足
1
％。

肺良性肿瘤来源于肺内所有构成肺组织的细胞，长在肺实质内或支气管腔内。

下表
(
表
3 2)
列出了各种肺良性肿瘤。多数患者无自觉症状和阳性体征，往

第三章肺部疾病
25
往是健康查体或因其他原因拍胸片时偶然发现的，最后确诊靠病理学检查。手

术治疗大多预后良好，术中应尽可能保留正常肺组织。临床上，经常见到的是

错构瘤和炎性假瘤。


一、肺炎性假瘤





【概述】





肺炎性假瘤是由多种细胞、新生的毛细血管和纤维结缔组织构成的炎性肉

芽肿。有人认为肺炎性假瘤是肺泡内机化性肺炎发展而来。发病机制不清，可

能与代谢紊乱、免疫反应、肺部炎症、病毒感染和误吸等因素有关。大体标本

为大小不等、软硬不一和形态各异的实质性肿快。假瘤可单发也可多发，外面

似有包膜，实际是周围肺组织受压形成的假包膜。显微镜下假瘤的细胞成分很

复杂，在同一假瘤的不同切片上，散布着不同比例的各种细胞，如泡沫细胞、

浆细胞、淋巴细胞和嗜酸细胞等。细胞分化成熟．形态大小较一致。正因为

此，炎性假瘤的名字很多，如黄体瘤、纤维黄瘤，黄色肉芽肿，组织细胞瘤、

肥大细胞肉芽肿、浆细胞肉芽肿等。炎性假瘤在组织学上可划分为两大类．即

26
临床诊疗指南胸外科分册

纤维组织细胞瘤和浆细胞肉芽肿。假瘤可以发生在肺的任何部位，甚至支气管

内。当细胞增生活跃，有炎症浸润和大量毛细血管增生时，阴影可迅速增大；

反之，肉芽组织机化，血管硬化，肺部阴影可长时间不增大。





【临床表现】

18
/
85




1.
本病可发生在任何年龄，但青壮年居多，无性别差异。





2
．患者的症状与假瘤的位置密切相关。大约60
％以上的患者无症状，在

胸部
x
线检查时偶然发现肺部阴影。如假瘤位于大的支气管附近，可刺激支

气管引起咳嗽、咳痰和痰中带血，少数患者咯血。假瘤压迫上腔静脉，可引起

静脉回流受阻。假瘤突入支气管腔内可引起肺不张、肺炎。位于肺表面的假

瘤，可引起胸膜炎和胸膜粘连而出现胸痛。





【诊断要点】





1
．症状和体征。





2
．胸部
x
线检查可发现肺部阴影，半数以上的假瘤表现为边缘光滑、锐

利、界限清楚、孤立的圆形或椭圆形结节影。如果假瘤周围有炎症未吸收，也

可表现出边缘模糊，有“毛刺”
。两个相邻的假瘤互相融合或生长过程中受到

血管的阻挡，可出现“脐凹征”和呈“哑铃型”
。假瘤缺血、坏死，
cT
扫描

片上可见空洞。少数有钙化。肿块内的小支气管可保持通畅而表现为“气道

征”
。





3
．纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检有助于鉴别诊断。





【治疗方案及原则】





有症状者及不能与肺癌相区别者应行外科治疗。手术切除既可明确诊断，

又能治愈本病。





1
．肺楔形切除适用于肺周边部及体积较小的假瘤，或心肺功能较差者。





2
．肺叶或全肺切除肿瘤较大，位置较深、靠近肺门或术中冰冻切片检

查不能完全排除恶性，并且患者心肺功能良好者应施行肺叶切除，甚至全肺

切除。





二、肺错构瘤



【概述】







本病在肺良性肿瘤中居第一位。它的病理学特征是正常组织的不正常组合

和排列。其来源和发病机制至今不明。有一种假说，认为错构瘤是构成支气管

的部分组织，在胚胎发育时期倒转、脱落，并被正常肺组织所包绕。错构瘤生

长很慢 ，其生长速度通常为
(3.2
±
2.6)
毫米／年。错构瘤的成分主要是软骨 ，

占绝大部分，因此，也有称之为“软骨瘤’
’或“软骨黏膜错构瘤”的。脂肪组
织也比较多见，还有平滑肌纤维、腺体和上皮细胞。
90
％的肺错构瘤单发在肺

周边部。多发肺错构瘤偶见报道。
8
％～
10
％的肺错构瘤长在支气 管内。文献



上有肺错构瘤恶变的报道，但因缺乏证据难以令人信服。





临床表现





1
．发病年龄多在中年，男、女之比为
2
：
1
。





2.
周边部肺错构瘤患者多无症状。支气管内错构瘤可引起咳嗽、咯血及



肺部感染。







3
肺错构瘤可合并胃上皮样平滑肌肉瘤及肾上腺外有功能性副神经节瘤，



并称之为三联综合征。这种情况多发生在中年妇女。








【诊断要点】





1
症状和体征。

2
胸部
X
线片上，周边部肺错构瘤表现为肺内边缘光滑的肿块影，有时

呈分叶状或边缘呈圆凸状，直径
1
～
2cm
者居多。
10
％～
30
％的患 者可在阴影

内看到钙化点，支气管内错构瘤其本身在
x
线片上不易看到，但阻塞支气管

后引起的肺不张、肺炎或肺脓肿能提示它的存在。





19
/
85
3
错构瘤在
CT
上可显示“爆米 花”样或散在的钙化，高分辨率的
CT
显

示更清晰，
50%
的肺错构瘤，其中的脂肪组织能被
cT
检出。
(
低
CT
值
)
。

4.
气管镜和活体组织检查对肺周边部错构瘤无诊断意义。支气管内错构

瘤可行该项检查。



5.
经皮肺穿刺活检，只有不适合手术治疗而又高度怀疑为错构瘤的患者

才进行。




治疗方案及原则

肺错构瘤如果诊断已明确，特别是有肺穿刺组织学诊断的根据，观察一

段时间而不进行手术是可以的。观察期间如果明显增大，则应立即行外科治疗。

如果诊断不明确，则应行切除术。因为：①不能除外肺癌、结核瘤或其他

良性肿瘤；②部分患者，特别是支气管内型者有明显的呼吸系统及全身症状；

③很多患者由于诊断不明确而有很大心理负担；④肺癌和肺错构瘤的关系尚未明

确。 有抱到肺错构瘤患者患支气管肺癌
(
同时或异时
)
的机会是正常人的
6.3
倍，两者有病因学的联系。





1.
肿瘤摘除

肺周边部的错构瘤在肺实质内可以来回滑动，将其尽量推

到肺表面胸膜下，切开脏层胸膜和少许肺组织，很容易摘除肿瘤。切开的脏层

胸膜和肺组织用细线间断缝合。




28

临床诊疗指南胸外科分册

甚至肺叶切除。应避免行全肺切除。





3
支气管切开、肿痛摘除或支气管成形支气管内错构瘤，若病变远端

的肺组纵正常，应施行这类手术。甭则，应行肺段或肺叶切除。

孙玉鹗张志庸李单青
)
第四节肺动静脉瘘



【概述】



肺动脉分支与肺静脉之间存在一个或多个交通，部分血液不经过肺泡毛细

血管床而回到左心房称为肺动静脉瘘。此病可以单发，也可多发，多数以独立

性疾病存在．少数合并遗传性出血性毛细血管扩张症。





肺动静脉瘘的病因多为先天性：①胚胎时期，动、静脉丛之间间隔异常；

②输人动脉与输出静脉之间缺乏毛细血管袢：③由多支营养动脉和引流静脉形

成血管瘤。后天性少见．多与创伤、真菌和寄生虫感染等因素有关。





肺动静脉瘘的病理表现是显微镜下可见很多互相交通的血管腔隙。腔壁衬

有血管内皮。一些区域可发生透明性变和纤维化，另外一些区域则机化形成

血栓。





大小动静脉瘘均可自发性破裂形成局限性含铁血黄素沉着症。当有血栓形

成．合并细菌感染时，可导致血管内膜炎、肺脓肿和转移性脓肿。大量未经肺

毛细血 管的血液直接流入肺静脉，造成右向左的分流。当分流量多于
20
％时，

患者可出现发绀、杵状指
(
趾
)
和红细胞增多症。





【临床表现】





1
分流量少的肺动静脉瘘早期无症状和体征．多在胸部
x
线检查时 偶然

发现。





2
．初 发症状是在运动后
(
婴儿在哭闹后
)
出现心悸、呼吸困难和发绀。





3
．痿口大时，在瘘臼附近可以听到类似动脉导管未闭的连续性杂音，深

吸气时增强，呼气时减弱。





4
．患者可有红细胞增多症和杵状指
(
趾
)
。

20
/
85




5
．伴有脑缺氧、脑栓塞或脑脓肿时．患者常有头痛、眩晕、耳鸣、麻木

感、吞咽困难，甚至出现偏瘫、晕厥或抽搐。





6
动静脉瘘破裂可出现咯血、血胸和休克。





7
．如合并有遗传性出血性毛细血扩张症
(HHT)
，可反复出现 鼻出血、

血尿和咯血。

第三章肺部疾病
29


【诊断要点】



1
化验检查


长期慢性缺氧町使红细胞、网织红细胞、血红蛋白升高，

血细胞比容亦升高。反复出血可导致患者贫血。





2 x
线检查


血管瘤型肺动静脉瘘患者胸透可见局限性搏动性团块影，

阴影的大小随深呼吸而改变。块影边界清楚，呈分叶状，有条索影与肺门结构

连接， 此为供血动脉和引流静脉。
80
％块影位于胸膜下的肺表而，下叶多于上

叶。弥漫性肺小动静脉瘘型患者胸部
x
线片仅表现为肺纹理重和弥漫性小片

状阴影。肺血管造影可以确诊。肺动静脉瘘
50
％～
75
蹦为单发，
25
％～
50
％

为多发，
8
％～
10
％为双侧。





3
胸部
CT
扫描和鍀肺扫描对诊断有很大帮助。









【治疗方案及原则】





有症状及诊断明确的单发病灶应行手术治疗。





(
于长海张志庸李单青
)
第五节肺隔离症





【概述】





在胚胎发育过程中，部分肺组织与正常肺组织隔离开来形成肺隔离症。





被隔离的肺组织与正常肺叶包在同一个脏层胸膜中称为叶内型肺隔离

症。隔离的肺组织有自己独立的脏层胸膜．则称叶外型肺隔离症。少数肺隔

离症与正 常肺叶不通．大多数怖隔离症通过
Kohn
和
(
或
)
细支气 管与正常肺

相通，但无呼吸功能，无炭末或有极少量炭末沉着。显微镜下可见柱状纤毛上

皮，不规则的支气管样结构，囊内含有黏膜。无论叶内型还是叶外型肺隔离症

都有异常的血管系统。动脉供应可来自胸主动脉、腹主动脉及其分支，静脉回

流入正常肺静脉是叶内型肺隔离症最常见的类型。叶外型可由体动脉供血，体

静脉回 流。极少数由双重动脉供血和
(
或
)
双重静脉引流。个别病例则无动脉

供血也无静脉引流．仅靠局部小血管供血。约
14
％的肺隔离症合并有其他异

常畸形。



【临床表现】


1
与支气管不相通的肺隔离症几乎全无症状，
x
线检查时偶可发现肺内

阴影。





2
．肺隔离症一日与邻近肺叶相通，将导致感染而出现发热、胸痛、咳嗽、

咯血或血性脓痰。患侧呼吸音低并常有啰音。经抗生素治疗症状能暂时缓解，

30

临床诊疗指南胸外科分册

但常复发。



【诊断要点】



1
．
x
线胸片常见肺 下叶后基底段有不规则三角形、多边形或椭圆形阴影，

密度均匀，边缘锐利，长轴指向内后方。





2
断层片可见肿块与膈肌之间有条索状阴影。





3
．
MRI
和
cT
扫描可帮助诊断。

21
/
85




4
．血管造影可证实此条索影中有异常血管。





5
．不能做上述检查的新生儿和婴儿，可采用彩色多普勒超声帮助诊断。

合并感染的肺隔离症，周围有炎症，肿块中有囊腔，易误诊为肺囊肿或慢性肺

化脓症。



【治疗方案及原则】



1
．有症状者或虽无症状，但肺内阴影难与肺癌和肺囊肿等疾病鉴别时，

都需要手术治疗。





2
．多数肺隔离症是叶内型，叶内型肺隔离症可能仅累及一个肺段，但因

为炎症和肺段解剖上的困难，往往需要做肺叶切除术。





3
．叶外型肺隔离症可以只做隔离肺组织切除。





4
术中注意事项





(1)
术前已明确诊断或已考虑到此病，手术中应提高警惕，入胸后先解

剖、结扎异常血管，可避免意外大出血。分离粘连时，操作要轻柔，探查要仔

细、全面，切忌在分离不清的情况下盲目钳夹和切断，防止异常血管断裂后回

缩至膈下或其他部位造成大出血。





(2)
隔离肺血管变异较大，供血动脉管径和数目不一，有时隔离肺与食

管、胃肠道或肝脏有瘘管交通。术中应仔细解剖辨认和妥善处理。





(3)
由主动脉发出到隔离肺的异常动脉往往缺少肌层，而具有较厚的弹力

层，血管壁脆而硬，极易退化变性，因此在结扎异常动脉时打结过松容易滑

脱，线结过紧容易割裂血管壁引起术中和术后出血，术者应掌握适度。





(
于长海张志庸李单青
)
第六节肺脓肿



【概述】



肺脓肿是由各种病原菌引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继

之坏死、液化，形成脓肿。

第三章肺部疾病
31




病因和病理：肺脓肿的发生发展，首先要有病原菌的感染。在牙周病、深

睡、昏迷、癫痫发作、麻醉、过量饮酒的状态下，来自呼吸道和消化道的细菌

感染分泌物或呕吐物，被误吸到支气管和肺内，造成小支气管阻塞，在人体抵

抗力低下时，发展成肺脓肿。也有因肺梗死、肺创伤、坏死性肺炎、胸腔纵隔

感染扩散引起的肺脓肿。常见的病原菌是厌氧菌，如：类杆菌，梭形杆菌、葡

萄球菌，其次为有氧菌，如：假单胞菌，金黄色葡萄球菌、链球菌、流感嗜血

杆菌等。带有病原菌的吸人物在阻塞支气管远端后病原菌迅速繁殖，发生炎性

病变或肺不张，继而引起小血管栓塞和肺组织坏死及液化，形成肺脓肿。如抗

感染不 彻底，或支气管引流不畅，经过急性期
(
一般为
6
周
)
和亚 急性阶段

(
一般为
3
个月
)
，逐渐转变为慢性肺 脓肿。在急、慢性炎症反复发作的过程

中，受累的肺、支气管组织破坏和修复交错进行，使病情加重。





肺脓肿多为单发，周围有缔组织炎变及不同程度的纤维化。脓肿多在肺

的边缘部，常与一个或几个小支气管相通。引流通畅者，可有坏死恶臭的脓

痰排出，并形成空洞。在脓肿的晚期，可跨肺段或肺叶，形成多房的破坏性

病灶。发展快速者．可穿破脏层胸膜而产生张力性脓气胸或伴有支气管胸膜

瘘。肺脓肿的好发部位是上肺后段和下肺的背段，右侧较左侧多，最常见于

右下肺。





【临床表现】





22
/
85
1.

典型的肺脓肿有肺炎病史，患者有间断发热、体重下降、夜间出汗、

咳嗽。随后咳出脓痰，有时呼吸有恶臭味。其脓痰静置后可分为
3
层：上层为

唾液，中层为黏稠脓痰，下层为坏死组织沉渣。





2
．慢性肺脓肿患者可出现缺氧和贫血，有的发生杵状指
(
趾
)。





3
．病程长者，患侧常有胸膜粘连，其中间有许多扩张的体循环血管，这

些血管在胸壁和肺之间形成交通的侧支循环，其特点是血流自压力高的胸壁血

管流向肺循环血管，分流量大时，在病变处胸壁可听到连续的或收缩期血管杂

音，称之为“胸膜粘连杂音”
，但需要与肺动静脉瘘相鉴别。





【诊断要点】





1
．胸部影像学检查肺脓肿的
x
线表现可因病期的不同阶段而异。早期

化脓性炎症阶段为大片浓密模糊阴影，边缘不清。进一步发展出现圆形或不规

则透亮区及液平面。这时一部分肺脓肿可因炎症吸收好转而消散，晟后残留少

许条索阴影而治愈。一部分发展为慢性肺脓肿，脓腔壁增厚．内壁不规则，断

层x
线表现为有透亮区。
CT
和
MRI
检查可提供更清晰的图像。





2
．纤维支气管镜检查有助于发现病因，吸出痰液查致病菌，排除支气管

内肿瘤。

32

临床诊疗指南胸外科分册



【治疔方案及原则】



1
．内科治疗选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓肿引流。早期积

极给 予有效抗生素，使体温在
3
～
10
天下降至正常。抗生素总疗程
6< br>～
8
周，

直至临床症状完全消失。痰液较多者行体位排痰引流并使用化痰药物，雾化吸

人。治疗有效者，
x
线显示脓腔及贽眭病变完全消散，仅残留条索影。



2
．外科治疗包括脓肿引流术和肺切除术。



(1)
手术适应证



1)
慢性肺脓肿经内科积极治疗，症状或肺部影像学检查未见改善。



2)
病程超过
3
个月．仍有残留症状及肺部影像学检查为肺部厚壁 空洞或

浸润性阴影。



3)
反复大咯血病史。



4)
不能排除癌肿引起者。



(2)
手术禁忌证



1)
心肺功能不全。



2)
长期病变引起全身衰竭。



3)
感染不能控制。



(3)
术前准备



1)
控制感染：术前
1
～
4
周内积极控制感染．包括：雾化吸人、敏感抗生

素应用、体位引流，要求术前每日痰量在
30ml
以下。





2)
加强支持：术前纠正贫血、低蛋白血症，可适量应用凝血药物。





3)
详细检查其他重要脏器。





4)
对胸膜粘连严重者，术前应充分备血。





(4)
手术方法及注意点





1)
麻醉：以气管内双腔插管和静脉复合麻醉为宜，术中及时吸引。





2)
切口选择：一般采用侧卧位后外侧切口，术野暴露较好。





3)
根据病情行肺叶切除或全肺切除。粘连紧密处可行胸膜外剥离避免病

灶破损。在反复感染粘连严重、肺裂解剖不清时，为防止游离肺动脉时血管撕

23
/
85
裂大出血，可先游离近端肺动脉以策安全。术中发现病变范围超过术前肺部影

像学检查所示范围．切除范围适当放宽，避免通过炎症组织进行肺切除，以免

术后残留症状和引起支气管胸膜瘘、脓胸等并发症。





避免对有严重炎症反应的支气管残端进行缝合，支气管残端要短，血运良

好，缝合严密，可用胸膜或其他组织包埋。





术毕彻底冲洗胸腔，肺叶切除者充分游离余肺。术后根据术前痰细菌检查

或药敏应用抗生素。

第三章肺部疾瘸
33




(5)
并发症





术后主要并发症有支气管胸膜瘘、脓胸、余肺感染播散、食道瘘、胸内大

量渗血等。





(
王云喜朱佰锁姜格宁
)
第七节支气管扩张





【概述】





支气管扩张是亚段支气管异常永久性的扩张，其病因可分为先天性和后天

性两种。先 天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球蛋白血症、
Karta
一

g ener
综合征
(
一种常染色体隐性遗传病，有右位心、支气管扩张及鼻窦炎
)
，

选择性免疫球蛋白
A
缺乏，α
-1
抗胰蛋白 酶缺乏、先天性支气管软骨缺陷和肺

隔离症。后天性支气管扩张是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支

气管外 肿大淋巴结压迫
(
如中叶综合征
)
、结核瘢痕的牵引，以及后天的低丙

种球蛋白血症所引起。其中，细菌反复感染是主要的病因。所以，婴幼儿在流

行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎，若久治不愈，可造成支气管扩张。

对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎，应及时诊断和治疗以预防支气管扩张的发生。





感染引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加，造成部分阻塞。支气管周围

的淋巴结增大隆起压迫支气管，也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出

手足，又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生

为鳞状上皮，支气管内膜失去纤毛上皮的清除功能，进而管壁的弹力纤维和平

滑肌受损破坏，支气管软骨亦破坏而纤维化，支气管成为无弹性而扩大的纤维

管腔。管壁有新生血管形成，破裂后发生咯血甚至大咯血。再者，支气管扩张

常因分泌物排出受阻引起肺不张，从而影响通气和换气功能，动脉血气，甚至

心肺功能的改变。

依病理形态而言，支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气

竺芝张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治疗的主要对象。支

{
管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，最常见的是左下叶合并上叶

舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不少见。分布的范隧常与病因学相关，

例如：
Kartagener
综合征、低球蛋白血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般

是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。



【临床表现】





1.
症状和体征咳嗽、咯黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的甚至伴

34

临床诊疗指南胸外科分册

有咯血、呼吸困难、喘鸣和胸膜炎。





2
．因反复发作慢性感染中毒，患者出现消瘦和营养不良。





3
．需要注意的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致，有

大咯血者，以前临床上可无明显症状。

24
/
85




4
．体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关。病变轻而局限者可

无体征；感染较重者，可听到肺部有哮鸣音，管状呼吸音或哕音。长期患病

者，可有杵状指
(
趾
)
。



【诊断要点】



1_
症状和体征。



2
．
x
线胸片可见病变侧肺纹理增多、粗乱，有的可见囊状或柱状 阴影

或不完全的肺不张，肺容积明显缩小。





3
．支气管造影是支气管扩张定位和了解病变程度的有效方法，良好的

支气管造影可显示有病变的支气管为囊状扩张或柱状扩张或混合性扩张。其注

意之点是，咯血和脓痰较多时，应予治疗．待病情好转，即咯血停止及痰量减

少后，再行检查，如此造影效果更好些。婴幼儿检查时，一般需要全身麻醉，

但有发生窒息等的危险性，必要时应先行支气管镜吸痰。近年来，高分辨率

cT
检查已基本取代支气管造影。





4 cT
检查高分辨率的
cT
扫描图像能够显示支气管扩张，扩张支气管

周围的炎症。有病变的支气管向周围延伸而不逐渐变细，支气管腔扩大，管壁

增厚，肺周边仍可看到支气管。





5
纤维支气管镜检查对于咯血者更为重要。在咯血未完全停止时，有

助于定位出血部位。除此之外，还可发现支气管内异物，肿瘤和其他。





6
．食管钡剂造影或食管镜检查


以除外右下肺支气管扩张合并食管支气

管瘘的存在。



【治疗方案及原则】



1
．内科治疗支气管扩张急性感染时需应用抗生素治疗。一般应选用对

培养细菌敏感的抗生素。铜绿假单胞菌和厌氧菌是支气管扩张继发感染的常见

病原体，但是在获得痰细菌培养结果之前，经验性抗菌治疗应覆盖假单胞菌。

故在严重感染时，常用抗假单胞争内酰胺类联合大环内酯类或睦诺酮类，亦可

试用抗 假单胞菌活性较强的喹诺酮类
(
如环丙沙星
)
联合大环内酯类，必要时

再联用氨基糖苷类。厌氧菌可选用克林霉素或甲硝唑。对于痰量较多者，使用

祛痰剂，雾化吸人及体位引流，保持呼吸道通畅。正确有效的体位引流比抗生

素治疗更为重要。方法是病肺处于高位，其引流支气管开口向下，进行深呼吸

和咳嗽，使痰液顺支气管引流至气管而咳出。如病变在下叶者，应取俯卧、前

幕三章肺部疾痛
35
胸靠床沿，两手撑地，头向下，叩背咳嗽，使痰液排出。若病变在上叶，则采

取坐位或其他适当姿势，以利引流。若痰液黏稠，可经支气管镜注人生理盐水

稀释冲洗，吸出痰液并注入抗菌药物。大咯血者可做支气管动脉栓塞治疗。





2
．外科治疗经药物治疗不易控制的支气管扩张，或有反复感染，或有

大咯血，病变范同局限者应做相应的肺段或肺叶切除。





(
王云喜朱佰锁姜格宁
)
第八节肺结核



【概述】



肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。它初次感染是经过淋巴管

道系统，也可以发生血性播散。再度感染主要是支气管播散。随着浸润性病灶

的发展，局部可以转归成三种类型的病灶：第一类病灶为干酪性坏死，空洞形

成；第二类病灶为支气管结核形成，造成张力空洞、支气管狭窄、肺不张、结

核性支气管扩张、支气管肉芽肿和肺大泡等后果；第三类病灶为肺毁损，部分

25
/
85
患者可造成肺纤维化、胸膜炎、结核性脓胸、肺泡破裂、自发性气胸、结核性

支气管胸膜瘘等后果。其病理生理改变可以造成限制性通气功能障碍
(
如胸膜

增厚
)
、阻塞性通气功能障碍
(
如气管狭窄
)
、弥 散功能障碍
(
如有肺泡毛细血

管破坏时
)
，动静脉分流及引起肺源性心脏病。





临床上肺结核主要分为以下六种类型：原发性肺结核、血行播散型肺结

核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎及肺结核球。





【临床表现】





1
．初次感染肺结核多见于儿童及青少年，农村多于城市。





2
大多数原发感染者无任何症状．有时可有短暂的低烧，往往被误认为

上呼吸道感染。





3
．急性感染中毒期间可出现寒战、高热及呼吸困难，少部分患者还可出

现 疮疹性角膜结膜炎，
Pancet
性关节炎和结节性红斑等变态反应性并发症。





4
．慢性结核中毒性患者可出现午后低热、盗汗、刺激性咳嗽、咯脓血痰、

食欲缺乏、发育不良、消瘦及晚期恶病质表现。





5
结核性肿大淋巴结可压迫气管、食管、大血管、喉返神经而出现相关

部位的压迫症状。





【诊断要点】





1
．特殊的临床表现和体征。

36

临床谚疗指南胸外科分册





2
血沉增高。部分患者有贫血、白细胞增高。





3
．痰液中可找到抗酸杆菌。





4
．抗结核抗体及结明试验多呈阳性，结核菌素试验阳性或弱阳性。





5
．
x
线胸片病灶多位于右上肺尖后段及下 肺的背段，可为局限性病变，

也可为弥漫性病灶。部分患者有胸水出现。





6
．胸部
cT
病灶为中等密度，有空洞或钙 化形成。结核球者可有卫星灶

形成，局部肺组织还可以形成纤维化。





7
支气管镜穿刺活检、浅表淋巴结穿刺活检、经皮胸膜或肺组织穿刺活

检、
cT
引导下穿刺活检及胸腔镜下活检术均有利于明确诊断。



【治疗方法及原则】





1
．内科治疗近年来，由于科学技术的发展，出现了一些新的抗结核药

物，加上各种药物的合理应用，可使绝大多数结核病患者的病情得到有效的控

制．若经过科学、系统的药物综合治疗，大多数患者还可以痊愈。所选择的药

物方案由结核类型和疾病分期所决定。





2
．外科治疗在接受系统的抗结核治疗的患者中，还存在部分患者对抗

结核药物的耐药或身体无法承受系统的抗结核化疗以及多种原因造成病灶的不

可逆情况，他们还需要接受外科手术治疗。手术类型因病情而定，包括结核病

灶切除术、胸膜局部剥脱术、肺楔型切除术、肺段、肺叶或全肺切除术以及胸

廓成形术等。

【概述】

第九节肺包虫病

(
王云喜姜格宁
)
肺包虫囊肿病或肺棘球蚴病，是细粒棘球绦虫幼虫在肺部寄生引起的疾

病，是牧区很常见的一种人畜共患的肺部寄生虫病。细粒棘球绦虫的终宿主是

犬类动物，成虫寄生在犬的小肠内，虫卵随粪便排出，污染食物。其虫卵被人

26
/
85
或中间宿主吞食或吸人后，在十二指肠内经消化液的作用，六钩坳脱壳而出，

侵入肠壁毛细血管和小静脉，经门脉系统流人肝脏。大多数幼虫寄生在肝内，

形成肝包虫囊肿；部分幼虫通过肝脏经下腔静脉进入小循环，在肺部形成肺包

虫囊肿；肺包虫囊肿约
80
％为周边型，而靠近支气管的中心型较少见。通常

右肺多于左肺，下叶多于上叶，右肺下叶最多见。肺包虫囊肿常是单发，多发

囊肿占
15
％～
25
％。由于肺组织较松软，血液循环丰富及胸腔负压等因素，
因此肺包虫囊肿增长速度较肝、肾等包虫囊肿快，每年平均增大
2
～
6 cm
。肺

第三章肺部疾病
37
包虫囊肿的病理变化主要是巨大囊肿机械性压迫肺组织，影响呼吸功能，使周

围肺组织萎陷、纤维化。当囊肿直径大于
5cm
时便可出现支气管受压、移位

或管腔狭窄。囊肿巨大可出现肺不张、肺淤血或阻塞性肺炎。肺包虫囊肿最常

见的并 发症为囊肿破裂和继发感染。一般直径超过
6cm
的囊肿容易发生破裂，

破人支气管者约
90
％，破入胸腔可形成继发性胸膜包虫囊肿。少数可穿人心

包、大血管、椎管或经胸壁破出体外。包虫囊液中含有多种抗原，一旦破裂，

囊液漏入胸膜腔时可产生不同程度的过敏反应，严重者可造成休克死亡。因此

疑为包虫病时应禁忌行诊断性胸腔穿刺。





【临床表现】





1
．肺包虫病的临床表现主要取决于囊肿部位、体积的大小及囊肿的完整

性。早期囊肿较小，常无症状，多在常规体检时发现。随着包虫囊肿增大，可

出现干咳、胸闷、胸痛等刺激或压迫症状，有时少量咯血或发热。巨大囊肿压

迫肺脏可出现呼吸困难，极少数患者可出现上腔静脉综合征和肺上沟瘤的症

状。多数患者无明显阳性体征，较大囊肿可引起患侧呼吸运动减弱，局部叩诊

浊音，呼吸音降低等。病程长者可有杵状指。





2
．包虫囊肿破裂时，常破入支气管．引起剧烈呛咳、胸痛，咯出大量水

样或粉皮状物，并可发生过敏反应，重者可出现过敏性休克，甚至死亡。破入

胸腔可发生液气胸，出现发热、剧烈胸痛、过敏反应，有的可形成脓胸和继发

性包虫囊肿。少数破人心包、大血管者常引起猝死。





3
．肺包虫囊肿破裂后合并感染者，可出现发热、胸痛、咳嗽、脓痰、咯

血等酷似肺炎或肺脓肿的症状。



【诊断要点】



1
．症状和体征。



2
．胸部
x
线片及
cT
检查


此乃诊断肺包虫囊肿的主要方法。囊肿未破

时，典型的影像是单发或多发的边缘整齐、界限清晰、密度均匀、圆形或类圆

形或分 叶状阴影。囊肿破人支气管后，可表现为“新月征”
、
“双弓征”
、
“水上< br>
泽莲”
、含气囊肿、空洞等影像。透视下可见“包虫囊肿呼吸征”
。





3
．包虫皮内过敏试验、补体结合试验、间接血凝试验等检查可帮助明确

诊断。



【治疗方案及原则】



确诊后应早期手术治疗，术式有全囊切除术，内囊穿刺摘除术、内囊完整

摘除术及肺叶切除术等。对于肺功能甚差不能手术或手术中包虫破裂防止复发

者，应进行药物治疗。





(
李乃斌姜格宁
)
38

临床诊疗指南胸外科分册

第十节肺大泡和肺气肿

27
/
85
一、肺大泡



【概述】





肺大泡的发生率仅次于肺气肿并与肺气肿相关，病理上肺大泡为直径超过

1
厘米的含气空腔，壁由脏层胸膜、结缔组织构成并被血管分开。肺大泡性肺

疾病的传统观点是认为肺大泡和邻近气道之间存在一个交通括瓣机制，随着肺

大泡内 压力增高，肺大泡越来越大，导致邻近肺组织受压塌陷。
20
世纪
90
年
代有人通过动态
cT
、肺大泡内气体压力检测及生理学测试，证明肺大泡周围

的肺组织比肺大泡本身适应性更差，以致组织内压力超过肺大泡内的压力。在

同样胸内负压下肺大泡总是比周围的肺组织先膨胀，从而导致了大泡周围肺组

织的不 断损坏和肺大泡进一步扩大。
20
世纪
60
年代有人曾将肺大泡分为三种
类型：
I
型为少量肺组织膨胀并有一狭颈，界限清楚；Ⅱ型为浅表且基底较

宽，腔内常见组织间隔并靠近基底部；Ⅲ型为轻度膨胀但肺容积较大。此后，

许多作者又根据肺实质内有无阻塞性病变而又提出了更具实用性的分类：
I
型：肺大泡常位于肺尖，界限清楚，其下肺实质大部分正常，巨大的肺大泡可

占据一侧胸腔的一半，但患者可无症状且肺功能可接近正常，属间隔旁型肺气

肿的一种。Ⅱ型；肺大泡常为双侧、弥漫或多发性，界限不清楚，其大小程度

变化很大，临床症状取决于肺大泡的大小和肺气肿的严重程度，属于全小叶型

肺气肿的局部早期病变。部分含液平的肺大泡常伴随大泡及其周围组织的

感染。





【临床表现】





1
．肺大泡患者大多无症状，多在胸部
x
线检查时发现。





2
肺大泡逐渐增大可出现气短。





3
若肺大泡突然增大或出现气胸则会引起呼吸困难，如果继发感染则有

咳嗽，咳痰等症状。





4
．与肺大泡相关的其他并发症还有：胸顶肺大泡一颈部疝；肺大泡壁血管

受侵蚀破裂而造成咯血；但均不常见。





【诊断要点】





1
．胸部
x
线及
cT
检查是发现、确诊肺大泡最常用的方法。





2
．肺功能检查对于患者整体呼吸功能的评价以及外科治疗的指征均有指

导意义。

第三章肺部疾病
39


【治疗方案及原则】



l
无症状的肺大泡无需特殊治疗。



2
巨大型 肺大泡
(
容积占据胸腔容积
1
／
3
～
1
／
2)
、大泡压迫较多的功能性

肺组织或无功能性肺组织范围呈进行性扩大；或合并反复气胸、感染、咯血，

甚至伴有细支气管胸膜瘘者则需手术治疗。

二、弥漫性肺气肿





【概述】





肺气肿的病理包括：小气道阻塞性改变及肺泡管、肺泡壁的破坏，并逐渐

造成通气功能永久性损害；由于肺内气体过多，肺泡毛细血管面积、微循环血

量减少，亦造成交换功能下降。肺气肿的解剖学分类：①小叶中央型肺气肿：

发生于接近肺泡的呼吸性细支气管部位，常由吸烟引起，最常发生于上肺。

②全小叶型肺气肿：肺泡呈均匀性破坏，
cT
和肺血管造影显示肺边缘血管减

少，弥散功能低下，括动时动脉氧饱和度降低，一般发生于全肺，与
a
，糜蛋

28
/
85
白酶缺乏有关。③间隔旁型肺气肿：发生于胸膜下肺泡，微小的破坏逐渐融合

成大的空腔并有可能形成胸膜下巨大的大泡，常常引起自发性气胸，但界限清

楚且手术效果好。④不规则型肺气肿：空腔扩大常同时伴有纤维化，临床症状

少，常见于纤维空洞型肺结核或慢性弥漫性炎症病变，如肺肉瘤病、肉芽肿性

尘肺、蜂巢肺等。





正常情况下，肺膨胀弹力传递到柔软的细支气管，放射状牵引力使之持续

开放。肺气肿的患者，肺失去了这种弹性力，使支气管开放的力量也受到损

害，因而产生了小气道的阻塞。通过肺减容术，可以部分恢复作用于支气管的

牵引力，从而减轻气道阻塞，减轻呼吸困难。此外，通过肺减容术，减少胸廓

内容积，而使膈肌处于较高的位置，亦使呼吸肌的功能得以改善。
cooper
(1 995)
通过胸骨正中切口对
20
名患者进行双侧肺减容手术，几乎所有患者均

可改善呼吸功能，提高生活质量。



【临床表现】





1
弥漫性肺气肿患者临床症状发展十分缓慢，而小气道病理性改变及损

害达到一定程度时，患者则出现咳嗽、咳痰、气喘。





2
．胸部呈桶状样改变，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，呼气音明显延长。





3
．往往反复合并感染。





【诊断要点】





I
．胸部
x
线及
cT
摄片检查是确诊弥漫性肺气肿最常用、 有效的方法。





2
．肺功能检查、血气分析、放射性核素灌注肺显像检查对于患者整体呼

40

临床诊疗指南胸外科分册

吸功能的评价以及外科治疗的指征均有指导意义。



【治疗方案及原则】



大多数弥漫性肺气肿患者的治疗仍以内科 治疗为主；只有
5
％～
lO
％的患

者经过仔细、周密的检查及充分的术前准备，最后可以接受肺减容手术。

第十一节肺真菌病

(
陈钢姜格宁
)


【概述】



真菌种类很多，广泛存在于自然界中，约有
50
余种可以对人体致病，其

中
20
余种可以引起全身感染。深部真菌感染以吸人为主要途径，肺部为最容

易发病的脏器。该菌为肺部感染的主要病原苗之一。近年来，由于广谱抗生

素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制药的广泛应用，使机体免疫功能受抑制，

真菌繁 殖的机会增多，从而导致肺真菌病的发生。据
Hart
统计，
1964
～1967
年间肺部真菌感染发病率比
1960
～
1963
年间 增加了
4
倍。我国有作者统计
20
余年尸检资料，肺部真菌病的发病率增长 了
35
．
7
倍，
75
％以上的真菌感染患

者是继发于严重疾病的末期，如白血病、恶性肿瘤、艾滋病、严重感染及器官

移植后。常见的肺真菌病有：肺组织胞浆菌病、肺球孢子菌病、肺隐球菌病、

肺曲霉菌病、肺念珠菌病、肺毛霉菌病等。肺真菌的感染途径有：①原发性感

染：包括内源性感染，即在正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌，如放射线菌、

念珠菌，由于机体免疫功能低下而侵入肺部引起感染；外源性感染，即吸人带

有真菌孢子的粉尘而致病，如隐球菌、曲霉菌和白霉菌感染等；②继发性感

染：由体内其他部位的真菌感染经血液或淋巴系统播散至肺，或邻近脏器的真

菌感染直接蔓延到肺部。肺真菌侵入肺后产生炎症改变，基本病理变化是凝固

性坏死，细胞浸润和化脓，慢性感染可有肺纤维化或肉芽肿形成。肺部真菌可

29
/
85
经血液或淋巴途径播散至全身各处，引起相应部位的真菌病。





【临床表现】





1
．肺真菌病常缺少特征性表现。可为过敏反应、急性炎症、化脓性病变

或慢性肉芽肿的表现。发病后大部分患者无症状或仅有轻微的不适，急性感染

期重症患者可有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，严重者可出现高热、消瘦、

恶病质。





2
．肺组织胞浆菌病的纵隔肉芽肿型，能引起纵隔淋巴结强烈的肉芽肿性

纤维反应，造成上腔静脉压迫、支气管狭窄、中叶综合征等症状。

第三章肺部疾病
41




3
．肺球 孢子菌病可伴发肺外表现，早期有
10
％的患者有皮肤损伤
(
红斑、

疹块
)
和轻微的关节炎表现，称为沙漠风湿病。





4
肺毛霉菌病临床极为少见，其病理改变以出血、组织坏死为主。常导

致致死性大咯血。





【诊断要点】





1
．症状和体征。





2
．胸部
x
线片早期表现为肺内斑点状、结节状、云絮状阴影；晚期表

现为肺内孤立或多发性纤维结节性病灶、肺空洞，有的可合并气胸和脓胸。





3
．深部痰液真菌培养阳性或肺组织穿刺活检找到病原菌即可诊断。





【治疗方案及原则】





大多数早期肺真菌病患者，经过正规的抗真菌药物治疗即可治愈。对于已

形成肺脓肿、空洞、球形病灶、肉芽肿、支气管结石等慢性期患者或大咯血，

药物治疗无效者，在抗真菌药物治疗的同时应施行手术治疗，手术后继续抗真

菌治疗
2
周。

(
李乃斌姜格宁
)
第四章气管疾病

第一节气管癌



【概述】



原发性气管癌发病率较低，以成人多见，仅占呼吸系统恶性肿瘤
0.2
％以

下。在所有恶性肿瘤的死亡病例中，气管癌不足
0.1
％，多为鳞状上皮细胞

癌、囊腺癌、类癌、腺癌及小细胞癌。其他较为少见的气管恶性肿瘤还有恶性

纤维瘤、黏膜表皮癌、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤和浆细胞瘤等。继发性气管癌多

由甲状腺癌、喉癌、食管癌、肺癌、纵隔恶性肿瘤等直接侵犯所致，乳腺癌、

黑色素瘤、鼻咽癌等亦可转移到气管。

一、原发性气管癌





1
．气管鳞癌多发生于气管下
1
／
3
段的后壁，容易引起局部淋巴结肿大

和累及邻近食管及其他器官。男性发病率是女性的
4
倍，占整个原发性气管恶

性肿瘤的
50
％。约
33
％的患者出现颈淋巴结肿大和纵隔受累，< br>2
／
3
的患者可

手术切除，
1
／
3
的患者因肿瘤过大、切除后气管长度不够重建或侵犯纵隔器官

而不能手术。手术治疗的预后与手术时机、有无淋巴结转移、切缘有无癌组织

残留等因素有关。由于气管属半软骨、半纤维膜结构，无伸缩性和代用品，其

切除长度往往受限。因此，既要做到安全重建，又要切除彻底比较困难。

Grill o
和
Regnard
报道切缘阳性率分别达
23
％和
26< br>％，术后辅加放疔，较单

纯手术可提高生存时间
3
倍，平均存活34
个月，
3
年存活率达
27
％，
5
～
10
年存活率可达
13
％。

30
/
85




2
气管囊腺癌与气管鳞癌相比，气管囊腺癌好发于 气管上
1
／
3
段。生

长缓慢、病程较长、肿瘤沿黏膜下潜行浸涡，这一病理特点往往造成切缘阳

性，术后复发。但是，由于其生长缓慢，即使复发，仍能存活较长的时间。另

一个特点是虽很少引起淋巴结肿大，但易转移到肺和其他脏器，而且预后并不

取决于切缘是否阳性。因此，术中肉眼切除干净，而病理报告仍为阳性却又不

允许做更多切除时，切不可一味追求切缘阴性，切除过多会造成气管缺损、吻





42
第四章气管疾病
43
合口张力过大，影响愈合。如能够做到安全吻合、切缘干净，则会取得更为满

意的效 果。气管囊腺癌的远期疗效明显优于鳞癌，平均存活时间为
118
个月，

3
年存活率达
71
％，
5
～
10
年存活率可达
51
％～
73
％。





3
．气管类癌类癌是气管常见的恶性肿瘤之一，可分为典型和非典型两种。

前者类似良性肿瘤，外侵轻微；后者潜在恶性，常外侵穿透气管壁，并有淋巴

结转移。因此，应当积极手术．并尽可能切除彻底，术后可不需其他辅助治疗。





4
气管腺癌不包括来自肺、支气管的腺癌向上蔓延累及气管者，气管

腺癌约占原发性气管癌的
10
％。由于腺癌容易直接侵入纵隔、扩散至区域淋

巴结，并血行转移至远处，预后相对较差。故应在条件许可的情况下，尽可能

做根治性切除术。





5
气管小细胞癌发生于气管的小细胞癌较发生于肺者少见，其病程短、

症状突出、预后差。如果病变局限于气管的一段，并且无全身远处转移，采用

足够范围的切除，缓解气道梗阻后，辅以全身化疗及局部放疗，亦可取得较为

满意的效果。





【临床表现】





1
．当癌肿生长占据不到气管腔的
l／
3
时，就会出现刺激性咳嗽、活动后

气短、呼吸困难。由于气道狭窄，常有哮喘样发作。因此，容易误诊为支气管

哮喘而延误治疗。约
20
％的气管鳞癌患者有咯血；上段气管癌可侵犯、压迫

喉返神经出现声音嘶哑，下段气管癌累及主支气管时，常有反复发作的单侧或

双侧阻塞性肺炎；肿瘤较大压迫或侵及食管时可有吞咽困难。一般气管鳞癌从

出现症 状到确诊约
4
个月，囊腺癌约为
12
个月，腺癌和小细胞癌介于前两者

之问．类癌则需时间较长，近
29
％的患者到发生急性呼吸道梗阻时才就诊。

由于肿瘤阻塞管腔，约
23
％的患者有潜在窒息的危险而威胁生命。





2
．胸部听诊深吸气时可闻及哮鸣音，而支气管哮喘恰恰是在呼气期，此

为两者鉴别的要点之一。当气管阻塞严重时。呈端坐呼吸，靠近患者不用昕诊

器就可听到喘鸣。注意仔细检查颈部及锁骨上窝，有无肿大的淋巴结。





【诊断要点】





1
．症状和体征。





2
．胸部、颈部
x
线平片及气管分层摄像虽然只能显示气管腔内肿瘤的轮

廓，但能分辨肿瘤与气管壁及纵隔淋巴结的关系。薄层
cT
扫描不仅可清楚显

示气管内肿瘤的大小，而且可以清楚显示食管、上腔静脉是否受侵，另外还可

以利用重建技术测量肿瘤的直径以及受侵气管的长度，根据其轮廓、大小、光

滑度判 断出病变的性质。圆而光滑、小于
2cm
、有钙化者多为良性；反之肿瘤

较大而不规则、外侵明显、与相邻器官界限不清者多为恶性。磁共振显像

44
临床诊疗指南胸外科分册

(MRI)
可从三维空问较为精确地显示肿瘤和所在气管的长度、管腔的大小、

31
/
85
与管壁外相邻血管、组织结构的关系。若考虑到食管受侵时，应行食管造影或

食管镜检查。





3
．纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查在气管肿瘤的诊断和治疗中具有

十分重要的作用。由于镜身纤细和柔软的活动度，在直视下可观察到肿瘤的位

置、大小、范围以及肿瘤基底部的宽窄。电子纤维气管镜光源清晰、图像清楚，

除了操作者从镜孔观察外，还可通过监视器荧光屏使更多的人看到镜下改变，

并可同时录像、打印出病变的彩色图像。更为重要的是可同时获取组织学诊断。

值得强调的是术者最好亲自参加，准确观测双侧声带活动度，记录肿瘤上下缘

距声门、隆嵴以及基底部的长度，以便制定出精确的麻醉、手术方案。



【治疗方法及原则】



原发性气管癌一经诊断，只要估计肿瘤能够切除，均应手术。化疗对气管

癌几乎无效，放疗虽对部分患者可暂时缓解呼吸困难，但容易复发，且有促进

转移之虑。所以只适宜于那些已经不能切除，以及重建术后残端阳性的患者。

对于病变范围较大、呼吸道梗阻严重不能切除的患者，则应设法缓解气道梗

阻，包括先行气管切开、腔内置人
T
形管或金属支架，再酌情行放疗或化疗。

二、继发性气管癌





1
·喉癌侵犯气管喉癌向下延伸可直接侵犯气管上段。因此，临床有时很

难将两者严格区分开来。其多为鳞癌，突人管腔，引起呼吸困难。部分患者发

生于喉癌术后，因此需行全身检查了解其他部位有无转移后，制定治疗方案。





2
·甲状腺癌侵犯气管临床约
21
％的原发 性甲状腺癌可直接侵犯气管，

还有部分是由于甲状腺癌术后复发使气管受累。多侵犯气管前壁，尚未突入管

腔者，患者仅有轻度压迫及咽喉部不适感。肿瘤一旦突人管腔，即出现刺激性

咳嗽、气短、喘鸣、呼吸困难等症状。复发性甲状腺癌累及气管后，容易引起

气管内出血发生窒息。





3
·食管癌侵及气管颈段及胸上段食管癌常可直接或由于肿大淋巴结侵

蚀气管、支气管膜部，不仅可引起咳嗽、呼吸困难，而且可造成食管气管瘘。

临床由食管癌直接穿人气管者较少，而因放疗引起食管气管瘘者比较常见。一

旦发生，食物、唾液以及胃内反流物会经瘘口大量进入气管和肺内，引起严重

而难以控制的肺内感染或窒息。因此，对于胸中、上段及颈段中晚期食管癌，

应行气管镜检查，了解气管是否受累。镜下可见：①黏膜完整，肿瘤外压；

②肿瘤侵人管腔少许，黏膜破坏．表面糜烂，刺激性咳嗽，有血痰；③肿瘤占

据不到 管腔
1
／
3
，呈菜花状；④肿瘤凸入超过管腔
1
／
3
，分泌物淤积；⑤形成

第四章

气管疾病
45
食管气管瘘者，可见两管腔相通的瘘口，并有口腔、胃内容物进入。





4
．支气管肺癌累及气管支气管肺癌可沿支气管向上蔓延累及隆嵴及气管

下段，或由于纵隔、隆嵴下肿大淋巴结直接侵蚀，使原发病变成为晚期。因为

需要切除的范围较大，重建困难，致使许多患者失去手术机会。但近年由于麻

醉和手术技巧的提高，对于尚未发生远处转移的病例，仍可选择性行肺、气

管、隆嵴切除成形或重建术，术后辅以放、化疗，亦可取得较为满意的疗效。





【临床表现】





1.
继发性气管癌，都有刺激性咳嗽、气短、呼吸困难。若喉返神经受累

时往往有声嘶、饮水呛咳；气管内肿瘤表面有糜烂时有咯血；肿瘤凸入管腔较

多时会发生气道梗阻，出现肺部感染，脓痰、发热等；影响到食管时，会有下

咽困难。

32
/
85




2
．喉癌、甲状腺癌者，颈部可能触及包块和肿大淋巴结；气道梗阻严重

者大多不能平卧、端坐呼吸、发绀，可闻及哮鸣音，肺不张时患侧呼吸音消

失；食管癌侵及气管者，多数营养较差、消瘦，合并食管气管瘘时，饮水呛

咳、黄痰混有食物残渣。





【诊断要点】





1
．既往史、症状和体征。





2
．

x
线、
cT
、
MRI
检查同原发性气管癌。





3
．内镜检查应包括纤维支气管镜和食管镜检查，其作用和方法与原发

性气管癌相同。





4
．对于疑有气管食管瘘的患者，口服美蓝液，可见痰中有蓝染。





【治疗方法及原则】





与原发性气管癌治疗原则不同的是：继发性气管癌必须根据气管外原发肿

瘤控制的状况、有无其他部位转移以及气道梗阻的程度来制定治疗方案。治疗

原则主要是在缓解呼吸困难的基础上，控制原发和继发病变。因此，选择姑息

性治疗的机会远远大于原发性气管肿瘤。





对于喉窟墁犯气管者，应根据喉癌病变以及是否保留说话功能，确定手术

切除范围。一般在喉切除的同时，选择气管节段切除，术后给予适当放、化

疗，效果良好。切除范围较大时，需行永久性气管造口术。如局部有复发，必

要时可再次手术切除。





甲状腺癌侵犯气管常引起高位气道梗阻，可先行低位气管切开，缓解症

状、赢得时间，然后酌情行甲状腺癌根治、气管切除，术后进行放疗。部分患

者可取得长期生存的效果。





食管癌侵及气管者，若病变均较局限、年纪较轻、全身情况可以耐受者，

46
临床诊疗指南胸外科分册

可同期将食管气管病变一并切除，分别进行气管和消化道重建。如果已经形成

食管气管瘘者，必须隔离消化道与呼吸道。常用措施包括：停止经口进食及下

咽唾液、抗感染，同时行胃造瘘或鼻饲支持营养；亦可试用食管或气管内置入

带膜支架，再酌情放疗或化疗。





支气管肺癌累及气管者，应根据病变范围、组织学类型以及远处有无转移

来确定。若能切除并重建者，可行肺、气管、隆突切除成形或重建术．术后辅

以放、化疗。估计切除有困难者，术前可适当先行放疗或化疗，使病变范围缩

小后再行手术。

第二节气管良性狭窄

(
王云杰
)




【概述】





良性气管狭窄是指由于良性病变所致的气管腔缩窄、变小。常见的原因有

气管先天发育不良、创伤、感染、良性肿瘤以及其他非特异性气管外病变等。

虽然病变性质为良性，但其病变的范围、复杂程度以及处理的难度有时会超过

气管恶性肿瘤，而且其临床效果往往很难预料。因此对于此类病变必须要有清

楚的认识，应予高度重视。由于病因不同，所引起的病理改变，处理方法亦不

相同。

一、先天性原发性气管狭窄





多见于儿童，根据狭窄的形态，先天性气管狭窄可分为短段、全段和漏斗

状狭窄。按其狭窄的程度可分为：轻度：狭窄部管腔较正常缩小
1
／
3
，患儿 哭

33
/
85
闹、活动后可出现呼吸困难、哮鸣及发绀。中度：狭窄部管腔尚大予正常的

l
／
2
，静止时即有呼吸困难、哮喘、发绀。重度：狭窄的管腔不到正常的
l
／
2
，

存在严重的呼吸困难、缺氧和发绀，此类患儿多数于出生后早期夭折。



【临床表现】



1
．病儿的症状和体征因狭窄的类型和程度而定。轻者患儿哭闹、进食、

活动时可出现呼吸困难、哮鸣；中度者在静止时即有呼吸困难、哮喘、发绀；

重度者出生后即有严重缺氧和发绀。





2
．体检时听诊时可闻及哮鸣音，严重者不用听诊器就可听到喘鸣。





【诊断要点】





1
．症状和体征。

第四章气管疾病
47




2
．优质的胸部
x
线平片就可显示出气管有无狭窄，为 进一步明确诊断、

了解狭窄的程度和范围，行
CT
及幼儿超细纤维支气管镜检查是必要的。



【治疗方法及原则】



先天性气管狭窄的治疗应根据狭窄的类型、程度和症状来决定。轻度狭窄

的患儿
3
岁以后，予以手术矫正，成功率高、效果良好；中度狭窄者，如为全

段狭窄，在婴幼期很难耐受复杂的气管成形手术，多数夭折；若为短段或漏斗

状狭窄，症状突出，确诊后应积极行袖式切除狭窄部，重建呼吸道，但手术死

亡率较高；如若症状较轻者、病情稳定，到儿童期再择期手术。





二、血管环压迫





是外压性气管狭窄中最常见的一种。由于主动脉、无名主动脉、肺动脉、

锁骨下动脉尊大血管先天发育异常和畸形，在解剖上形成类环状结构，对气管

或食管造成束缚和压追，引起呼吸及下咽困难。血管环压迫包括：①双主动脉

弓：升主动脉发出两个弓，围绕气管和食管向后下再汇入降主动脉，颈动脉和

锁骨下动脉分别从两弓发出，这样所形成的血管环紧紧束缚气管、食管，出现

压迫症状。②右位主动脉弓：正常情况下主动脉弓自右向左行走于气管、食管

的前方，而转位的右位主动脉弓则绕过气管、食管的后方，同时伴有无名动脉、

锁骨下动脉反向分支和动脉导管韧带使气管、食管夹于中间而受压，尤其是在

吞咽时为甚。③肺动脉“吊带”样血管环：左肺动脉自右肺动脉干发出，穿过

食管、气管之间，包绕气管远端或右主支气管，形成所谓“吊带”样血管环束

缚气管或主支气管。④无名动脉压迫综合征：该类变异虽然主动脉弓仍在左侧，

但无名动脉发出的部位偏于左后上方，使气管前壁受压，从而出现压迫症状。

⑤右位锁骨下动脉：从主动脉发出的异常右锁骨下动脉，经食管后上行到右上

肢，与主动脉弓形成夹角可引起气管、食管受压。但并非有此结构异常者都会出

现症 状，实际临床上只有约
0
．
5
％的患儿发生右锁骨下动脉瘤样扩张后才有症状 。





【临床表现】





1
．血管环压迫引起呼吸道症状而就诊者，多见于婴幼儿。出生后
1
个月

内就会有喘鸣、气急、咳嗽时发出尖叫或呈犬吠样。轻微的感冒就会引起患儿

严重的呼吸困难、窘迫，部分患儿常伴有进食缓慢、下咽困难，进食时会发生

气短、缺氧，通常以过伸颈部来缓解呼吸困难。其症状的轻重与受压的程度成

止比。





2
．查体时可见患儿有呼吸困难、缺氧的表现，如发绀、气急、心率快等，

听诊可闻及哮鸣音，部分患儿在胸前区可闻及异常的血液流动杂音，血气分析

48
临床诊疗指南胸外科分册

34
/
85




【诊断要点】





1
．病史、症状与体征。





2< br>．胸部
x
线体层片能够显示主动脉与气管的关系，
cT
可清晰显示主动

脉弓、锁骨下动脉、无名动脉等大血管的异常走行；
MRI
利用血管流空原 理，

从三维结构清楚显示出各大血管走行及其与气管的解剖关系。



3
食管造影可见食管在一侧或两侧受压改变。


4
心脏
B
超可以确定异常血管走行、血流方向、流量大小以及合并其他

畸形等。



5
．纤维支气管镜可见气管腔有外压的改变。



【治疗方法及原则】



血管环压迫不仅引起呼吸困难，而且多伴有下咽不畅，部分患儿还合并有

其他心脏畸 形，如肺动脉缺如、室间隔缺损、
Fallot
四联症、大动脉转位等。

由于压迫引起气管黏膜水肿，即使轻微的上呼吸道感染，都会导致病儿严重缺

氧，甚至夭折。因此，一旦确诊，应积极行矫正手术。对于双主动脉弓者需切

断较细的一个支弓和动脉导管韧带；右位主动脉弓合并左动脉导管韧带者只需

切断动脉导管韧带即可解除气管压迫；无名动脉压迫综合征一般采用带垫缝合

将无名动脉压悬吊于胸骨后壁，或切断无名动脉再移植于升主动脉均可；肺动

脉“吊带”样血管环需将包绕气管的左肺动脉自其发出部切断，然后再经气管

前移植到肺动脉干上。

三、气管良性肿瘤





气管良性肿瘤是引起气管梗阻导致呼吸困难最常见的原因。儿童较成人多

见，好发于气管上段的膜部，以纤维瘤、乳头状瘤、血管瘤最为多见。常见的

气管良性肿瘤如下表
4
—
1
：


第四章气管疾病
49


【临床表现】



1
气管良性肿瘤与恶性肿瘤只是病变性质、预后不同，其临床表现几乎

无区别，均表现为呼吸道梗阻的症状。但由于肿瘤生长缓慢，病程较长，一般

在肿瘤 占据气管腔的
1
／
3
时出现持续的刺激性咳嗽、气喘、活动后呼吸困难加
重。因此，多数被误诊为支气管哮喘，经过较长时间的药物治疗无效而行纤维

支气管镜检查方确诊。





2
肿瘤较小者，查体一般无明显体征。如肿瘤较大者可闻及哮鸣音，有

的甚至不用听诊器便能听到喘鸣，如有带蒂的肿瘤随体位改变而呼吸困难

加重。

35
/
85


【诊断要点】



1
．病史及症状。



2
．胸部分层
x
线片可见气管腔内肿瘤的软组织影，管腔变小，螺 旋
cT
、

MRl
能更清楚显示气管腔内肿瘤的部位、大小、轮廓以及基底部的宽窄。





3
．纤维支气管镜可直接观察肿瘤所在气管的位置、大小、外观等，甚至

能看清表面血管的分布．粗略判断出肿瘤性质。同时可测量出肿瘤上缘距声

门、下缘距隆嵴的距离以及管腔的大小．对于确定麻醉方式和手术方案至关

重要。



【治疗方法及原则】



气管良性肿瘤的治疗原则应是积极手术切除肿瘤。因为效果肯定，预后良

好。手术方法的选择主要是根据肿瘤的大小、基底部的宽度以及术后是否复发

来决定 。一般肿瘤累及气管长度在
3
～
5cm
者，行气管段切除、对端吻合；对
于基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等．在不至于造成术

中窒息的条件下，可在气管镜下摘除，然后用激光或微波烧灼基底部，随后定

期观察有无复发。

四、纵隔肿瘤或肿大淋巴结压迫





许多纵隔肿瘤或淋巴结肿大都可压迫气管产生呼吸困难，最常见者为颈

部，胸内甲状腺肿、畸胎瘤、神经源性肿瘤、气管和食管囊肿以及淋巴瘤等。

由于压迫，气管多有变形而软骨不被破坏，虽有活动后呼吸困难，但不致发生

严重气道梗阻。然而，部分患者气管发生软化，当手术切除肿瘤后即失去支

撑，有时会出现气管壁塌陷发生窒息。





【临床表现】





1
．因为纵隔肿瘤或囊肿多属于良性病变，生长缓慢、症状也是逐渐出现。

初为颈部压迫感、咽部不适、下咽有阻挡感、活动后气短等。随着肿瘤增大，

50
临床诊疗指南胸外科手册

使气管移位偏向一侧，出现明显的呼吸困难、刺激性咳嗽、气短、下咽困难等

症状。如为淋巴瘤则多有发热、贫血的表现。





2
．颈部甲状腺肿大，可见颈部明显增粗并可触及随吞咽上下活动的肿块，

气管移位偏向一侧；胸内纵隔肿瘤巨大可产生呼吸困难、气短的表现，一般无

特殊体征；而淋巴瘤患者可有头面部、颈部以及上肢肿胀等上腔静脉综合征的

表现。





【诊断要点】





1
．颈部甲状腺肿者多有颈部包块史、症状与体征。





2
．
x
线分层片、
CT
均可显示颈、胸内肿瘤的 大小、密度、边缘及气管受

压的程度。





3
．甲状腺碘吸收试验，放射性核素扫描有助于了解是否甲状腺病变及其

性质和功能。





4
．气管镜检可观察气管腔大小，软骨环有无变形软化以及声带活动状况。





【治疗方法及原则】





纵隔肿瘤引起气管受压的治疗主要是切除肿瘤，气管压迫自然解除。需要

注意的是：





1
．手术切口颈部包块可经颈部切口切除，肿瘤位于胸内，需经胸切除。





2
．术中发现若有气管软化时，需行气管悬吊，以免术后气管塌陷发生窒息。





3
．术中注意辨认、保护喉返神经，避免损伤。

36
/
85
五、感染性疾病引起的气管狭窄





感染性疾病引起的气管狭窄包括：①气管结核：上呼吸道结核可累及气

管、主支气管，病变浸润、愈合交替过程中可形成气管、主支气管狭窄。典型

的病理改变为黏膜下纤维化，使气管腔呈环周性狭窄。虽然气管、支气管周围

纤维化，但其软骨仍保持完整。对于狭窄较为局限、经过有效抗结核的病例，

可切除狭窄段进行重建。对于病变范围较长者，手术的选择要慎重考虑。尤其

是抗结核不规范、结核活动尚未控制或合并有气管、支气管内膜结核的患者，

术后愈合多不满意，往往可引起致命的吻合口崩裂。②白喉：多为白喉急性期

行高位气管或环甲膜切开后形成瘢痕所致狭窄。



【临床表现】




1.
结核性气管狭窄，病程长，呈进行性呼吸困难加重，有刺激性咳嗽、

消瘦、盗汗、低热等结核中毒症状；白喉所致的气管狭窄多见于儿童，活动后

气短、哮喘明显，排痰不利，容易发生肺部反复感染。





2
．狭窄较轻者，一般无明显体征。严重者可闻及哮鸣音，有的甚至不用

第四章气管疾病
51
听诊器便能听到喘鸣，患者呈端坐呼吸，常有“三凹征”存在。





【诊断要点】





1
病史及临床表现。





2
胸部分层
x
线片、螺旋
cT
、
MKl
均可显示出气管腔变 小，狭窄部位

及其长度。





3
．纤维支气管镜可直接观测到气管狭窄部位的管腔大小、狭窄长度及其

距声门、隆嵴的距离，并依此来确定麻醉方式和手术方案，同时取活检。



【治疗方法及原则】



1
．结核性气管狭窄必须经过严格、正规抗结核治疗至少半年以上，支气

管镜下见气管狭窄部位瘢痕纤维化、呈现肉芽组织老化、光滑、局部无糜烂水

肿，标志着无结核浸润和破坏时，方可考虑行狭窄段气管切除，行气管对端吻

合重建术。





2
如果抗结核不够充分，仍有结核活动，但由于气道梗阻症状明显者，

可先采用气管内置人硅胶
T
形管或金属支架以缓解呼吸困难，待瘢痕化固定

后再酌情行气管成形手术。对于狭窄较广泛者可采取气管
z
字形切开成形术；

如果狭窄较短时可切除狭窄段，行气管对端吻合。





3
．白喉所致的高位气管狭窄，需行气管喉成形术或切除狭窄段重新吻合。

六、创伤性气管狭窄





各种原因所致的气管损伤，因伤后处理不当或瘢痕形成引起狭窄。常见的

有：①创伤性气管、支气管断裂：伤后早期有呼吸困难、血痰、皮下及纵隔气

肿、张力性气胸，闭式引流有大量气体，肺不能膨胀。若早期未手术修补，可

形成瘢痕性狭窄或支气管闭锁引起肺不张。②呼吸道吸人性烧伤：包括喉、气

管、支气管在内的上呼吸道烧伤，可能是化学腐蚀伤或火焰灼伤或两种皆有。

最初咽部、声门损伤并不严重，但逐渐可出现声门以下气管瘢瘦性狭窄，呈进

行性加重。多数损伤仅局限于黏膜或黏膜下，气管软骨环尚未破坏。③手术后

狭窄： 行气管、支气管、隆嵴切除重建术后约
50
％的成人．
30
％～
40
％的儿

童由于切除气管过长或做了过大范围的
z
字形切除，使吻合口张力过太；气

管游离广泛而影响血供、缝合过密、运用填充物修补；或术后大量使用皮质激

素等引起吻合口分离、不连接、瘘而形成瘢痕性狭窄；过大切口的气管造口或

37
/
85
瓣状开窗，发生感染可形成“
A
”字样狭窄。此类患者可能反复手术、反复狭

窄使治疗极为困难棘手。④气管插管损伤：长期机械通气，在气管导管顶端与

气管壁相抵处产生糜烂，形成肉芽呈息肉样梗阻、环形狭窄和节段性软化，出

现吸气 期气管塌陷，尤其在儿童中多见。多数发生于拔管后
10
～
42
天或数月，< br>
52
临床诊疗指南胸外科分册

少数在拔管后第二天就可出现，有的甚至在带管期间亦可发生。因此，对于机

械通气的患者出现气道梗阻．应仔细检查有无肉芽形成。如同时鼻饲者，其气

管、食管内各有一硬管相互挤压，可使气管膜部和食管前壁之间的“共用墙”

(Share wall)
穿孔，形成气管食管瘘。





【临床表现】






1
．创伤后形成的气管狭窄，以吸气性呼吸困难为突出症状，由于长期梗

阻、排痰不畅，可存在发热、脓痰、肺不张、呼吸道感染反复发作的表现。





2
．气管狭窄时间较长的患者，可见颈部气管造口或带有金属套管、硅胶

T
形管维持通气；有肺不张时颈段气管偏移，患侧胸廓塌路、肋间隙变窄、呼

吸音消失或减低；若狭窄严重、时间长者可见杵状指
(
趾
)
形成。





3
．长期机械通气维持呼吸的患者，突然呼吸道出现大量胃内容物，胃扩

张明显，提示食管气管瘘已经发生。





【诊断要点】





1
．气管外伤史。





2
．胸部分层
x
线片、螺旋
CT
、
MRI
均可显示出气管狭窄 的部位及长度。





3
．纤维支气管镜直接观察气管的狭窄部位，测量狭窄长度其距声门、隆

嵴的距离。





4
．必要时行气管碘油造影，可显示气管狭窄的范围，并可验证有无气管

食管瘘的存在。



【治疗方法及原则】





L
．外伤性气管狭窄，伤后早期在条件允许的情况下应尽早进行气管修补

或重建，吻合时应采用可吸收缝线、外翻吻合、避免气管对端错位、形成瘢痕

导致狭窄。对于已经狭窄或有肺不张者，应根据狭窄的部位、类型酌情行气管

成形、切除重建。术中应尽可能不切除肺，尽管肺不张的时间愈长，气体交换

功能愈差，但保留的肺有胸腔填充作用。





2
．烧伤所致的气管狭窄往往由于累及声带及声门下，早期不应考虑过于

复杂的手术，否则会引起更广泛的瘢痕形成或畸形愈合。最佳的选择是放置
T
形管维持通气，耐心等待至半年或一年以上，到瘢痕化停止后再行气管成形或

重建手术。





3
．手术后气管狭窄的治疗颇为困难，尤其是经过多次手术的患者，是临

床上的一个难题。故对于病情复杂程度、手术难度必须要有足够的认识和充分

的准备。对于只经历过一次手术、狭窄局限的患者，可根据具体狭窄程度行气

管成形或重建术，多数可获得满意的效果。对于经过反复手术、反复狭窄的患

者，则需术者亲自在支气管镜下观察狭窄部位、长度、声带活动度，根据气管

第四章气管疾病
53
病变的范围及剩余正常气管的长度，结合
CT
、
MRI
影像学资料，仔细分析气

管狭窄部位与相邻纵隔器官的关系，设计出周密的手术方案。术中切忌张力性

吻合，或用非生物材料替代。因为目前尚无理想的人工代用品用于临床。因

此，在一时没有合适的处理方法时，可采用
T
形管、记忆金属支架置人或气

38
/
85
管外置维持通气。





4
．气管插管损伤引起的气管狭窄或梗阻，由于梗阻狭窄的机制不同，处

理也各不相同。对于形成气管内息肉样梗阻或环形狭窄者，可采用微波或激光

多次消融除去肉芽组织，扩大狭窄的管腔，以缓解呼吸困难。对于已形成节段

性气管软化者，可采用
T
形管、记忆金属支架置人或气管悬吊术。合并形成

气管食管瘘者需积极治疗原发病、争取尽早脱机拔除气管导管，同时停止经口

下咽食物、水和唾液，行胃造瘘维持营养，待全身情况改善后酌情行气管食管





七、其他非特异性病变引起的气管狭窄





其他非特异性病变引起的气管狭窄包括：①多发性软骨炎：是一种原因不

明、反复发作的软骨病变。体内软骨结构均可受影响，其中发生最早、最严重

者为气管、支气管，而且病程不确定，可达数年。初为气管下段、主支气管，

继而向细支气管和气管上段、喉部延伸．出现进行性气道梗阻，咳痍困难和肺

部感染。最常见者为声门下环状软骨缩窄。一般采用气管切开、放置硅胶
T
形管或支架来缓解症状，其他方法奏效不大。②气管黏膜软骨沉着：又称为骨

质沉着病。是由于黏膜下钙化结节形成，并不是来源于软骨。可累及声门下到

支气管树，多见于成年人，且不知不觉加重。疾病进展期，痰液不易排出。局

限性病变切除狭窄段气管，重建效果良好。③气管支气管扩大症：又称

Mounier- Kuhn
综合征，是一种罕见的先天性畸形，表现为气管和较大支气管

高度扩张。儿童时很少出现症状，到成人后才表现出活动后呼吸困难、痰不易

咳出等。
x
线检查觅气管异常扩大、变形、膜部松弛，可与变形的软骨靠拢产

生梗阻症状。病变局限者可行气管、支气管成形术。④刀鞘样气管：多见于

50～
60
岁患有慢性梗阻性肺气肿的患者，其胸下段气管左右径变小，前后径

变长，外形如同刀鞘，引起呼吸和排痰困难。其治疗方法不多，选用合适的支

架置入，可能奏效。⑤气管软骨淀粉样变：可累及气管、主支气管导致狭窄，

并可影响到整个支气管树。由于病变过于广泛，难以切除干净。故可试用长臂

支架置入，短期奏效。

(
王云杰
)
第五章食管疾病

第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘





【概述】





食管与气管从胚胎早期原肠发育而来，自胚胎第
3
周开始，前呼吸管或
气管从后消化器官或食管分化。在胚胎第
4
～
5
周，原肠两侧出现侧方生 长

的嵴，从隆突水平向头侧生长形成气管，逐渐向内折，在中线相遇并使气管

与食管分开。内折不完全或不联合就造成两管交通或先天性食管气管瘘。瘘

管常见的部位是在隆突水平之上，即在内折开始的水平。食管气管瘘产生的

原因不很清楚，有人认为于食管分化阶段，若孕妇患某种疾病或胚胎受到某

些有害因素的影响，可引起这种畸形的产生。患有食管气管瘘的病儿，约

50
％的病例合并有其他先天性畸形，包括脊柱、肛门、心脏、肾脏及肢体的

畸形，其原因尚不能确切解释。先天性食管闭锁及食管气管瘘的发生率约在

1
：
4000
～
1
：
2000
．





食管闭锁的病理解剖分类方法甚多，公认的分类法如下：
I
型：单纯食管

闭锁，而无食管气管瘘存在，上、下两盲端之间的距离一般较远，发生率占

4
％～
8
％，多见于男婴。Ⅱ型：食管闭锁的上段与气管后壁的中部下方交通形
成瘘管，下端食管则成为盲端。发生率约为
O
．
5
％～
1
％。Ⅲ型：食管闭锁的

39
/
85
上段终止成盲端，下段 食管于气管分叉或在其上方
O
．
5
～
1cm
处，经气管后壁

通人气管。上段食管盲端扩大，管壁肥厚具有丰富的血液供应；而下段食管往

往发育不全，管壁极薄口径较细，血供亦差，尤以接近气管处更为明显。瘘一

般见于 气管分叉处。这类畸形最多见，约占
85
％～
90
％。Ⅳ型：食管闭锁，
食管近、远端分别与气管相通，发生率约为
l
％。
V
型：单纯 食管气管瘘，不

合并食管闭锁，发生率约为
2
％～
5
％。 此型食管管腔和管壁均正常，食管与

气管间有侧一侧相通的瘘管，常被描述为
H
形。实际是瘘管一端位于气管的上

方，向下斜行，与食管相通，不呈水平状，为
N
形。



【临床表现】



1
．食管闭锁的临床表现是唾液过多，喂食后可立即发生呕吐、呛咳并有





54
第五章食管疾病
55
发绀。





2
．有远端瘘管的婴儿，气体可经瘘管进入胃及消化道，使腹部膨胀增大。





3
因唾液流人呼吸道及胃液反流经瘘管进入呼吸道，加之膈上升压迫肺

脏，出现明显呼吸困难。



【诊断要点】





1.
症状和体征若能在婴儿出生后喂食前即确诊，可避免新生儿肺炎发

生。羊水过多的母亲尤其是早产儿，要考虑食管闭锁的可能性。





2
可经鼻腔或口腔插入
F8
～
10
号 不透
x
线的导管，以判断导管能否进入

胃内。若食管闭锁，在插人
8
～
12cm
时，即可感到阻力，继续下插可使导管

在盲端打折，固定后投照
x
线片可以证实。



【治疗方案及原则】



诊断确定后应手术治疗，目的是防止乳汁和唾液进人呼吸道。近年来的趋

势是，不论哪种类型的病婴，在尽量做好术前准备的前提下，争取作一期吻

合术。

第二节食管穿孔及破裂

(
刘阳张逊
)
【概述】

食管穿孔或破裂较少见，常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时而危及

生命．故死亡率较高。颈段食管穿孔较胸段食管破人纵隔造成的威胁为小，后

者由于唾液和消化液外溢至食管周围纵隔间隙或胸膜腔内，可造成严重的纵隔

炎或穿破胸膜腔引起广泛严重的化脓性感染，若处理不及时，短期内可造成

死亡。



食管穿孔的原因有：



1
．自发性食管破裂是临床上最常见的食管穿孔原因，发病前多有饮酒

后呕吐史。





2
．医源性食管穿孔任何由予医务人员的检查或治疗导致的食管穿孔均

为医源性食管穿孔。主要发生于内镜检查、食管扩张术或食管置管术中。邻近

食管的手术误伤亦可发生，如颈段食管穿孔偶可在喉切除或甲状腺切除时发

生；全肺切除术中可损伤胸段食管，尤其是肺化脓性病例。





3
外伤性食管穿孔


较为少见。偶见于刀伤或枪弹伤直接造成食管

穿孔。

56
临床诊疗指南胸外科分册

40
/
85