丹参益心胶囊9特殊类型的乳腺癌

2021年2月13日发(作者：延长性时间的药)
第九篇

特殊类型的乳腺癌

隐匿性乳腺癌

隐 匿性乳腺癌是指一类以腋淋巴结转移癌为表现的，
临床体检和影像学检查均不能发现乳腺
内病灶 的特殊类型乳腺癌，其中影像学检查包括乳腺钼靶摄片、超声波检查等，在
UICC
的分期中，
T0N1
指的就是隐匿性乳腺癌，隐匿性乳腺癌在诊断时可以出现远处部位的转移。其 发生率
占乳腺癌的
0.3
－
1.5%
。

（一）临床表现



隐匿性乳腺癌的发病年龄与普通乳腺癌相似，
患者多为在无意中发现腋窝无痛性肿块，
但少
部分患者可出现局部的疼痛，
余 无其他不适，
临床体检可以触及腋窝内淋巴结肿大，
无明显的触
痛。肿块直径以
3cm
左右居多，大者可达
5cm
以上，呈单发或多发，或相互粘连固定、质地硬，
在累及腋部神经时可有疼痛，
压迫腋静脉可造成患肢水肿。
除了腋窝淋巴结肿大外，< br>钼靶摄片及
其他常规的辅助检查均不能发现乳房内病灶。少数患者就诊时已有远处转移。



有时乳腺尾部或位于腋窝部的副乳腺内的纤维腺瘤可能会被误认为腋窝淋巴结，< br>这可以通过
超声来予以鉴别。

（二）诊断

对于孤立性无痛 性肿大腋淋巴结，
无明显诱因及短期内不能消退者临床上应予以重视，
应仔
细询问病史 ，
进行体检，
临床体检应包括全身其他部位浅表淋巴结区有无同时的肿大淋巴结、
尤< br>其是双侧锁骨上有无肿大淋巴结，
颈部甲状腺有无结节，
乳腺有无肿块、
局限性 增厚感或乳头出
血等乳腺癌表现，询问有无其他不适，如：有无发烧、咯血、腹部不适、大便习惯改变等 ，可建
议进一步行病理学检查。

病理学检查可选择细针穿刺细胞学诊断、
肿 大淋巴结活检手术以及空心针活检等方法。
对上
述病理学检查诊断为腋窝转移性腺癌者，
同时无其他浅表淋巴结区淋巴结肿大，
体检无明显甲状
腺肿大、结节，无乳腺肿块乳头溢液等 ，无同侧腋窝引流区范围的皮肤肿块等可疑病变者，
病史
无明显特殊意义的相关肿瘤征象者，可 初步列入隐匿性乳腺癌的范畴。

进一步的辅助检查可包括：胸片和腹部的超声检查。目前认为 ，胃镜、肠镜、腹部的
CT
等
无必要性，而且往往这些检查对确立诊断无明显的帮助。

对双侧乳腺的钼靶摄片、
超声检查是常规检查项目，
对于发现乳腺内病灶具 有帮助。
而对于
钼靶和超声均不能发现乳腺病灶者，
而其他体检和胸片等亦无阳性结果 者可以拟诊为隐匿性乳腺
癌。

腋窝淋巴结转移灶的转移癌组织学结构对其来源有时具 有提示作用，
而免疫酶标，
如雌激素
受体、
孕激素受体阳性等对提示乳腺来源 等具有指导意义，
但对这些受体表达阴性者并不能排除
本病。

但是依照上述 的观点诊断一个隐匿性乳腺癌在临床实践中往往并不是终点，
经过有效的随访
后，
未治 疗的乳腺内出现可发现的乳腺癌病灶或治疗后的患者无其他部位原发灶出现才是本诊断
的终结。

本病的病理学研究提示有约
1/3
的患者在最终的全乳切除标本中不能发现乳腺的原发 癌灶。

MRI
的临床研究提示对钼靶超声不能发现的隐匿性乳腺癌的部分病例可提示 可疑病灶的部
位。



综合目前的一些
MRI
研 究资料，其对隐匿性乳腺癌的诊断敏感性在
86-100%
，
但其特异性各
个 报道差异较大，在
37-97%
之间。故
MRI
的临床应用对隐匿性癌的定位 具有良好的指导作用，
其一些
MRI
相关的增强剂和技术条件参数的进一步研究，相信会使这一检查走向成熟。
在条件许
可下
MRI
可列为隐匿性乳腺癌的 治疗前常规。

（三）治疗与预后

改良根治术或根治术是本病的传统和最常 被采用的治疗方法。
其最大的优点是可以通过术后
的仔细的病理学检查发现在乳腺内隐匿的乳腺 癌灶，从而明确诊断。

有研究报道如果不进行治疗，在
5
年内将有约
40%
的患者会出现同侧的原发性乳腺癌，这也
是隐匿性乳腺癌的建议行改良根治术或根治术 的又一依据。

对与隐匿性乳腺癌的腋淋巴结清扫术目前多数认为有必要施行，
一方面 其可疑提供淋巴结转
移的数目，
提示患者的病情程度和可能的预后，
另一方面提高腋窝 局部的控制率。
对于是否均应
行乳房的切除，
有作者的研究提示与普通的乳腺癌治疗原 则相似，
隐匿性乳腺癌同样可以引入保
乳概念。
如前所述有研究报道
MRI< br>在隐匿性乳腺癌的原发灶的寻找中具有一定的指导意义，
来自
纽约
Sloan- Kettering
癌症中心的研究认为对术前已由
MRI
确定的可疑病灶区进行局部 的广泛切
除，同时加腋窝淋巴结清扫的保留乳房手术具有可行性。

影响隐匿性乳腺癌 预后的因素并不是手术的范围，
影响隐匿性乳腺癌预后的主要因素为腋淋
巴结转移个数。

对于保留了乳腺的患者，
无论是
MRI
等指导下已切除了原发灶，
或仅行同侧腋淋巴结清扫的
患者，目前多数作者认为均应予同侧乳腺的放射治疗。

对乳腺的放疗的剂量应与普通的乳腺癌根治性放疗量相似，在
50-55Gy
左右。



同样，
对隐匿性乳腺癌的术后辅助化疗和内分泌治疗的原则多数采用与普 通乳腺癌相似的方
法。

（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编
.
乳腺肿瘤 学
.
上海：上海科学技术出版社
,2005:378-381.
）

双侧原发性乳腺癌

（一）分类和定义

双侧原发性乳腺癌是指两侧 乳房同时或先后发生独立的原发性乳腺癌，
可依据发病的时间顺
序人为地分为双侧同时发生的乳 腺癌和双侧异时发生的乳腺癌。
顾名思义，
同时发生的乳腺癌是
指两侧的乳腺在同时发 生了原发性乳腺癌病灶，
异时发生的双侧乳腺癌是在不同的时间点发生了
原发性乳腺癌灶。


但什么样的时间段内算同时，
什么样算异时在不同的文献报道中较 为混乱，
尚没有统一的约
定。一般认为以
12
个月为界点可能更具有肿瘤生物 学特性的合理性。

（二）临床特点

在一侧乳腺癌诊断为原发性乳腺癌的同 时或以后对侧乳腺也诊断为原发性乳腺癌者为双侧
乳腺癌。

对双侧同时发生的乳腺癌 ，
Farrow
提出了一些诊断的意见，他认为双侧同时原发性乳腺癌
应具备这样的特 点：
①双侧病灶大小相似；
②双侧均未经治疗；
③双侧腋窝临床检查均未发现肿
大淋巴结；④双侧均能手术，无皮下淋巴管侵犯等。
这可以作为较早期的、可手术的双侧乳腺癌
的临床诊断指导。但临床影像学检查应对每一个一侧已诊断为乳腺癌的患者进行对侧的乳腺检
查，包括 钼靶摄片和超声波检查，以期尽早发现可能的双侧乳腺癌。



随着临床新 技术的应用，包括计算机控制的数字式钼靶摄片机、彩色多普勒超声等的应用，
在早期乳腺癌的诊断率提 高的同时，
双侧同时发生的乳腺癌的诊断率将也得以提高，
使双侧同时
发生乳腺癌占总 双侧乳腺癌的比例得以提高，
但对总的双侧乳腺癌的诊断率和双侧乳腺癌占乳腺
癌的相对比例无 明显的影响。

（三）治疗

双侧原发性乳腺癌的治疗均应遵循普通乳腺癌治 疗的原则，
手术治疗的术式选择应同样根据
每一侧的分期来决定，
符合保乳条件的一侧 可施行保乳，
不符合保乳条件者可选择根治术或改良
根治术等，
如果两侧均符合保乳条 件者可予以双侧保乳手术治疗，
术后的辅助治疗原则同常规的
乳腺癌治疗原则。
由于单侧乳腺癌患者的对侧乳腺癌的发病危险倾向，
顾在治疗单侧乳腺癌时，
应注意检查对
侧乳腺有无同时乳腺癌灶存在。
单对侧乳腺的随机活检，
虽然可发现一些乳腺癌的隐性 病灶，
但
发现率低，具有盲目性，目前多数不主张。而体检结合钼靶、超声检查，对可疑的病变 处应予以
谨慎处理，
医生可与患者讨论下一步处理措施，
可在影像学的指导下进行手术 活检或空心针穿刺
活检以明确诊断，以期发现对侧的早期病灶，及时治疗提高治疗效果。



对侧乳腺的预防性切除术明确多数医生持反对的态度，
对部分对侧高危性 乳腺癌患者可建议
其原发性切除，可同时予以同期乳腺癌的再造，这些高危因素包括：年龄较轻、
具有家族性乳腺
癌史、
一级亲属中有双侧乳腺癌患者、
单侧乳腺癌的病理检查发现多 中心癌灶、
有小叶癌存在者。

（四）预后

不同的文献报道认为双 侧乳腺癌的预后差于或等于单侧乳腺癌，
判断双侧乳腺癌的预后要具
体问题具体分析，如果一侧 为浸润性癌，而另一侧为原位癌，那么预后和单侧乳腺癌可能相当；
如果双侧乳腺均为原位癌，
则其预后要比单侧的浸润性癌的预后可能要好；
如果双侧均为浸润性
癌，目前多数作者报道其预 后较单侧乳腺癌差，即使双侧乳腺癌均无腋窝淋巴结转移。



Carmi chael
等认为双侧同时发生的乳腺癌患者的预后差于双侧异时发生的乳腺癌；
Fisher
等研究认为对侧乳腺癌在
2
年以内出现者预后差于
2
年以后发现者；
Gustafsson
等认为
5
年内
出现双侧乳腺癌者的预后差于< br>5
年以后出现者。

（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编
.
乳腺肿 瘤学
.
上海：上海科学技术出版社
,2005:368-373.
）

妊娠哺乳期乳腺癌

妊娠哺乳期乳腺癌是指在妊娠及产后
1
年时间内 发生的乳腺癌。
近年的临床资料显示妊娠哺
乳期乳腺癌与非妊娠哺乳期乳腺癌在相同的临床分期 、
年龄等情况下预后并无明显差别。
目前对
于妊娠哺乳期乳腺癌的外科处理、引产及术 后的再妊娠等问题仍有争议。

（一）临床表现和诊断



妊娠哺乳期乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌相似，
主要表现为乳房内可扪及肿块。
由于妊娠< br>哺乳期激素水平的改变使乳房增大，
乳腺腺泡增生，
整个乳腺密度增加，
乳房变 得坚实、
多结节、
肥大，
从而妊娠哺乳期患者的乳房肿块不易早期发现。
因为 诊断被延误，
所以大多数妊娠哺乳期
乳腺癌患者的临床分期比非妊娠期患者晚，
且预后 差。
尽管乳房钼钯摄片对非妊娠哺乳期乳腺癌
的诊断是非常有效的。
但是妊娠哺乳期生 理的改变使乳腺钼靶检查的特异性及敏感性降低，
除非
有继发性皮肤改变、
乳头凹陷等 症状，
否则在有明显肿块的妊娠期患者中，
由于钼钯摄片的假阴
性率常使诊断延误，< br>同时Ｘ射线会影响正在发育中的胎儿，
一般不作为首选的检查方法。
细针穿
刺抽 吸细胞学检查
(FNAC)
在乳腺癌的诊断中是一种常用的方法，并可区别实质性肿块、囊肿等 。
但在妊娠哺乳期激素水平的改变使乳房增大，乳腺腺泡增生，从而
FANC
容易使那 些因激素刺激
使组织细胞产生的不典型增生和乳腺癌的异形分化产生混淆，
从而导致错误的诊断 。
假阳性的产
生使
FNAC
在妊娠哺乳期乳腺癌的诊断中被认为是非首选方法 。对妊娠期可触及明显乳房肿块的
患者作手术切除活检仍是首选的方法。目前尚没有文献表明乳房活检术 对母亲及胎儿
(
或婴儿
)
是危险的。

（二）治疗

1.
手术治疗

改良根治术是妊娠哺乳期乳腺癌患者的首选手术治疗方法。< br>因为随着现代产科、
外科和麻醉
科的不断发展，
乳房外科手术已被证明是安全的 。
但是保留乳房的手术，
由于术后化疗和放疗对
发育中胎儿的影响，
所以目前 大多数学者认为非首选治疗方法。
但由于妊娠哺乳期的特殊性不同
孕期处理原则有所不同。在妊 娠早、中期，在进行流产术后，及早行手术治疗。而在妊娠末期可
在剖宫产或分娩后再进行手术治疗。< br>但必须注意妊娠未终止前，
避免应用对胎儿有影响的抗癌治
疗。

2.
放射治疗

目前认为妊娠哺乳期乳腺癌患者的放疗对发育中胎儿是有害的 。理论上讲在标准放射治疗
50Gy
的治疗中，发育中的胎儿将受到相当部分的照射。

妊娠哺乳期乳腺癌患者的放疗应根据不同的妊娠期而定。
在前
6
个月胎儿对放 射线是相当敏
感的，
研究表明，
放射治疗的影响对发育中的胎儿是相当不利的，
即使微量的射线亦将导致胎儿
脑组织发育异常。

故在这个阶段放疗将被禁止。若这些患者强烈要求保乳，
则必须作流产手术，
并在保乳手术
后行放射治疗。患者在妊娠晚期发生的乳腺癌则处于另一种状态，
对于这些患者，
可先行外科手
术 治疗，待产后给予必要的放射治疗。

3.
化学药物治疗

与放疗一 样
,
化疗对胎儿同样存在潜在发生畸形的可能
,
但实际上妊娠期化疗对胎儿的 影响
还很不清楚。
目前尚无直接的证据表明化疗对胎儿有致畸性及生长缓慢的作用。
一 般认为在妊娠
早、中期应避免化疗。在妊娠晚期由于患者接近临产
,
适当延迟化疗至生 育也是允许的。但一般
认为
,
对于腋窝淋巴结阳性的患者来说
,
术后
6
周内行化疗是必要的。
对于腋窝淋巴结阴性的患者
来说如果肿瘤
> 1cm,
术后
12
周内行化疗是必要的
;
如果肿瘤
<1cm
术后可不行化疗。

4.
内分泌治疗

目前认为妊娠哺乳期 乳腺癌患者在妊娠期内分泌治疗是绝对禁止的。
因为内分泌治疗药物引
起的激素改变将影响发育 中的胎儿
,
而且药物的致畸形性也不可忽视。哺乳期则应视激素受体情
况而定。对ER
阳性的患者来说
,
内分泌治疗是有效的。

5.
对妊娠的处理



对于妊娠哺乳期乳腺癌患者术前是 否需要作流产手术
,
有二个主要问题需要解决
:
①流产是
否可以提高 乳腺癌患者的生存率
;
②流产对再次妊娠和胎儿的影响。目前更多研究表明，流产并
不 影响乳腺癌患者的生存率
,
但当胎儿长期暴露于放射线之下和细胞毒性药物时
,
则必须要流产
治疗。由于妊娠时患者内分泌和免疫内环境的变化可加速肿瘤的生长和弥散
;< br>继续妊娠给治疗增
加困难
,
手术切除不易彻底。
麻醉增加孕妇和胎儿的 危险性
,
放疗和化疗可增加胎儿时畸形等。
故
大多学者认为
,
除己临近妊娠未期
,
待其分娩以保全胎儿以外
,
应立即引产
,同时给予积极治疗。
所
有的医疗判断都应以患者为主
,
是否进行化疗、放 疗及流产都应以个体化设计。然而对于Ⅲ、Ⅳ
期患者终止妊娠应该选用。许多证据表明这样做对发育中的 胎儿是有益的
,
对于那些不能医治的
患者
,
妊娠应该终止。

（三）预后



在过去妊娠哺乳期乳腺癌患者的预后一直被认为很 差。
但是目前多数学者认为妊娠哺乳期乳
腺癌患者的预后取决于乳腺癌本身的分期及妊娠的早晚 。
延误诊断是妊娠哺乳期乳腺癌导致预后
一直很差的原因
,
而疾病本身的恶性 程度并非如想象中那么高。

（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编
.
乳腺肿瘤学< br>.
上海：上海科学技术出版社
,2005:359-364.
）

炎性乳腺癌



炎性乳腺癌是一种病程进展迅速、预后差、高度恶 性的乳腺肿瘤。近
20
年来，随着有效化
疗方案的出现，
炎性乳腺癌的临床疗 效有了明显的提高。
目前，
炎性乳腺癌的规范治疗方案应是
多方法的综合治疗，临床疗 效的进一步提高尚有待于新的和更有效的化疗方案的出现。

（一）临床表现和诊断

1.
临床特征

原发性炎性乳腺癌的首发症状常为乳房肿大、发红、变坚实， 可伴有疼痛。典型的病例，乳
房呈弥漫性肿大，局部皮肤发红且有明显的水肿，
扪诊感觉普遍坚 实，
肿瘤的边界多不清楚。
皮
肤有时可见明显的丹毒样边缘，或斑纹状色素沉着。局部 皮肤温度增高，
有时出现触痛。绝大部
分继发性炎性乳腺癌的炎症改变是继发于原有的局部晚期 乳腺癌，
因此常常可见局部肿瘤破溃引
起的皮肤溃疡。

炎性乳腺癌被诊断时 ，
约三分之一患者皮肤的炎症改变已累及整个乳房，
30%
－
65%
患者的乳
腺内可触及肿瘤，
50%
－
75%
患者的腋下可被触及肿大 的淋巴结，
10%
－
36%
的患者被发现已有远处
转移。炎性乳腺癌 患者出现症状到就诊的平均时间为
2.5
月，如果不用系统性治疗，
90%
以 上的
患者将于
1
年内死亡。

2.
辅助检查
除常规实验室检查外，患者还应接受胸部和上腹部
CT
检查及骨扫描。乳腺钼靶照像对炎性
乳腺癌和非炎性乳腺癌的鉴别意义不大，
阳性发现包括皮肤厚度增加、
患侧皮下淋巴管 径的增粗
和乳腺组织密度增加。
细针或空心针穿刺活检足可确立诊断，
但有作者更倾向 于用同时可获得肿
瘤、
皮肤和皮下淋巴管组织的切取活检为确诊手段，
活检组织除常规 病理检查外，
还应检测其激
素受体的状况，
DNA
含量和
S
期分数。炎性乳腺癌的组织学类型无特殊性，各种组织学类型的乳
腺癌均可见于炎性乳腺癌。
如 果发现临床特征和病理检查结果不符，
通过临床医生和资深的病理
医生一起共同复查切片，往往 能发现临床和病理之间的联系。

3.
鉴别诊断


需要和炎性乳腺癌鉴别的乳腺疾病包括：（
1
）急性化脓性乳腺炎：该病通常仅发生于哺乳
期妇女，有急性炎症的全身和局部表现，有中性粒细胞的增多，
穿刺物可见脓液和坏死组织，< br>涂
片见炎性细胞。（
2
）恶性淋巴瘤或白血病的乳腺浸润：临床鉴别较困难，需 细胞学或组织学检
查确诊。（
3
）梅毒和结核病侵犯乳腺引起的急性炎症改变：多有原 发病史，现少见。

（二）治疗

炎性乳腺癌作为一种全身性疾病，局部治疗 疗效很差。
70
年代初期，随着有效化疗药物的
出现，
诱导化疗和新辅助化疗 概念的引入，
化疗成为炎性乳腺癌的第一线治疗，
同时确立了炎性
乳腺癌综合治疗的观 点，
炎性乳腺癌的临床疗效有了显著提高。
综合治疗中采用的化疗方案、
剂
量 、疗程各作者报道不尽一致，但最常用的诱导化疗方案为
CAF
（
CTX
＋< br>ADM
＋
5-FU
）。

选择手术或放疗作为综合治疗中的局 部治疗方法，
二者在临床上均可获得相似的局部控制率
和生存率。但手术和放疗相比有如下优点 ：
1
、手术使我们能从病理组织学角度了解机体对诱导