农十二师乳腺癌单病种诊治指引

2021年2月13日发(作者：神经衰弱食疗)

中山大学肿瘤防治中心乳腺癌单病种诊治指引

前

言

我院早于
1995
年就制定《乳腺癌综合治疗规范》
。
1999< br>年，又根据《肿
瘤医院单病种管理实施规范》的要求，对原治疗规范进行修改并制定了《乳
腺癌单病种诊疗规范》
。规范的实施对对我院乳腺癌规范化的诊断、治疗起
了非常重要的作用 并大大提高了我院乳腺癌诊疗的整体水平。然而，近年来
随着乳腺癌基础研究的不断深入，对乳腺癌的生 物学行为有了更新的认识，
大量的临床研究的结果不断产生，也为乳腺癌的诊治提供了新的证据，对原< br>来的规范进行再一次修改实为必要。为此，我们总结既往的经验并参考国际
上最新的诊治进展及< br>2010
年
NCCN
指南、
2009
年

共识 和
AJCC
乳
腺癌分期（
2010,
第
7
版）等资 料，进行修订并称为《中山大学肿瘤防治中
心乳腺癌单病种诊治指引》
。


目

录


一、检查项目

1.
常规必检项目

2.
参考检查项目

二、临床 和病理分期－
2010
年
AJCC
分期（第
7
版）

1.
临床
TNM
分类

2.
病理
TNM
分类


分期

三、治疗原则

（一）外科治疗

1.
非浸润性乳腺癌的治疗

1.1
小叶原位癌（
Lobular carcinoma in situ ,LCIS;Stage0; Tis,N0M0
）

1.2
导管内癌
(Ductal carcinoma in situ,DCIS;Stage0;Tis,N0M0)
2
、浸润性乳腺癌的治疗


1
2.1
可手术的浸润性乳腺癌（包括Ⅰ期，Ⅱ期，和非
N2< br>的Ⅲ
A
期）

2.2.
局部晚期乳腺癌（
N2
的Ⅲ
A
期和Ⅲ
B
期）

3
．保乳的要求

（二）放疗

1.
保乳术后

2
、乳腺癌根治术、改良根治术后

3
、术后局部复发或远处转移的放射治疗

（三）化疗

1.
新辅助化疗

2.
辅助化疗

3.
挽救化疗

（四）内分泌治疗

（五）
、病人的监测随访

附：
ECOG
功能状态


一、检查项目

1 .
常规必检项目

1.1
全面的病史及体格检查

1.2
乳腺照片和乳腺彩超

1.3
肿块经皮空芯针穿刺活检

1.4
穿刺活检不能定性或虽为阴 性但临床有怀疑者作乳腺区段切除活检
(
或

术中快速冰冻切片检查
)
1.5
三大常规：血常规（包括血型）
、尿常规、大便常规

1.6
血清学检查：生化常规、肝炎十项、
cb4
、
Anti- HIV
、
USR
、
CA153
、
CEA
1.7
胸正侧位照片、心电图、腹部
B
超

1.8
大体组织标本作
ER
、
PR
、
CerbB2(
如果
IHC
＋＋，
则用
FISH
检测
)
、
VEGF< br>、
p53
、
Ki67
等检查
（凡是做术前新辅助治疗者，至少要求作
ER
、
PR
、
CerbB-2
等项检查）< br>
2.
参考检查项目


2
2.1
乳腺
MR
检查：适用于“隐匿型乳腺癌”或考虑保乳手术者。

2.2
骨扫描：适用于晚期或可疑有骨转移者

二、临床和病理分期－
AJCC
乳腺癌分期（
2010,
第
7
版）

1.
临床和病理
TNM
分类

T
－原发肿瘤（临床和病理分类一致）

TX
－原发肿瘤无法评估（如已切除）

T0
－无原发肿瘤的证据

Tis
－原位癌。包括导管内癌，小叶原 位癌，无乳腺实质肿瘤的乳头
Paget
病（伴有乳腺实质肿瘤的
Paget
病根据肿瘤大小和性质分类，同时要注明乳
腺
Paget
病）

T1
－肿瘤最大径≤
20mm
Tmi
：最大径≤
1mm
T1a
：最大径＞
1mm
，但≤
5mm
T1b
：最大径＞
5mm
，但≤
10m
T1c
：最大径＞
10mm
，但≤
20mm
T2
－肿瘤最大径＞
20mm
，但≤
50mm
T3
－肿瘤最大径＞
50mm
T4
－任何大小的肿瘤，直接扩散至胸壁和皮肤（皮肤溃疡和皮肤结节）

注
：单纯真皮层受侵不能定义为
T4
T4a
：扩散至胸壁。不包括仅有胸肌侵犯和粘连

T4b
：皮肤溃 疡，同则乳腺皮肤有卫星结节或乳腺皮肤水肿（包括桔皮样改
变）
，但并符合炎性乳癌的标准< br>
T4c
：
T4a
和
T4b
并存

T4d
：炎性乳腺癌

N
－区域淋巴结

临床分类

NX
：
区域淋巴结不能评估（如先前已切除）

N0
：
无区域淋巴结转移

N1
：
同侧腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平可活动的淋巴结转移


3
N2
：
同侧腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结转移且相互融合或与其它组织固定，或临
床发现内乳淋巴结转移但腋窝淋巴结无转移。

N2a
：同侧腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结转移且相互融合或与其它组织固定

N2b
：临床发现内乳淋巴结转移但临床上腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结无转移

N3：
同侧锁骨下（腋窝第Ⅲ水平）淋巴结转移伴或不伴腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平淋
巴结转移，或临床 证据显示内乳淋巴结转移且伴腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结转
移，或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内 乳淋巴结转移

N3a
：同侧锁骨下（腋窝第Ⅲ水平）淋巴结转移

N3b
：同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移

N3c
：同侧锁骨上淋巴结转移

注
：临床证据：指临床体格检查和影像学检 查发现的证据（不包括淋巴结闪
烁成像）
，具有高度可疑恶性的特征或细针穿刺细胞学检查被认 为转移。

病理分类

pNX
：
区域淋巴结不能评估（如先前已切除）

pN0
：
组织学证实无区域淋巴结转移

注：
ITC
定义为最大径≤
0.2mm
的细胞簇或单个细胞，或单张组织切片肿瘤
细胞数≤200
个。
ITC
通常由免疫组化或常规组织学发现。存在
ITC
的淋巴
结不计为用来分期的阳性淋巴结，只记为用作评价的淋巴结总数。

pN0(i-)
：
区域淋巴结经免疫组化和组织学检查均未发现转移

pN0(i
+
)
：
区域淋巴结中经免疫组化或组织学检查发现直径小于0.2mm
的转移

pN0(mol-)
：
区域淋巴结经分子生物学（
RT- PCR
）和组织学检查均未发现转
移

pN0(mol+)
：
区域淋巴结经分子生物学（
RT- PCR
）检查阳性，但组织学和免
疫组化检查未发现转移

pN1
：
微转移；或
1
～
3
个腋窝淋巴结转移；或仅前哨淋巴结活检发现同侧 内
乳淋巴结转移，但无临床证据

pN1mi
：
微转移（最大径＞< br>2mm
，或大于
200
个恶性肿瘤细胞，但≤
2mm
）

pN1a
：
1
～
3
同侧腋窝个淋巴结转移，且至少一个转移灶＞
2mm
pN1b
：
由前哨淋巴结活检发现同侧内乳淋巴结转移，但无临床证据。


4
pN1c
：
pN1a
合并
pN1b
pN2
：
4~9
个同侧腋窝淋巴结转移，或临床发现同侧内乳淋巴结转移但无腋
窝淋巴结转移。

pN2a
：
4
～
9
个腋窝淋巴结转移，且至少一个转移灶＞
2mm
pN2b
：临床证据显示同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移。

pN3
：
10
个或以上的同侧腋窝淋巴结转移；
或同侧锁骨下淋巴 结
（腋窝第Ⅲ
水平）转移；或临床发现同侧内乳淋巴结转移且第Ⅰ、Ⅱ水平有
1
或多个腋
窝淋巴结转移；或有
3
个以上腋窝淋巴结转移，且前哨淋巴结活检发现同侧
内乳淋巴结转移，但临床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移。

pN3a
：
10
个或以上腋窝淋巴结转移，
且至少一个转移灶＞< br>2mm
；
或锁骨下淋
巴结（腋窝第Ⅲ水平）转移

pN3b< br>：
临床发现同侧内乳淋巴结转移且第Ⅰ、Ⅱ水平有
1
或多个腋窝淋巴结
转移；或有
3
个以上腋窝淋巴结转移，且前哨淋巴结活检发现同侧内乳淋巴
结转移，但 临床阴性；

pN3c
：锁骨上淋巴结转移。

注：
N分类是建立在腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检的基础上，仅以前哨
淋巴结活检为基础的分类记为（
sn
）

治疗后的
N
分类
ypN
治疗 后的
ypN
是对治疗前
cN
的评价。如果治疗后作了前哨淋巴结活检也应记为
sn
，
如果未标记，
则
N
是通过腋窝淋巴结清扫来 分期的。
如果未行前哨
淋巴结活检，
也未行腋窝淋巴结清扫，
则记为
ypNX
。
其分类方法同病理分类
法。

M
－远处转移
（
pM
与临床
M
分期一致）

M0
：
临床或影像检查未发现远处转移

cM0(i+)
：
临床或影像检查未发现远处转移
,
但在循环血、骨髓或非区域淋巴
结中通过分 子生物学或显微镜下发现肿瘤细胞，
这些病灶不大于
0.2mm
且病
人无远处 转移的症状

M1
：
临床或影像检查发现有远处转移，且
/
或组织学证明肿瘤大于
0.2mm


5
治疗后的
M
分类
ypM
新辅助治疗后的
M
分类 法应同治疗前的临床分类法。
如果新辅助治疗前未发
现远处转移属
M0
，而治疗开始后却发现转移应考虑为疾病进展，
此时为
YM1
。
新辅助治疗 前已发现远处转移者，则病人应始终为
M1
。


分期

Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 * N0 M0
Stage IB T0 N1mi M0
T1 * N1mi M0
Stage IIA T0 N1 ** M0
T1 * N1 ** M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 * N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1
注：
* T1
包含
T1mi
。

** T0
和
T1
有淋巴结微转移的肿瘤分期为
IB
而不是
IIA
。

M0
包括
M0(i+)
。

任何
M0
都为临床诊断，不存在
pM0
的标记。


6

三、治疗原则

（一）外科治疗

1.
非浸润性乳腺癌的治疗

1.1
小叶原位癌（
Lobular carcinoma in situ ,LCIS;Stage0; Tis,N0M0
）

（
1
）全乳腺切除、不常规清扫腋淋巴结；可同期作乳腺重建

（< br>2
）年老或不同意手术者可选择临床观察，不予手术，建议予五年的三苯
氧胺治疗，每< br>6
－
12
月随诊复查。

1.2
导管内癌
(Ductal carcinoma in situ,DCIS;Stage0;Tis,N0M0)
（
1
）
、病灶孤立者作保乳手术
.
（
2
）
、涉及
2
个或以上且不能一个切口完成保乳手术者，应行单纯乳腺切除
并可 行乳腺重建术。一般来说，无需作腋窝淋巴结清扫。但有部分
DCIS
的
病人手术过程 中会发现存在浸润性癌的成分，因此如果病人同意，可行前哨
淋巴结活检术以判断腋窝淋巴结的状态或腋 窝清扫。

（
3
）
、术后不作化疗或放疗（保乳者需放疗）
，激素受体阳性者内分泌治疗。

2
、浸润性乳腺癌的治疗

2.1
可手术的浸润性乳腺癌（包括Ⅰ期，Ⅱ期，和非
N2
的Ⅲ
A
期）
（
1
）
、肿瘤≤
3cm
、腋窝淋巴结无肿大，行保乳 手术。即区段切除术及进行
腋窝淋巴结分期（肿瘤＞
3cm
者，应根据乳房大小考虑保 乳）
。
（注：腋窝淋
巴结分期指腋窝清扫或前哨淋巴结活检）

（
2
）
、患者不要求保乳或条件不符合保乳者作改良根治术
.
2.2.
局部晚期乳腺癌（
N2
的Ⅲ
A
期和Ⅲ
B< br>期）

应行术前的辅助性化疗，化疗前除一般的检查外，应作
ER
、< br>PR
和
HER-2
检
测、骨扫描。有条件可作胸、腹部
CT< br>等检查。术前化疗、肿瘤缩小后作改
良根治术或传统根治术。

注：①凡作腋窝 淋巴结清扫者，必须解剖出最少
15
枚淋巴结送病理检查，
才能在术后作出准确的病理 分期。②术前、后的化疗和放疗等相关问题见相
关条项。

3
．保乳手术的要求

3.1
适应症：保乳手术目前尚无统一的绝对适应征，但原则上要求：乳腺肿

7