嘴周围长痘的原因3例心内科详细教学查房病例分析

2021年2月13日发(作者：做包皮)
3
例心内科详细教学查房病例分析






【

教学查房
1
】

【一般资料】

患者
XXX,
男性，
70
岁，离休干部。

【主诉】

主因阵发性心悸
26
年，加重
2
天于< br>02-11-28
第
15
次入院。

【现病史】
< br>患者于
1976
年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。
1980
年体检中发现心电图异常，
1988
年
5
月在外院诊为冠心病，
房
颤。以后曾先后
14
次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心
肌病，房性早搏， 室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性
室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心
安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律 失常药物治疗。曾
先后因快速心律失常行体外同步直流电复律
11
次，功率
1 50-300
瓦
/
秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，
无明显心绞 痛发作。室速发作时伴有血压下降。近
5
年发作
常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院 前抗心律失常药物为
氨酰心安
12.5mg,1/
日，口服。

既往 病史回顾：
1962
年曾行阑尾切除术。典型心电图：
1991
年
2
月
6
日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。
1992
年
2
月
27
日心房扑动
2:1
传导使用
150
瓦< br>/
秒同步直流电复
律前后心电图。
1995
年
1
月< br>19
日室性心动过速心电图，
1997
年
5
月
28< br>日正常心电图。
1999
年
11
月
12
日心电图：房 性
心动过速并隐匿性传导。
1990
年
8
月
20
日 部队医院心房调
搏：采用分级递增单脉冲刺激（
666-300ms
）未见心动过速，
房室结不应期
370ms,
未出现
S2R2
突然延长现象。

1990
年
11
月
9
日外院心脏电生理检查：①心房扑动， 频率
250
次
/
分。②
250ms
房率已达。房室结不应期
A-H
、
H-V
间
期正常，可除外预激旁路引起的
PSVT .
③心室刺激未见旁路
逆传，
因患者不同意做心内膜心肌活检，
故未做。胸部
X
线：
1990
年
3
月
31
日外 院
X
线胸片示心胸比例
0.55.1992
年
2
月外院X
线胸片侧位片显示食道左房压迹。
心脏超声：
1990
年
4< br>月外院超声心动图：
左房
50-52,
室间隔
11-12,
左 室
48-50,
左室后壁
10-11.1998
年
3
月外院 彩超室发现室壁膨出瘤。

1998
年
4
月
11
日 我院彩超检查结果：
Ao35,LA44,RVOT23,LV30
×
46,IVS1 2,LPW,12,PA28,RV17,
主
动脉瓣口流速
0.98m/s,
肺动脉瓣口流速
0.88m/s,
二尖瓣瓣口
流速，
1.24m/s,
三尖瓣瓣口流速
0.40m/s.
①左房内径扩大，余
心腔不大；
②室间隔 及左室后壁轻厚。
各瓣膜无器质性改变。
③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽
1.8cm,
深度
1.7cm,
壁薄
0.2-0.3cm
的连续、 膨出瘤，底部与右心室相通。
④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处
0.3cm.
⑤主 动脉内径
不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。
Doppler
示：二尖 瓣频谱
A
峰
>E
峰。

【体格检查】
：

体温，
36.3
℃，脉搏细弱，
72
次
/
分，呼吸
17
次
/
分，血压，
14/10kPa.
眼睑无水肿，口唇 无紫绀，伸舌居中，咽无充血，
扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺
叩诊 清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，
72
次
/
分，心律大致规则 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹
平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：入院常规检验除
HGB
轻高和
HbsAb
（
+
）外均在
正常范围。
T3
、
T4
、< br>TS
正常。心电图：心房扑动。心室晚
电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直， 心尖圆隆，
双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院
后给予乙胺碘呋酮
0.2,3/
日，口服。
2
天后改为
0.2,1/
日，
1 1
月
5
日又改为
0.2,2/
日。氨酰心安
12.5-25 mg,1/
日。入院后无
心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。

此次 查房的重点请求解决下列问题：
1
、患者此次入院后心
电图鉴别诊断：是心房扑动还是 房性心动过速伴隐匿性传
导；
2
、病因是冠心病还是心肌病；
3
、下 一步的治疗方案。

【病例讨论】

二、王守忠教授：患者
XXX,
老年男性，
88
年后经常出现心
动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律， 但持续时间不
长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气
短、乏力，偶有下肢水 肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰
等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是
快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起。但
1995
年
1
月
20
日心电图呈现宽大畸形
QRS
丛，心率达
150
次
/< br>分。

首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速。室上速
呈宽大畸形< br>QRS
丛见于①完全性右
/
左束支阻滞；②预激综
合征合并折返，旁路 下传，房室结逆传；③合并是内差异性
传导，
主要是由于左右束支不应期长短不同，
且
QRS
丛多呈
现右束支传导阻滞型。该患者复律后心电图没有束支阻滞及
预激 波形，
且经房室结下传、
旁路逆传的快速心律失常罕见，
可不做考虑。所以我们基本上 可以排除室上速。

室速的诊断要点：①房室分离房率快，心室率通常受房室结
控制， 房室结传导慢。如能找到与
QRS
丛不相关
P
波，则
有利于室速诊断 。
②有心室夺获和室性融合波，
可诊断室速。
③
R-R
不匀齐，室速 可能性大。根据
V1
导联可找到类似
P
波；有室性融合波；心动过速波形与窦 性心律心电图中出现
的室早波形一致；胸前导联
QRS
丛主波方向一致。
QR S
丛
宽度为
0.16
″
>0.14
″。可以诊断这幅心电图 为室性心动过
速。当然患者病史上曾出现过室上速、房扑、房颤。属多形
复杂心律失常。

现在我们看此次入院后的心电图：根据
P
波频率
186
次
/
分
<250
次
/
分，两个心房波之间有等电位线。无疑是房性心 动
过速。
R-R
间距不等是由于隐匿性传导所致，即有的心房波
下传未及引起 心室激动，却使束支产生不应期，影响下一个
心房波的传导。造成
P-R
间期延长，甚 至使其下传不了。如
果出现
R-R
绝对等距，要考虑房室分离的可能性。这幅心电图应该没有什么疑问。

第二个问题：病因。患者无心绞痛症状，历次心电图无明确
节段性心肌缺血，超声虽有主动脉及瓣膜退行性变化，未见
节段性运动障碍。
诊断冠心病缺乏 依据。
需作冠状动脉造影。
既往无高血压、风湿病、甲亢、心肌炎等病史。几种主要的
心脏病均依据不足。根据以复杂心律失常为主要临床表现，
心界增大，心电图示
V1QRS波时限
>110ms,
可见明显

Ε

（
epsi lon
）波。既往多次出现左束支传导阻滞型室性心动过
速。心室晚电位：阳性。超声心动图示 右室呈现室壁瘤样改
变，二尖瓣环血流频谱
E/A<1.
可以临床诊断：致心律失常性
右室心肌病。因患者拒绝做心内膜心肌活检，因而暂不能从
病理学上诊断。这种病有家族遗传倾 向（追讯家族史患者的
母亲死于心脏病，儿子已开始有心电图改变）
。

该病 病程较长，发展慢，病理基础是右心室弥漫或局限性扩
张，
心肌变薄，
病变多发于右室 心尖，
漏斗部及后基底部
（即
Marcus
所称的发育不良三角）心肌细胞被 脂肪细胞逐渐替
代，伴散在残留心肌细胞与纤维组织，心内膜纤维化，局部
单核细胞浸润，但无 急性炎症反应。由于室壁变薄且失去心
肌细胞的正常张力及收缩力，可膨出而酷似室壁瘤。该病患
者主要死于恶性室性心律失常和心衰。因患者常常对内科药
物反应较好，
索他洛尔、
维拉帕米、
β
受体阻滞剂，
胺碘酮、
普鲁卡因酰胺、利多卡因等药物及电复律 等方法均能纠正其
心律失常的发作。预后相对较好。除药物治疗外，还可以考
虑导管消融、埋藏 式自动复律除颤器和外科手术治疗。

第三个问题：经过
11
年的积极治疗。 患者多次避免由室性
心律失常引起的死亡，
且将房颤、
房扑转为房速，
功不可 没。
要想把房速恢复成窦律，只是一种良好的愿望，即使电复律
后亦维持不住。因此患者主要的 治疗目标是控制心室率，预
防心衰，
随时处理恶性心律失常。
目前抗心律失常有些保守 。
乙胺碘呋酮可以采用
0.2,3/
日，口服。如不出现毒副作用，
譬如室率 过缓，
Q-T
间期明显延长、
QRS
丛增宽、室内传导
阻滞及束支传 导阻滞。要达到临床治疗目的，可连续用几个
月。但注意合并应用洋地黄或存在低钾时要慎重。洋地黄对
这种患者不禁忌，如出现心衰时可以应用，但注意与其他抗
心律失常药物伍用时要慎重，防止因 药物的相互作用而加重
毒副作用。

【备注】
：

患者经治 疗后于
02-12-26
出院，
出院时查体：
血压，
14/10kP a,
眼睑无水肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩清音，未
闻干湿罗音。心界略向左侧扩大 ，心率，
90
次
/
分，心律大
致规则，心音较前有力，未闻病理性心 杂音。肝脾不大，双
下肢无水肿。心电图复查：房性心动过速，隐匿性传导，心
房率
1 80
次
/
分，心室率
90
次
/
分，
V1< br>导联可见明显

Ε

波。

【最后诊断】
：

1
、致心律失常性右室心肌病；

2
、心律失常：房性心动过速并隐匿性传导，偶发室性早搏；

3
、右室前壁室壁瘤。

【

教学查房
2
】

【一般资料】

XXX,
女，

60
岁，休干。

【主诉】

胸痛、乏力
1
个月，头晕、气短
3
天于
2002-7-28
入院，已
住院
26
天。

【现病史】

患者于
7
月初曾有腹泻，稀水便，每日
10< br>余次，发热，体
温最高达
38.4
℃，肌注安痛定
2ml
后体 温降至正常。在地方
卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物
6
天
后痊愈。
1
周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时
间不等，口服硝酸甘油片 不缓解，同时疼痛向右背部放散，
入院前
3
天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间 憋醒、
逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥
和抽搐，为进一步诊治来我院 。门诊以

急性心梗

收入院。

【查体】
：

T 36.5
℃，
P:126
次
/
分，
R:20< br>次
/
分，
BP:88/55mmHg.
神志清，
抬入病室， 痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，
心界略向左下增大，
心率
126
次
/
分，
心尖区第一心音明显减
弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及 病理性杂音，肝
右肋弓下可及边缘，
质软，
无压痛，
双下肢微肿。
c TNT
（
+
）
。

【辅助检查】

ECG I
、
Avl, V1-V5
导联

ST
段弓背向上抬高0.2-0.35mV
,T
波直立。
Holter
检查频发室早，偶发房 早，有
7
次阵发性室
性心动过速出现，最长持续
30
秒。

【诊疗经过】

入院后给予

1
、休息、心电血压监护；< br>2
、抗心律失常治疗：
可达龙
450mg
加
5%
葡萄 糖
500ml
中静滴；
3
、
抗心衰、
降低
心脏负荷 ：硝普钠
50mg
、多巴胺
40mg
加入
5%
葡萄糖液中< br>静滴，多巴胺
60mg
加入
5%
葡萄糖
250ml
中 静滴；
4
、营养
心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。
1-6
二 磷酸果糖
100ml,
静滴，
1/
日；心血通
35ml,
静 滴，
1/
日；丙种球蛋白
50
ml,
静滴，
1/
日；维生素
C5.0
、地塞米松
10mg
静滴。潘南金
50ml
加入
5%
葡萄糖
250ml
中静滴。患者病情逐渐稳定，
8